刘惠滨 邱仙土 郑长悦 黄少雄 林智鑫 徐金桥 林 伟
(莆田学院附属医院胃肠外一科,莆田 351100)
第5版日本胃癌治疗指南提出,对于cT1N0的胃上部癌,推荐采用近端胃切除的功能保留手术[1]。传统的食管-残胃吻合常会发生反流和吻合口狭窄。1988年Aikou等[2]率先应用双通道消化道重建,由全胃切除术后Roux-en-Y吻合改良而来,抗反流效果确切。Uyama等[3]率先将其应用于腹腔镜近端胃切除术后消化道吻合,但腹腔镜下消化道重建的手术难度更大,特别是双通道吻合。我们基于“膜解剖”理论提出位于腹腔干左侧、胰腺上后缘的Gerota筋膜与胃背系膜之间的融合筋膜间隙,手术进入“基于膜解剖的胃后间隙入路”可较快完成胃后部分的分离并完成手术,术者感到愉悦,我们称之为“欢乐间隙”,目前暂未正式命名。我们的前期研究[4]已经证实其在腹腔镜根治性全胃切除中安全、可行。2019年9月~2021年9月,我们对15例T1~2N0M0食管胃结合部肿瘤采用“基于膜解剖的胃后间隙入路”(“欢乐间隙”)联合自牵引后离断技术(self-pulling and latter transection,SPLT)[5]行3D全腹腔镜近端胃切除、双通道吻合术,报道如下。
本组15例,男12例,女3例。年龄53~79岁,(65.4±5.8)岁。BMI 19.03~31.74,23.7±3.0。3例因上腹部闷痛不适行胃镜检查发现,其余均为体检胃镜发现。术前电子胃镜、腹部CT及上消化道造影检查,诊断食管胃结合部肿瘤,按Siewert分型标准[6],Ⅱ型(肿瘤中心位于齿状线上1 cm到齿状线下2 cm范围内)14例,Ⅲ型(肿瘤中心位于齿状线下2~5 cm)1例;胃镜显示病变呈糜烂型8例,溃疡型5例,隆起型1例,凹陷型1例,病变直径0.8~3.5 cm,(2.07±0.69)cm,活检病理为浅表腺癌9例,高级别上皮内瘤变6例。胸腹部CT检查排除肿瘤远处转移,根据腹部CT及胃十二指肠超声造影,以美国癌症联合会(AJCC)第8版TNM分期[7]为标准,术前临床分期T1期12例,T2期3例,均为N0M0。术前均行胃肿瘤标志物CA125、CA19-9、癌胚抗原(CEA)和甲胎蛋白(AFP)检测,1例CA125升高(183 U/ml,正常值0~35 U/ml),余均在正常范围。11例无合并症,合并高血压2例,高血压、糖尿病1例,心房颤动1例,均经专科会诊药物控制良好。ASA分级Ⅰ级5例,Ⅱ级10例。
纳入标准:①术前经胃镜、影像学及病理诊断,明确肿瘤位于食管胃结合部,腺癌或高级别上皮内瘤变,临床分期T1~2N0M0(AJCC第8版TNM分期[7],T1指肿瘤侵袭固有层、黏膜肌层或黏膜下层,T2指肿瘤侵袭固有肌层);②肿瘤最大径<4 cm,且肿瘤下极与胃角距离>5 cm。
排除标准:①合并心、肺、脑等重要器官功能障碍,有严重系统性疾病或营养不良、恶病质;②有胃肠手术史;③有放、化疗史;④年龄>75岁;⑤远端胃或十二指肠有畸形或溃疡、瘢痕;⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦存在其他恶性肿瘤。
手术由同一组医生完成。常规术前准备。气管插管全身麻醉,平卧分腿位,术者在患者左侧,一助手在患者右侧,扶镜手站于患者的两腿之间。手术采用3D腹腔镜系统(德国STORZ公司),全腹腔镜下吻合采用电动腔镜直线型切割吻合器和钉仓GST60(美国强生公司)。采用5孔法行全腹腔镜手术。根据第5版日本胃癌治疗指南[1],近端胃切除术需要清扫的淋巴结包括1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9和11p。①助手用抓钳向上提胃,术者向下牵拉大网膜,用超声刀经胃网膜血管弓外离断大网膜,进入胃网膜囊(图1A),保留大网膜、胃右动脉和幽门下区域的淋巴结,以保持残胃远端的血液供应,尽可能保留迷走神经以保留幽门功能。②沿胃十二指肠动脉前间隙向胰腺上缘拓展,剥离胰前筋膜,由后向前剥离肝十二指肠韧带系膜前叶,保持胰前筋膜与肝十二指肠韧带系膜前叶的延续性和完整性,向右达胆总管,向左显露门静脉左侧壁,向上与肝脏的附着延续处,在此区域完成8a、12a组淋巴结清扫(图1B)。③采用“欢乐间隙”法分离腹腔干左侧区:助手向腹侧提起胃胰皱襞,术者以胃左动脉与脾动脉交汇处为入口切开,精准进入胃背系膜与后腹膜之间的融合筋膜间隙(即“欢乐间隙”)[8](图1C),以Gerota筋膜为平面导向,充分拓展该间隙,向下达脾血管后缘,向上达食管裂孔、胃膈韧带后缘,向右达右膈肌脚,并与腹腔干右侧区相通,显露并裸化胃左动脉,于其根部离断,完成7、9组淋巴结清扫;向左拓展“欢乐间隙”至脾后缘,完成“欢乐间隙”拓展;以脾血管为指引、“欢乐间隙”为照应向脾门方向清扫,显露胃网膜左血管并于根部离断,裸化3~4支胃短血管并在根部离断,完成4sa、4sb、11p组淋巴结清扫;于胃膈韧带止点处离断,在贲门左侧清扫第2组淋巴结。④自右向左沿肝下缘离断小网膜,清扫贲门右侧及食管下段淋巴脂肪组织,完成第1、3组淋巴结清扫。⑤在小弯侧距幽门环10 cm处和大弯侧距幽门环15 cm处做横断切除标记,用直线切割闭合器切断,距屈氏韧带约20 cm处切断空肠,将远侧断端提起与食管采用SPLT技术[5]行侧侧吻合(图1D),保证上切缘阴性,直线切割闭合器闭合共同开口并顺势切除近端胃,将标本装入腹腔镜标本袋内。在距离食管-空肠吻合口约15 cm处空肠与残胃后壁用直线切割闭合器行侧侧吻合(图1E),用直线切割闭合器闭合共同开口,在距离残胃-空肠吻合口约20 cm处行近端空肠与远端空肠侧侧吻合(图1F),用3-0可吸收缝线(SXMD1B405,美国强生公司)缝合共同开口。⑥扩大脐部镜头孔取出标本,重新气腹,冲洗腹腔,吸净积液,缝闭系膜裂孔,在食管空肠吻合口左侧放置一根引流管经左侧腹引出固定(吻合后全貌见图1G),缝闭各切口(图1H)。
术后根据加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念[9],同时结合患者的实际情况,肛门排气,无腹胀,胃管引流量<50 ml/d后拔除胃管开始进流质饮食;进食后排气排便正常,腹腔引流液清亮,引流量<20 ml/d后拔除腹腔引流管。进流质饮食及半流质饮食总量可达2000 ml/d以上,切口愈合良好,可拆线出院。根据肿瘤病理分期决定是否术后放化疗。术后3个月、6个月、1年门诊复诊,行血生化、肿瘤标志物及体格检查,询问有无反酸、烧心症状。每6个月或怀疑疾病进展时行胸腹盆腔CT检查。术后12个月行胃镜检查以排除反流性食管炎及吻合口复发。随访时间截至2022年9月。
手术均顺利完成,无术中并发症发生。手术时间140~385 min,(237.5±55.3)min;术中出血量50~150 ml,(84.7±28.3)ml。术后排气时间1~3 d,(2.1±0.4)d;术后进流质饮食时间1~5 d,(2.9±1.1)d;术后引流时间5~8 d,(6.4±0.9)d;总住院时间12~19 d,(15.1±2.1)d。术后病理显示腺癌11例(包括2例术前胃镜病理为高级别上皮内瘤变),高级别上皮内瘤变4例(与术前胃镜病理相同)。清扫淋巴结15~42枚,(21.1±6.4)枚,均未见癌转移。手术病理切缘均为阴性。术后病理分期[6]0期4例,ⅠA期8例,ⅠB期3例。术后肺部感染2例,均经保守治疗治愈,无腹腔内或消化道内出血、吻合口漏、术后肠梗阻、腹腔感染。
15例均定期返院复查,无反酸、烧心症状。术后1年均行上消化道碘水造影,可见约1/3造影剂进入残胃,2/3造影剂进入空肠(图2);胸腹部CT检查未见肿瘤复发;胃镜检查未见反流性食管炎、吻合口狭窄及新生物(图3)。
术前、术后3个月、术后6个月、术后1年营养指标和BMI见表1,差异无显著性(P>0.05)。
表1 术后营养指标和BMI变化
随着早期近端胃癌诊断与治疗率的逐渐提高,近端胃切除及保功能手术得到重视[10~12]。传统的近端胃切除、食管残胃吻合常发生较为严重的胃食管反流[13],影响生活质量。为此出现多种抗反流手术方式,如Side-overlap食管-残胃吻合、Kamikawa食管-残胃吻合、反穿刺器法、间置空肠、OrVil吻合器、双通道吻合等[14~19],其中双通道吻合具有适应证广、操作流程相对简便、抗反流效果较好等优点,国内应用较多[20~23]。日本的多中心回顾性二期临床研究(JCOG1401)结果[24]显示:腹腔镜近端胃切除中91.8%(45/49)采用双通道吻合。
本研究的全腹腔镜近端胃切除、双通道吻合术有3个特色技术:①对于腹腔干周围及其左侧区的淋巴结清扫采用“欢乐间隙”法。“欢乐间隙”是我们提出的在胃左动脉、胰腺上后缘,位于左侧Gerota筋膜与胃背系膜之间的融合筋膜间隙,是一个潜在、无血、可拓展、可重复的解剖间隙(图1C)。传统全腹腔镜下近端胃切除采用以血管为导向,在手术过程中会对胃左动脉先进行离断,而后进行胃后部分的分离。本中心以膜解剖为指导,先保留胃左动脉作为支撑和引导,助手可通过抓持胃左动脉将胃提起,从而可以使术者经胰腺上缘和胃左动脉左侧进入“Gerota筋膜与胃背系膜之间的融合筋膜间隙”,我们团队称之为“欢乐间隙”,我们通过实践体会到采用该方式可以更好地完成胃后间隙的分离,同时也保证了“膜”的完整性。我们之前的研究[4,25]证实其在腹腔镜辅助根治性全胃切除术中对于7组、9组及11组淋巴结清扫具有优势,本研究将其应用于全腹腔镜近端胃切除术中的胃后部分的分离,结果证实其同样安全可行。②对于食管-空肠吻合采用SPLT技术。既往腹腔镜辅助近端胃癌手术,完成腹腔镜下游离和淋巴结清扫后需做较小的辅助切口行食管-空肠吻合,因辅助切口较小,手术视野显露不足,吻合的难度较大,且增加吻合的不确切性[26],为此,Hong等[5]设计SPLT吻合技术用于全腹腔镜全胃切除术,通过对腹段食管的牵拉,在腹腔镜直视下进行吻合,保证吻合的确切性,并且对于肿瘤位置较高者可以选择适当提高吻合位置,保证手术切缘阴性。本组15例均采用SPLT技术行食管-空肠吻合,切缘均为阴性,且无吻合口漏,证实SPLT技术在全腹腔镜近端胃癌根治术中同样可行。③采用3D腹腔镜手术。Zheng等[27]的三期随机对照临床试验结果显示,相较于2D腹腔镜,3D腹腔镜虽然未能缩短手术时间,但可以减少术中出血量,并且单因素和多因素分析显示3D腹腔镜手术是出血过多(≥200 ml)的保护因素。本组虽然样本量较小,但是对比既往的2D腹腔镜手术,术者的直观感受是手术过程中的空间感更好,对于血管、淋巴结的位置判断更为精确。在全腹腔镜近端胃切除手术中,3D腹腔镜相对于2D腹腔镜的优势需要随机对照研究来进一步证实。
本研究15例术前、术后3个月、术后6个月、术后1年的总胆固醇、总蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值、维生素B12、铁蛋白及BMI变化较小,差异无显著性,证实该手术方式可有效保持患者的营养状态。
本研究的不足之处:首先,本研究为单中心的小样本回顾性研究,缺乏对照组,且同时运用SPLT技术和3D腹腔镜,手术观察指标为三者综合运用的结果,不能客观显示“欢乐间隙”法的优势,在后续的研究中我们将设计单一变量的随机对照研究来验证“欢乐间隙”法在近端胃切除双通道吻合中的优势。其次,本研究的随访时间较短,未能获取长期肿瘤学预后及营养指标变化。后续我们将增加样本量,延长随访时间,并进行多中心研究来证实本方法的优势。