凉山州彝族人群肾活检病理与流行病学分析

谢 锐, 张路路, 李 雄, 廖志敏, 王利平, 赵成志

(四川省凉山彝族自治州第二人民医院 肾内风湿免疫科, 四川 西昌, 615000)

经皮肾穿刺活检术(简称肾活检)为肾脏疾病诊断、治疗及判断预后的金标准,在确定可治疗/可逆的病变、活动性/慢性肾脏病变方面具有不可替代的作用[1-2], 40%～67%的老年肾脏疾病患者可依据肾活检结果,相应调整治疗方案[3]。由于地域、环境、生活方式、气候、种族及性别等差异,各地区的肾活检病理类型分布也不同[4]。凉山州位于四川省西南部,为多民族聚集地,地域较广,其中彝族是主要的少数民族,关于该地区肾活检病理分型目前仍为空白。故本研究对凉山州彝族肾活检人群的病理类型及流行病学特点进行分析,探讨该地区肾脏疾病谱的构成及流行病学规律,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年3月—2022年9月凉山州行肾穿刺活检术彝族患者的病理资料。所有入组病例的临床、病理资料均完整,共纳入437例患者。排除标准: ① 取材质量欠佳、移植肾活检者; ② 肾活检取材时,肾组织光镜下肾小球数量少于10个,影响诊断者; ③ 临床及病理检查结果不能明确诊断者: ④ 重复肾活检患者。

1.2 方法

1.2.1 肾组织穿刺活检方法: 入组的全部彝族患者均采用彩超引导下自动负压活检枪或bard活检枪,一般情况下选择右肾下极为穿刺点,经皮穿刺抽吸式肾活检以获取肾组织。取出的肾组织常规予以光镜、免疫荧光检查,光镜分别作苏木精-伊红(HE)染色、过碘酸雪夫染色(PAS)、六胺银(PASM)-马松染色(Masson)套染、Masson三色染色(Masson-Trichrome), 免疫荧光常规检查项目包括IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q等,必要时予以血清κ、λ轻链检测,部分标本予以电镜检查。对怀疑有特殊部分或临床怀疑特殊疾病引起肾脏损害者予以特殊染色(如疑有淀粉样变性需行刚果红染色),加行CD20、CD79α、CD3、CD43、CD5、CyclinD1、ki-67、pAX-5等免疫组化检查,如有乙型病毒性肝炎者需行相应的免疫组化检查。所有肾穿刺标本均送至广州华银医学检验中心检验。

1.2.2 病理活检的分型: 参照《肾活检病理规范化诊断的专家共识》[5]进行病理分型。原发性肾小球疾病包括肾小球微小病变、IgA肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化症、膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾炎、新月体性肾炎、增生硬化及硬化性肾小球肾炎。继发性肾小球疾病包括狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、肾淀粉样变性病、多发性骨髓瘤相关肾损害、系统性血管炎、妊娠相关性肾损害、乙肝病毒相关性肾炎、血栓性微血管病、肥胖相关肾病、流行性出血热肾损害和淋巴瘤肾损害等。

1.2.3 分析方法: 分析近4年内肾活检人群肾脏病理类型分布,依据患者年龄分为≤20岁、21～30岁、31～40岁、41～50岁、51～60岁、≥61岁,分析几种主要的肾小球疾病病理类型的性别、年龄分布差异(高发年龄定义为发病年龄集中的年龄阶段)及近4年来的变化趋势。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对数据予以处理,计数资料以[n(%)]表示,行χ2检验或趋势χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肾活检患者的病理分型特点

共纳入437例彝族肾活检肾脏病患者,其中男177例,女为260例,男女比为1∶1.47,年龄11～78岁,最常见的病理类型为膜性肾病(18.76%); 在病理分型上,分为原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病,分别占70.48%、29.52%, 在原发性肾小球疾病中主要病理类型为膜性肾病(18.76%)、IgA肾病(17.39%)、肾小球微小病变(17.39%)、系膜增生性肾炎(11.45%), 继发性肾小球疾病中主要病理类型为紫癜性肾炎(22.88%)。共有19例(4.35%)病例伴有肾间质损伤,主要为肾小球微小病变伴肾间质损伤7例(1.60%)、局灶性节段性肾小球硬化症伴肾间质损伤4例(0.92%)。见表1、图1。

图1 437例肾活检患者的病理分型构成比

表1 彝族肾活检患者的病理分型

2.2 彝族肾活检不同病理类型患者的性别分布

彝族肾活检不同病理类型患者的性别分布比较,差异有统计学意义(P<0.05)。男性患者的原发性肾小球疾病占比低于女性,男性患者的继发性肾小球疾病占比高于女性,差异有统计学意义(P<0.05); 男性患者中IgA肾病发生率低于女性患者,差异有统计学意义(P<0.05),局灶性节段性肾小球硬化症在男性患者中发生率高于女性患者,差异有统计学意义(P<0.05)。男性、女性患者的其他病理类型发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 彝族肾活检不同病理类型患者的性别分布[n(%)]

2.3 彝族肾活检不同病理类型患者的年龄分布

彝族肾活检不同病理类型患者的年龄分布比较,差异有统计学意义(P<0.05), 其中膜性肾病高发年龄为31～60岁, IgA肾病高发年龄为31～50岁,肾小球微小病变高发年龄为21～50岁,紫癜性肾炎高发年龄≤20岁,见表3。

表3 彝族肾活检不同病理类型患者的年龄分布[n(%)]

2.4 彝族肾活检主要病理类型患者的时间变化趋势

2019—2022年,该地区原发性肾小球疾病检出率呈下降趋势,而继发性肾小球疾病检出率升高,差异有统计学意义(P<0.05)。膜性肾病检出率由2019年的6.10%上升至2022年的27.27%, IgA肾病由2019年的29.27%下降至2022年的9.09%, 差异有统计学意义(P<0.05)。近4年的肾小球微小病变、紫癜性肾炎检出率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、图2。

表4 彝族肾活检患者主要病理类型的时间变化趋势[n(%)]

3 讨 论

肾活检为肾脏疾病诊断的金标准,其为明确肾小球疾病病因、病变程度、病理分型、指导治疗、判断预后及发病机制必不可少的方案[6-7]。但有相似表现的肾脏疾病可能为不同病理类型,而不同病理类型常需要采取不同治疗方案,其预后有一定差异性,因而明确肾脏病理类型对诊断和治疗肾脏疾病有重要意义[8-9]。

本研究纳入的肾活检患者均来自凉山州彝族,多数为长期居住在本地区的人员,临床病理资料较完整,男女比为1∶1.47, 年龄11～78岁,具有一定代表性。在中国,终末期肾病的最主要原因为原发性肾小球肾炎。既往研究[10]结果显示, 10 684例肾活检病例中,原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、肾小管间质病变分别占79.87%、16.29%、2.14%, 本研究纳入的437例肾活检人群中,原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病分别占70.48%、29.52%, 本研究原发性肾小球疾病的占比与上述报道有一定差异性,可能与纳入的研究样本量人群及地区差异等因素有关。本研究中,无单纯肾间质损害病例,多数为原发/继发性肾小球病变伴有肾间质损伤,如肾小球微小病变伴肾间质损伤7例,局灶性节段性肾小球硬化症伴肾间质损伤4例,表明本地区肾活检人群者肾脏病变程度恶化较为严重。在原发性肾小球疾病的病理分型上,既往研究[11]发现, IgA肾病发病率高于膜性肾病,是主要的肾小球疾病,在中国IgA肾病占45.00%, 是造成终末期肾脏病的重要原因。本研究则发现原发性肾小球疾病的主要病理类型为膜性肾病(18.76%)、IgA肾病(17.39%)、肾小球微小病变(17.39%)、系膜增生性肾炎(11.44%), 膜性肾病已超越IgA肾病跃居首位,这与既往研究不符,原因可能是随工业化发展,空气污染越发严重,膜性肾病发病风险也随之增加[12]。本研究中,继发性肾小球疾病的主要病理类型为紫癜性肾炎(22.88%), 与薛痕等[13]报道的712例肾活检患者中继发性肾小球疾病占24.3%, 以狼疮性肾炎最常见,其次为紫癜性肾炎的结果不同,表明紫癜性肾炎已成为本地区最常见的继发性肾小球病变病理类型。

研究[14]报道, 462例肾活检病例中,原发性肾病好发于男性,继发性肾病好发于女性,而本研究中男性原发性肾小球疾病比例低于女性,男性继发性肾小球疾病比例高于女性,与上述结果不同,考虑可能与地域差异、环境因素、基因、患者就诊意愿等因素有关[15]。本研究男性患者中, IgA肾病发生率低于女性患者,局灶性节段性肾小球硬化症在男性者中发生率高于女性患者,与上述报道[14]结果相似,表明女性患者的IgA肾病发病率更高,其原因是女性发病率增加或女性就诊率增加,或与女性尿路感染发病率高于男性有关,后期需予以关注[16]。

在发病年龄上,桂林市和济宁市2所医院肾活检患者中检出的膜性肾病高发年龄40～50岁, IgA肾病高发年龄14～30岁[17]。相关研究[18]分析鲁北地区单中心2 407例肾活检结果时发现,未成年、青年、中老年患者最常见的原发性及继发性肾小球疾病病理类型分别是微小病变型肾病、过敏性紫癜性肾炎和IgA肾病、狼疮性肾炎及膜性肾病和糖尿病肾病。本次膜性肾病高发年龄为31～60岁, IgA肾病高发年龄为31～50岁,肾小球微小病变高发年龄为21～50岁,紫癜性肾炎高发年龄≤20岁,说明凉山州彝族地区的膜性肾病、IgA肾病依然是中老年患者最常见的肾小球疾病,这可能与该地区人口老龄化加速及老龄患者的基础代谢能力差、合并基础疾病多等因素相关[19]。此外,随年龄增长,膜性肾病、IgA肾病等肾小球疾病构成比呈先增加后下降趋势,且继发因素复杂多样,需正确予以病理组织学评估,并明确病因,对于病因不明的肾脏病患者,应及早予以肾脏病理活检,有助于明确诊断、及早治疗,以及改善患者的预后[20]。

国内一项单中心的9 310例肾活检病理诊断疾病谱研究[21]发现,与2011—2015年相比, 2016—2020年IgA肾病及膜性肾病占比增加,局灶节段性肾小球硬化症呈下降趋势; 与2011—2015年相比, 2016—2020年的高血压肾病比例增高。在关于江西省单中心4 314例肾活检病例的研究[22]中,与2009—2013年相比, 2014—2018年肾小球微小病变发病率下降,膜性肾病发病率上升。白培进等[23]报道,老年肾脏病患者中, 2013—2017年急性肾损伤发生率较2008—2012年升高,原发性肾小球疾病仍为主要病理类型,但所占比例有所下降。陈敏月等[24]发现,南通地区1 426例肾活检人群中,膜性肾病比例在2003—2020年有上升趋势。本研究结果与上述研究中并不完全一致,在本研究中,2019—2022年本地区IgA肾病检出率呈下降趋势,而膜性肾病检出率升高,可能与地域因素、研究样本人群差异有关。陈博文等[25]报道, 617例肾活检病例中, 2013—2014年的原发性肾小球肾炎中膜性肾病占比由33.64%升至50.00%(2017—2018年),在本研究中, 2019—2022年本地区原发性肾小球疾病检出率呈下降趋势,而继发性肾小球疾病检出率升高,膜性肾病检出率由2019年的6.10%上升至2022年的27.27%, IgA肾病检出率由2019年的29.27%下降至2022年的9.09%, 这与上述报道不同。分析原因为凉山州彝族肾脏疾病患者肾脏病理构成的演变可能与实际发病率的改变有关,而检出的肾脏疾病发生率可能与诊断水平有关,本地区的肾活检技术水平有待提高。研究[26-28]发现, M型磷脂酶A2受体(PLA2R)为原发性膜性肾病的主要靶抗原,约70%的原发性膜性肾病患者血清抗PLA2R抗体呈现阳性, PLA2R为诊断及检测原发性膜性肾病的关键生物标志,可于诊断前数月至数年检测到,对肾活检明确诊断有指导性意义。

综上所述,凉山州彝族肾活检人群中,原发性肾小球疾病是其主要病理类型,其中膜性肾病占比居首位,且膜性肾病的发病率呈逐年升高趋势。此外,女性患者的IgA肾病检出率较高,需予以关注。