上午和下午手术对择期行机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术的老年病人围术期并发症的影响

常梦月 彭良玉 顾小萍

昼夜节律是指在生物钟基因的周期性驱动下,机体生命活动表现为以24 h为周期的振荡现象。哺乳动物的昼夜节律系统由下丘脑视交叉上核中的主生物钟和分布在全身各处的外周生物钟组成[1]。近期研究发现,昼夜节律影响围术期并发症的发生[2-4]。但是,各研究中手术时间不一,研究结果也存在争议。Montaigne及其团队虽然根据REV-ERB表达节律进行了分组并且讨论了心脏手术术后心肌损伤在上午及下午存在差异的分子机制,但他们的研究只局限于心脏手术的术后心肌损伤并发症,没有讨论其他系统及器官并发症的影响。在分子水平,生物钟由核心钟基因的3个转录-翻译反馈环维持24 h的振荡周期[1]。其中REV-ERB是重要的昼夜节律调控基因,也是目前研究较为深入的钟基因,在保护心脏、调控血糖、调节免疫反应、维持凝血功能及保护肾脏功能等过程中起着重要的作用[5-8]。REV-ERB的表达在人体上午(9:00～12:00)的时候达到高峰[2]。因此,本研究以12:00为时间节点,回顾性分析上午开始手术的病人与下午开始手术的病人围术期并发症和住院时间是否存在差异,为临床安排手术提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心回顾性研究,已获得南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会批准(2022-093-01)。收集2018年4月至2021年6月南京鼓楼医院在全身麻醉下择期行机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术(RARP)的老年病人共358例,根据手术开始时间分成上午组(8:00～12:00)和下午组(12:00～24:00)。纳入标准:(1)在我院择期行RARP术的老年病人;(2)年龄≥65岁;(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准:(1)急诊手术病人;(2)严重心、肺、肝、肾功能不全者;(3)严重凝血功能障碍者;(4)合并糖尿病病史及血糖异常者;(5)病历资料不完整者。

1.2 临床资料收集 通过电子病例及麻醉记录系统收集研究对象的相关临床资料。基本信息包括年龄、BMI、ASA分级、吸烟史、饮酒史、既往疾病史(如高血压、冠心病、脑梗死)。实验室检查包括术前与术后血常规、生化指标。术中信息包括手术开始及结束时间、手术时长、术中血气分析、术中失血量及术中输血量等。术后信息包括急性肾损伤(AKI)、术后感染并发症及住院时长等相关资料。

相关诊断标准:(1)术后感染:按2001年卫生部印发的《医院感染诊断标准(试行)》的医院感染诊断标准[9];(2)AKI诊断标准:按肾脏疾病改善全球指南(KDIGO)[10]对AKI的定义,即48 h内血肌酐增加≥0.3 mg/dL;在7 d内血清肌酐升高至基线的≥1.5倍;尿量≤0.5 mL/(kgh),持续6 h。符合以上任意一条可诊断为AKI;(3)围术期高血糖诊断标准:术中任意一次空腹血糖≥8.33 mmol/L[11],或术后任意一次空腹血糖≥7.78 mmol/L[12]。

2 结果

2.1 2组一般临床资料比较 2组年龄、BMI、ASA分级、吸烟史、饮酒史、高血压、冠心病、脑梗死、手术时长、术前实验室检查及住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1、2。

表1 2组病人一般临床资料比较(n,%)

表2 2组术前实验室检查比较

2.2 2组病人术中资料及并发症比较 与下午组相比,上午组术中血糖水平更高、术中高血糖发生率更高、术中出血量更多,差异均有统计学意义(P<0.05)。但是,2组术中输血率差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组病人术中资料及并发症发生率比较

2.3 2组术后并发症及相关实验室检查比较 2组AKI发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),但是术后血肌酐、肾小球滤过率差异均有统计学意义(P<0.05或0.01)。2组术后感染发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),但白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数和C反应蛋白水平差异均有统计学意义(P<0.01);2组术后血糖水平及术后高血糖发生率差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 2组病人术后并发症及相关实验室检查比较

3 讨论

最近的研究认为,下丘脑视交叉上核中γ-氨基丁酸(GABA)能神经元的兴奋性受到钟基因REV-ERB的调控。在上午的时候,由于GABA能神经元失去REV-ERB的抑制作用而兴奋性增加,机体的糖耐量会明显下降,可能会导致高血糖的产生[5],这与本次研究结果相一致。本研究发现,上午开始的手术,术中血糖水平明显高于下午组,术中高血糖的发生率也明显高于下午组。此外,禁饮禁食时间是影响术中高血糖的重要因素。术前禁饮禁食时间越长,病人发生胰岛素抵抗越严重。有研究显示,与对照组相比,术前2 h补充含糖液体的病人术中高血糖发生率更低[13]。与之相反,在本研究中,尽管下午手术的病人禁饮禁食时间更长,病人发生胰岛素抵抗可能性更大,但是,下午手术的病人术中高血糖的发生率及血糖水平明显低于上午组,这提示昼夜节律在血糖的调控上起重要作用。

同样,血小板REV-REB的表达被认为是调控血小板活化和血凝块形成的关键因素[6]。这可能是介导上午和下午手术术中失血量差异的重要因素。此外,昼夜节律通过调控机体免疫细胞的招募,炎症细胞的产生和迁移,以及参与对内毒素和病原菌的反应来调控免疫反应[14]。本研究发现,虽然昼夜节律不影响术后感染的发生,但影响术后炎症反应。上午组术后炎症反应更剧烈,上午组的白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数、CRP水平明显高于下午组,这些结果与前人发现白细胞、中性粒细胞、单核细胞及CRP的昼夜节律变化相一致[7]。

本研究也发现,2组术后AKI的发生率无显著差异。但是相比于下午组,上午组术后肌酐水平更高,而肾小球滤过率则下降10%以上。这些结果提示,下午开始手术可以有效地保护肾脏功能。最近的研究发现,REV-ERB抑制剂可以缓解叶酸诱导的AKI[8]。另外,手术诱发的炎症反应是导致肾损伤的重要因素。上午组炎症反应明显高于下午组,是否是炎症因素诱发了肾功能受损还有待进一步的研究。

此次研究存在一定的局限性:由于本研究是一项单中心回顾性研究,难以排除地域混杂因素的影响,而且样本量偏少,本研究结果还需在多中心前瞻性研究中进一步论证。但是,在本研究条件下,可以得出老年病人择期行RARP术,下午开始的手术可以降低术中高血糖的发生、减少术中失血、保护肾脏功能并缓解免疫反应。