基于膜解剖的胃后间隙入路在全腹腔镜近端胃切除双通道吻合术中的应用*

刘惠滨 邱仙土 郑长悦 黄少雄 林智鑫 徐金桥 林 伟

(莆田学院附属医院胃肠外一科,莆田 351100)

第5版日本胃癌治疗指南提出,对于cT1N0的胃上部癌,推荐采用近端胃切除的功能保留手术[1]。传统的食管-残胃吻合常会发生反流和吻合口狭窄。1988年Aikou等[2]率先应用双通道消化道重建,由全胃切除术后Roux-en-Y吻合改良而来,抗反流效果确切。Uyama等[3]率先将其应用于腹腔镜近端胃切除术后消化道吻合,但腹腔镜下消化道重建的手术难度更大,特别是双通道吻合。我们基于“膜解剖”理论提出位于腹腔干左侧、胰腺上后缘的Gerota筋膜与胃背系膜之间的融合筋膜间隙,手术进入“基于膜解剖的胃后间隙入路”可较快完成胃后部分的分离并完成手术,术者感到愉悦,我们称之为“欢乐间隙”,目前暂未正式命名。我们的前期研究[4]已经证实其在腹腔镜根治性全胃切除中安全、可行。2019年9月～2021年9月,我们对15例T1～2N0M0食管胃结合部肿瘤采用“基于膜解剖的胃后间隙入路”(“欢乐间隙”)联合自牵引后离断技术(self-pulling and latter transection,SPLT)[5]行3D全腹腔镜近端胃切除、双通道吻合术,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例,男12例,女3例。年龄53～79岁,(65.4±5.8)岁。BMI 19.03～31.74,23.7±3.0。3例因上腹部闷痛不适行胃镜检查发现,其余均为体检胃镜发现。术前电子胃镜、腹部CT及上消化道造影检查,诊断食管胃结合部肿瘤,按Siewert分型标准[6],Ⅱ型(肿瘤中心位于齿状线上1 cm到齿状线下2 cm范围内)14例,Ⅲ型(肿瘤中心位于齿状线下2～5 cm)1例;胃镜显示病变呈糜烂型8例,溃疡型5例,隆起型1例,凹陷型1例,病变直径0.8～3.5 cm,(2.07±0.69)cm,活检病理为浅表腺癌9例,高级别上皮内瘤变6例。胸腹部CT检查排除肿瘤远处转移,根据腹部CT及胃十二指肠超声造影,以美国癌症联合会(AJCC)第8版TNM分期[7]为标准,术前临床分期T1期12例,T2期3例,均为N0M0。术前均行胃肿瘤标志物CA125、CA19-9、癌胚抗原(CEA)和甲胎蛋白(AFP)检测,1例CA125升高(183 U/ml,正常值0～35 U/ml),余均在正常范围。11例无合并症,合并高血压2例,高血压、糖尿病1例,心房颤动1例,均经专科会诊药物控制良好。ASA分级Ⅰ级5例,Ⅱ级10例。

纳入标准:①术前经胃镜、影像学及病理诊断,明确肿瘤位于食管胃结合部,腺癌或高级别上皮内瘤变,临床分期T1～2N0M0(AJCC第8版TNM分期[7],T1指肿瘤侵袭固有层、黏膜肌层或黏膜下层,T2指肿瘤侵袭固有肌层);②肿瘤最大径<4 cm,且肿瘤下极与胃角距离>5 cm。

排除标准:①合并心、肺、脑等重要器官功能障碍,有严重系统性疾病或营养不良、恶病质;②有胃肠手术史;③有放、化疗史;④年龄>75岁;⑤远端胃或十二指肠有畸形或溃疡、瘢痕;⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦存在其他恶性肿瘤。

1.2 手术方法

手术由同一组医生完成。常规术前准备。气管插管全身麻醉,平卧分腿位,术者在患者左侧,一助手在患者右侧,扶镜手站于患者的两腿之间。手术采用3D腹腔镜系统(德国STORZ公司),全腹腔镜下吻合采用电动腔镜直线型切割吻合器和钉仓GST60(美国强生公司)。采用5孔法行全腹腔镜手术。根据第5版日本胃癌治疗指南[1],近端胃切除术需要清扫的淋巴结包括1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9和11p。①助手用抓钳向上提胃,术者向下牵拉大网膜,用超声刀经胃网膜血管弓外离断大网膜,进入胃网膜囊(图1A),保留大网膜、胃右动脉和幽门下区域的淋巴结,以保持残胃远端的血液供应,尽可能保留迷走神经以保留幽门功能。②沿胃十二指肠动脉前间隙向胰腺上缘拓展,剥离胰前筋膜,由后向前剥离肝十二指肠韧带系膜前叶,保持胰前筋膜与肝十二指肠韧带系膜前叶的延续性和完整性,向右达胆总管,向左显露门静脉左侧壁,向上与肝脏的附着延续处,在此区域完成8a、12a组淋巴结清扫(图1B)。③采用“欢乐间隙”法分离腹腔干左侧区:助手向腹侧提起胃胰皱襞,术者以胃左动脉与脾动脉交汇处为入口切开,精准进入胃背系膜与后腹膜之间的融合筋膜间隙(即“欢乐间隙”)[8](图1C),以Gerota筋膜为平面导向,充分拓展该间隙,向下达脾血管后缘,向上达食管裂孔、胃膈韧带后缘,向右达右膈肌脚,并与腹腔干右侧区相通,显露并裸化胃左动脉,于其根部离断,完成7、9组淋巴结清扫;向左拓展“欢乐间隙”至脾后缘,完成“欢乐间隙”拓展;以脾血管为指引、“欢乐间隙”为照应向脾门方向清扫,显露胃网膜左血管并于根部离断,裸化3～4支胃短血管并在根部离断,完成4sa、4sb、11p组淋巴结清扫;于胃膈韧带止点处离断,在贲门左侧清扫第2组淋巴结。④自右向左沿肝下缘离断小网膜,清扫贲门右侧及食管下段淋巴脂肪组织,完成第1、3组淋巴结清扫。⑤在小弯侧距幽门环10 cm处和大弯侧距幽门环15 cm处做横断切除标记,用直线切割闭合器切断,距屈氏韧带约20 cm处切断空肠,将远侧断端提起与食管采用SPLT技术[5]行侧侧吻合(图1D),保证上切缘阴性,直线切割闭合器闭合共同开口并顺势切除近端胃,将标本装入腹腔镜标本袋内。在距离食管-空肠吻合口约15 cm处空肠与残胃后壁用直线切割闭合器行侧侧吻合(图1E),用直线切割闭合器闭合共同开口,在距离残胃-空肠吻合口约20 cm处行近端空肠与远端空肠侧侧吻合(图1F),用3-0可吸收缝线(SXMD1B405,美国强生公司)缝合共同开口。⑥扩大脐部镜头孔取出标本,重新气腹,冲洗腹腔,吸净积液,缝闭系膜裂孔,在食管空肠吻合口左侧放置一根引流管经左侧腹引出固定(吻合后全貌见图1G),缝闭各切口(图1H)。

术后根据加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念[9],同时结合患者的实际情况,肛门排气,无腹胀,胃管引流量<50 ml/d后拔除胃管开始进流质饮食;进食后排气排便正常,腹腔引流液清亮,引流量<20 ml/d后拔除腹腔引流管。进流质饮食及半流质饮食总量可达2000 ml/d以上,切口愈合良好,可拆线出院。根据肿瘤病理分期决定是否术后放化疗。术后3个月、6个月、1年门诊复诊,行血生化、肿瘤标志物及体格检查,询问有无反酸、烧心症状。每6个月或怀疑疾病进展时行胸腹盆腔CT检查。术后12个月行胃镜检查以排除反流性食管炎及吻合口复发。随访时间截至2022年9月。

2 结果

手术均顺利完成,无术中并发症发生。手术时间140～385 min,(237.5±55.3)min;术中出血量50～150 ml,(84.7±28.3)ml。术后排气时间1～3 d,(2.1±0.4)d;术后进流质饮食时间1～5 d,(2.9±1.1)d;术后引流时间5～8 d,(6.4±0.9)d;总住院时间12～19 d,(15.1±2.1)d。术后病理显示腺癌11例(包括2例术前胃镜病理为高级别上皮内瘤变),高级别上皮内瘤变4例(与术前胃镜病理相同)。清扫淋巴结15～42枚,(21.1±6.4)枚,均未见癌转移。手术病理切缘均为阴性。术后病理分期[6]0期4例,ⅠA期8例,ⅠB期3例。术后肺部感染2例,均经保守治疗治愈,无腹腔内或消化道内出血、吻合口漏、术后肠梗阻、腹腔感染。

15例均定期返院复查,无反酸、烧心症状。术后1年均行上消化道碘水造影,可见约1/3造影剂进入残胃,2/3造影剂进入空肠(图2);胸腹部CT检查未见肿瘤复发;胃镜检查未见反流性食管炎、吻合口狭窄及新生物(图3)。

术前、术后3个月、术后6个月、术后1年营养指标和BMI见表1,差异无显著性(P>0.05)。

表1 术后营养指标和BMI变化

3 讨论

随着早期近端胃癌诊断与治疗率的逐渐提高,近端胃切除及保功能手术得到重视[10～12]。传统的近端胃切除、食管残胃吻合常发生较为严重的胃食管反流[13],影响生活质量。为此出现多种抗反流手术方式,如Side-overlap食管-残胃吻合、Kamikawa食管-残胃吻合、反穿刺器法、间置空肠、OrVil吻合器、双通道吻合等[14～19],其中双通道吻合具有适应证广、操作流程相对简便、抗反流效果较好等优点,国内应用较多[20～23]。日本的多中心回顾性二期临床研究(JCOG1401)结果[24]显示:腹腔镜近端胃切除中91.8%(45/49)采用双通道吻合。

本研究的全腹腔镜近端胃切除、双通道吻合术有3个特色技术:①对于腹腔干周围及其左侧区的淋巴结清扫采用“欢乐间隙”法。“欢乐间隙”是我们提出的在胃左动脉、胰腺上后缘,位于左侧Gerota筋膜与胃背系膜之间的融合筋膜间隙,是一个潜在、无血、可拓展、可重复的解剖间隙(图1C)。传统全腹腔镜下近端胃切除采用以血管为导向,在手术过程中会对胃左动脉先进行离断,而后进行胃后部分的分离。本中心以膜解剖为指导,先保留胃左动脉作为支撑和引导,助手可通过抓持胃左动脉将胃提起,从而可以使术者经胰腺上缘和胃左动脉左侧进入“Gerota筋膜与胃背系膜之间的融合筋膜间隙”,我们团队称之为“欢乐间隙”,我们通过实践体会到采用该方式可以更好地完成胃后间隙的分离,同时也保证了“膜”的完整性。我们之前的研究[4,25]证实其在腹腔镜辅助根治性全胃切除术中对于7组、9组及11组淋巴结清扫具有优势,本研究将其应用于全腹腔镜近端胃切除术中的胃后部分的分离,结果证实其同样安全可行。②对于食管-空肠吻合采用SPLT技术。既往腹腔镜辅助近端胃癌手术,完成腹腔镜下游离和淋巴结清扫后需做较小的辅助切口行食管-空肠吻合,因辅助切口较小,手术视野显露不足,吻合的难度较大,且增加吻合的不确切性[26],为此,Hong等[5]设计SPLT吻合技术用于全腹腔镜全胃切除术,通过对腹段食管的牵拉,在腹腔镜直视下进行吻合,保证吻合的确切性,并且对于肿瘤位置较高者可以选择适当提高吻合位置,保证手术切缘阴性。本组15例均采用SPLT技术行食管-空肠吻合,切缘均为阴性,且无吻合口漏,证实SPLT技术在全腹腔镜近端胃癌根治术中同样可行。③采用3D腹腔镜手术。Zheng等[27]的三期随机对照临床试验结果显示,相较于2D腹腔镜,3D腹腔镜虽然未能缩短手术时间,但可以减少术中出血量,并且单因素和多因素分析显示3D腹腔镜手术是出血过多(≥200 ml)的保护因素。本组虽然样本量较小,但是对比既往的2D腹腔镜手术,术者的直观感受是手术过程中的空间感更好,对于血管、淋巴结的位置判断更为精确。在全腹腔镜近端胃切除手术中,3D腹腔镜相对于2D腹腔镜的优势需要随机对照研究来进一步证实。

本研究15例术前、术后3个月、术后6个月、术后1年的总胆固醇、总蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值、维生素B12、铁蛋白及BMI变化较小,差异无显著性,证实该手术方式可有效保持患者的营养状态。

本研究的不足之处:首先,本研究为单中心的小样本回顾性研究,缺乏对照组,且同时运用SPLT技术和3D腹腔镜,手术观察指标为三者综合运用的结果,不能客观显示“欢乐间隙”法的优势,在后续的研究中我们将设计单一变量的随机对照研究来验证“欢乐间隙”法在近端胃切除双通道吻合中的优势。其次,本研究的随访时间较短,未能获取长期肿瘤学预后及营养指标变化。后续我们将增加样本量,延长随访时间,并进行多中心研究来证实本方法的优势。