公立医院消毒供应中心灭菌包成本核算及应用

顾 琴 柳国华 绵阳市中心医院

随着国家“健康中国”发展战略逐步实施，医疗体制改革进入深水区，公立医院面临政策环境和经济环境的急遽变化，医院内部管理模式急需转变。成本管理作为精细化管理的重要工具，在公立医院并未发挥其应有的作用，部分医院对医疗辅助类科室甚至未开展成本核算工作。消毒供应中心是医院最重要的医疗辅助类科室，是不可收费耗材和器械最主要的耗用部门，但是普遍现象是公立医院对消毒供应中心成本管理并不重视，很大程度上忽视了该部分成本的控制。[1]对消毒供应中心进行科学的成本核算和基于成本视角的短期运营决策研究，能够促进公立医院精细化管理。

一、研究背景

习近平总书记在十九大报告中提出“健康中国”发展战略，中国医疗体制改革进入深水区。2020年至2021年，国家深化医疗体制改革动作频繁，先后印发了《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》(国卫财务函〔2020〕262号)、《关于加强公立医院运营管理的指导意见》(国卫财务发〔2020〕27号)、《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》(国卫财务发〔2020〕30号)、《关于印发公立医院成本核算规范的通知》(国卫财务发〔2021〕4号)等系列政策文件，强调了公立医院应当重点围绕全面预算管理、成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，坚持补短板强弱项，健全成本核算体系、运营管理制度措施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。

对于医院自身来说，面临着公立医院绩效考核、补偿渠道改革、医保支付方式改革、医疗费用控制、医疗市场细分等外部宏观环境变化，使得运营成本急遽增加，经济运营矛盾突出。公立医院内部管理模式急需从重资源获取、“补丁式”管理、粗放式管理、规模扩张型管理和业务支撑型管理向重资源配置、“体系化”管理、精细化管理、质量效益型管理和决策引导型管理转变。

无论是国家政策导向还是公立医院面临的内外部压力，均对公立医院管理能力、管理水平、管理质量和管理效益提出了新的挑战。成本管理作为精细化管理的重要工具，在公立医院并未发挥应有的作用，大部分医院仅对成本进行院、科两级核算，核算结果运用仅限于科室绩效考核。公立医院作为特殊的民生部门，其服务具有高价值性、非标准性、难以量化等特点，现如今，医院成本管理才刚刚起步，急需医院财务管理人积极探索和实践。

公立医院成本核算重点一贯落在临床科室和医技科室，医辅科室成本管理处于空白地带，甚至部分医院并不对医辅科室成本进行核算和管理。作为医院最重要的辅助科室，消毒供应中心是医院不可收费耗材和器械最主要耗用部门，对医疗质量和院感控制影响重大。但是普遍现象是公立医院对消毒供应中心成本管理并不重视，较多医院对于消毒供应室的成本信息都不甚了解，没有设立专项的成本单元，很大程度上忽视了该部分成本。[1]

因此，完善公立医院消毒供应中心成本核算方式，探讨基于成本管理视角的短期运营决策，可以充分发挥成本管理功能，促进医院运营提质增效，提升精细化管理水平，切实达到向管理要效益的目的。

二、资料和方法

(一)资料来源

本文以某三级甲等综合医院消毒供应中心提供的灭菌包为研究对象，数据来源为该医院财务系统和消毒供应系统中2019—2020年相关数据，财务系统提供完整的成本、资产、人员等数据；消毒供应系统提供工作量、灭菌包类型、灭菌包内容物等数据。

(二)研究方法

1.文献归纳法

通过阅读政策文件和期刊论文，归纳公立医院成本核算和消毒供应服务相关政策文件，把握最新政策动态；梳理消毒供应中心灭菌包成本核算方法以及核算结果应用相关文献，学习行业内最新研究成果。

2.实地调研法

通过实地调研和访谈，梳理出医院消毒供应中心作业流程、资源动因和作业动因；结合各信息系统数据，明确各流程重要资源配置、成本构成等基础情况。

3.作业成本法

作业成本法(activity-based costing，ABC)是一种通过所有作业活动进行追踪动态反映、计量作业和成本对象成本、评价作业业绩和资源利用情况的成本管理方法，其基本原理是“产品消耗作业，作业消耗资源”。[2]作业成本法能够较准确地分摊间接成本。医院采用该方法，将能够直接归集至灭菌包和作业流程的成本归集到核算对象，对于间接成本在充分考虑资源动因和作业动因后分摊计入核算对象。

三、灭菌包成本核算

采用作业成本法和分项结转分步法，将消毒供应中心全成本归集至各灭菌包，具体核算方法如图1所示。第一步，通过对消毒供应中心资源配置和成本数据调研，确定科室全成本项目分类；通过业务流程调研，确定作业流程库。第二步，将消毒供应中心领用的耗材、低值易耗品、人力、设备等资源划分为包内物资和共用物资。其中包内物品直接计入受益灭菌包成本；共用物品能够直接计入流程的作为流程直接成本，不能直接计入流程的以资源动因为基础分摊计入流程。第三步，归集业务流程成本，以作业动因为基础分摊计入灭菌包。第四步，核算各类灭菌包单位成本。

图1 灭菌包成本核算方法

(一)确定科室成本项目

通过实地调研和访谈，为方便明确各流程消耗科室资源的动因并实现成本项目分项结转的目标，将消毒供应中心成本项目划分为：人力成本、房屋建筑物折旧费、设备折旧费、卫生材料成本、电费、水费、其他费用(含分摊的管理费)。样本医院2019年至2020年年均成本833.74万元，其中人力成本占比55.73%，卫生材料成本占比24.13%，房屋建筑物折旧费占比1.33%，设备折旧费占比8.58%，其他费用占比10.23%。因此，消毒供应中心人力资源配置优化是成本控制的关键。

(二)确定作业流程

通过实地调研和访谈，将医院消毒供应中心作业流程划分为：回收作业、洗消作业、检查包装作业、灭菌作业、发放作业。由于工人在给某科室发放灭菌包后会顺带将已使用的物资收回消毒供应中心，因此，回收作业和发放作业的完成人员和时间基本一致，故合并为回收发放作业。由于被检查包装物的类别不同和作业消耗资源量存在较大差异，将检查包装作业分为器械检查包装作业和敷料检查包装作业。由于各类灭菌包所需灭菌方式不同且各类灭菌方式消耗资源量存在较大差异，将灭菌作业分为高温灭菌作业、低温灭菌作业和环氧乙烷灭菌作业。因此，样本医院的灭菌作业流程库包含：回收发放作业、洗涤消毒作业、器械检查包装作业、敷料检查包装作业、高温灭菌作业、低温灭菌作业和环氧乙烷灭菌作业，共计7个作业流程。

医院消毒供应中心主要产品为：器械灭菌包(纸塑包和无纺布包)和敷料灭菌包，两种灭菌包涉及的作业流程略有不同。器械灭菌包作业流程：消毒供应中心回收科室使用过的器械后，在洗涤消毒流程将器械表面上可见的污渍洗掉并初步消毒，洗涤消毒后的器械经人工仔细检查是否达到洗涤消毒标准后打包成灭菌包，根据包内器械种类不同分别经不同的灭菌作业。例如，鼻内镜器械需经高温灭菌作业，脊柱超声骨刀需经低温等离子灭菌，完成灭菌并达到相应标准的灭菌包才可由工人送回科室，供科室在医疗服务过程中使用。敷料灭菌包作业流程：由于该医院洗浆房与消毒供应中心分设。因此，各类敷料、布料的清洗消毒工作由洗浆房完成，消毒供应中心接收需要灭菌的敷料、布料，检查是否达到洗涤标准后打包成灭菌包，经高温灭菌并达到相应标准后才可由工人送回科室，供科室在医疗服务过程中使用。

(三)作业流程成本核算

对于人力成本，根据人员岗位归集作业流程直接成本；不定岗位且在各作业流程工作时间难以统计的，按各作业流程的标准工作时间进行分摊；管理类人员成本按各业务流程人员数量进行分摊。根据各业务流程占用房屋建筑物面积将折旧费直接归集；公用建筑物折旧费按各作业流程人员数量进行分摊。根据各业务流程占用设备情况将折旧费直接归集；公用设备按各业务流程人员数量进行分摊。对于卫生材料成本，需要区分是否为直接用于灭菌包的包内卫生材料，非包内卫生材料中属于各流程独自使用的则直接计入流程，公用卫生材料按人员数量进行分摊。消毒供应中心大功率电器主要是洗涤消毒作业流程的全自动清洗消毒器和灭菌作业流程的灭菌器，根据设备工作时间、设备功率计算电费归集入流程，公用电费按各流程占用建筑物面积进行分摊。洗涤消毒作业为水费主要耗用流程，根据耗水量将水费直接计入流程，剩余水费按人员数量进行分摊。其他费用(管理费)按照各作业流程人员数量进行分摊。

2019年至2020年，样本医院消毒供应中心年均总成本833.74万元，直接作业成本688.75万元，占比82.61%，间接作业成本率17.39%，较好地保证了各作业流程成本核算的精确性。

样本医院消毒供应中心年均包内卫生材料成本60.55万元，属于灭菌包的直接成本，剩余773.19万元需要按上述方法进行归集和分摊。收发流程作业成本24.07万元，占比3.11%，洗涤消毒流程作业成本254.28万元，占比32.89%，器械检查包装流程作业成本308.37万元，占比39.88%，辅料检查包装流程作业成本23.16万元，占比3.00%，高温灭菌流程作业成本108.11万元，占比13.98%，低温灭菌流程作业成本30.45万元，占比3.94%，环氧乙烷灭菌流程作业成本24.75万元，占比3.20%。

可以看出，样本医院消毒供应中心的七个业务流程中，器械检查包装流程消耗资源最多，业务流程成本占比达39.88%；其次是洗消流程，业务流程成本占比32.89%。

(四)作业流程单位成本核算

经实地调研和专家访谈，将各作业流程成本以作业动因为基础分摊至灭菌包，核算出灭菌包在各作业流程的单位成本。

1.收发流程单位成本

作业动因：灭菌包体积；流程单位成本=年收发作业流程成本/全年灭菌包体积当量之和。

2.洗消流程单位成本

作业动因：器械数量；流程单位成本=年洗消作业流程成本/全年洗消灭菌器械数量之和。

3.器械检查包装流程单位成本

作业动因：器械数量；流程单位成本=年器械检查包装作业流程成本/全年洗消灭菌器械数量之和。

4.敷料检查包装流程单位成本

作业动因：敷料包体积；流程单位成本=年敷料检查包装作业流程成本/全年敷料灭菌包体积当量之和。

5.高温灭菌流程单位成本

作业动因：灭菌包体积；流程单位成本=年高温灭菌作业流程成本/全年高温灭菌包体积当量之和。

6.低温灭菌流程单位成本

作业动因：灭菌包体积；流程单位成本=年低温灭菌作业流程成本/全年低温灭菌包体积当量之和。

7.环氧乙烷灭菌流程单位成本

作业动因：灭菌包体积；流程单位成本=年环氧乙烷灭菌作业流程成本/全年环氧乙烷灭菌包体积当量之和。

根据上述成本数据和成本核算方式核算，各业务流程单位成本如表1所示。

表1 各业务流程单位成本

器械灭菌包单位成本=直接计入包内材料费+收发成本+洗消成本+器械检查包装成本+高温灭菌成本(低温灭菌成本/环氧乙烷成本)。以白内障手术包为例，该灭菌包为纸塑大包，包内器械11件，直接使用指示卡等耗材共计3.26元，收发成本0.33元，消洗成本8.36元，检查包装成本10.23元，灭菌成本1.58元，包总成本23.76元。

敷料灭菌包单位成本=直接计入包内材料费+洗浆费(洗浆房内部服务价格)+收发成本+敷料检查包装成本+高温灭菌成本。以开台包为例，该灭菌包为敷料大包，直接耗用材料费1.18元，敷料洗涤费(洗浆房内部服务价格)6.5元，收发成本1.63元，检查包装成本2.32元，灭菌成本7.88元，包总成本19.51元。

四、结果应用

(一)优化消毒供应中心人力资源配置

根据成本核算结果，可以明确各业务流程成本占科室成本的比例，也可以明确各业务流程和各灭菌包的成本项目构成。通过数据分析，该医院消毒供应中心人力成本占科室总成本55.73%，主要消耗在洗消流程和器械检查包装流程，在器械检查包装流程的14个职工中，3人在编，10人为护理人员，1人为工人，人均人力成本达16.31万元/年。经与消毒供应中心和人力资源科商议，由于器械检查包装岗位无专业技术要求，即将可以从事临床工作的护士调回临床岗位，该岗位补充人员以工人(人均人力成本约7万元/年)为主，一方面旨在降低消毒供应中心运营成本；另一方面降低机会成本，让医院专业技术人员发挥专业特长，为医院创造更多效益。

(二)基于全成本的外部服务定价策略

基于全成本的灭菌包成本可以作为医院消毒供应中心为其他医院、诊所、器械供应商等提供消毒灭菌服务的市场定价依据，在充分考虑同级医院平均结余率、税收影响的情况下，选择成本加利润模式进行外部服务定价。