威伐光结合Mulligan动态关节松动术治疗老年原发性冻结肩的临床疗效

王建建 孟兆祥 费文勇 杨康 袁超群 高伟 王鑫

冻结肩(frozen shoulder, FS),即原发性粘连性肩关节囊炎,多发生于中老年人群,是一种常见的骨科疾病,其临床特征主要是肩部炎性疼痛、肩关节囊粘连和僵硬、肩部主动和被动活动的进行性限制[1],对病人的日常生活和睡眠质量造成严重影响,若未能及时有效治疗,会造成持续性疼痛、睡眠障碍及行为情绪改变等恶性循环[2]。临床上治疗FS的目标是使肩部恢复到无痛、改善肩关节功能水平及提高生活质量,尤其是减少初始疼痛阶段的炎症反应。Mulligan动态关节松动术(Mulligan’s mobilization with movement, MWM)作为一项利用关节内持续滑动并配合关节生理运动的松动技术,凭借其“无痛、即时变化和持久”等特点,被广泛应用于FS引起的疼痛和活动障碍中[3]。威伐光(water-filtered infrared-A, wIRA)是以卤素光源为发光体,经过水过滤器过滤后保留的一种新型高能量光波,通过兴奋细胞线粒体利用氧的能力及增强酶促反应等机制,达到促进炎症因子吸收和缓解疼痛的作用[4]。本研究将wIRA联合MWM应用于老年FS病人,旨在观察其治疗老年FS病人的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年6月在我院骨科就诊的58例老年FS病人,随机分为对照组和观察组,每组29例。对照组男14例,女15例;病变侧左肩12例,右肩17例;年龄60～75岁,平均(67.69±4.23)岁;病程4～10个月,平均(6.31±1.82)个月。观察组男13例,女16例;病变侧左肩13例,右肩16例;年龄61～72岁,平均(66.93±3.69)岁;病程3～11个月,平均(5.69±2.06)个月。2组病人一般临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准:(1)经临床体征及影像学检查诊断为原发性FS;(2)年龄60～80岁;(3)肩部存在进行性主动和被动活动受限;(4)首次单侧发病;(5)影像学上无明显异常。排除标准:(1)继发肩关节疼痛或活动受限,如创伤、感染、急性炎症等;(2)既往有肩关节创伤或手术史;(3)病变涉及到盂唇、钙化性肌腱炎、肩袖损伤;(4)合并严重的骨质疏松;(5)合并严重的心脑血管疾病或精神障碍;(6)安装心脏起搏器、光过敏、青光眼等。本研究经医院伦理委员会批准(2021ky-001),病人均知情同意。

1.3 治疗方法 2组病人均接受相同的健康宣教,如注意休息、避免患肩受凉及反复活动等。对照组仅给予MWM治疗[5],操作如下:(1)病人取站立位,治疗师站在患侧,面向病人,固定手放在病人腋下,稳定肩胛骨,滑动手卡住病人屈曲的肘窝,将肱骨头在关节盂内向下滑动,同时嘱病人作手摸后背的动作;(2)病人取端坐位,治疗师站在健侧,固定手放在病人背部稳定肩胛骨,滑动手越过病人胸部,鱼际置于肱骨头处,施加向后外侧的滑动,同时嘱病人在肩胛骨平面作外展的动作;(3)病人取坐位,治疗师站在患侧的后方,左手放在病人患侧肩胛骨的下缘,右手抓住病人上肢,使肘关节屈曲,沿着肱骨干施加滑动,同时嘱病人主动上抬患肢;(4)病人取坐位,治疗师面向患侧,一手绕过头后侧固定肩胛骨,另一手大鱼际扣住肱骨头施加向外向后的滑动,同时嘱病人主动外旋肩关节。以上每个动作重复6～10次为1组,每次治疗3～5组,组间间隔休息30 s。治疗过程中,注意和病人沟通,强调“无痛”原则。治疗时间为20 min/次,1次/d,5次/周,连续治疗4周。

观察组在对照组基础上接受wIRA照射,具体如下:使用德国生产的Hydrosun TM750 wIRA治疗仪。病人取舒适端坐位,充分暴露照射部位后,将仪器光源对准病变侧肩关节,光源距离照射部位皮肤30～55 cm,以病人自感舒适的温热感为宜。照射时间为20 min/次,1次/d,5次/周,连续治疗4周。

1.4 观察指标 于治疗前、治疗后分别对2组病人进行疼痛数字评定量表(NRS)[6]、肩关节活动度(ROM)、上肢残疾功能量表(SPADI)[7]及阿森斯失眠量表(AIS)[8]评定。所有评估由经过培训且对分组不知情的同一名康复师进行。肩关节ROM采用KFORCT关节角度测试器测量,在标准体位下测量患肩前屈、后伸、外展、外旋、内旋的ROM,测量3次取平均值以减少测量误差。

2 结果

2.1 随访与脱落情况 治疗过程中,对照组中1例因失去联系而退出,另1例因为个人原因未完成全部治疗;观察组中1例因中途出现脑血管病退出研究。共有55例病人顺利完成4周的治疗及随访。2组病人均没有出现灼伤等不良事件。

2.2 2组疗效比较 治疗前,2组NRS评分、肩关节ROM、SPADI评分及AIS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组NRS评分、SPADI评分及AIS评分较治疗前均降低,2组间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。治疗后,2组ROM(前屈、后伸、外展、外旋、内旋)较治疗前均明显增加,但观察组ROM与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后NRS、SPADI和AIS评分比较分)

表2 2组治疗前后ROM比较

3 讨论

目前,有关FS发病机制尚无定论,但最为认可的是炎症与纤维化机制[9-10]。FS急性期疼痛刺激传入感觉神经纤维轴突,导致神经肽释放增多,加重炎性疼痛。在此过程中,肩关节ROM进一步减少,肩关节囊纤维化加剧且出现挛缩增厚,最终引发关节活动障碍。此外,老年病人因身体机能退化导致的疼痛高敏感性,致使预后更加不良。因此,寻找一种安全有效且无痛的方法来治疗老年FS至关重要。目前,针对FS的治疗,临床主要应用皮质类固醇药物、电针、体外冲击波、肌内效贴、局部封闭及关节松动术等[11-12]。而MWM是一种强调在关节内的持续滑动配合关节生理运动的新型康复治疗技术,具有操作简单、无痛、即时变化等优点,可使关节在短时间内恢复功能,减轻症状[13]。Noten 等[14]证实MWM对原发性粘连性肩关节囊炎性疼痛和ROM有积极的影响。张桂林等[15]研究发现,常规运动疗法结合MWM对老年创伤性肩周炎疼痛的缓解、ROM增加和ADL提高具有更好的疗效。

本研究结果显示,2组治疗均能在一定程度上缓解FS肩痛,增加肩关节ROM,从而改善肩关节功能。分析原因可能在于:一方面,不同于传统的关节松动术,病人是被动治疗,而MWM在被动运动的同时还需要病人主动参与肩关节的运动控制,这对提高病人疼痛阈值、肌力和协调稳定性具有积极的意义[16];另一方面,MWM以无痛、持久、即时变化为原则,在操作的过程中可根据病人的疼痛情况随时改变施力的大小、方向,一定程度上可避免继发性肩损伤[17],老年病人接受度会更高。此外,FS病人肩关节软骨因关节活动减少而逐渐萎缩,关节滑动技术可使滑膜液流动而刺激活动,提供并改善软骨的营养,最终达到减轻肩周炎性反应,缓解肩周肌肉、韧带等软组织的紧张,纠正肩关节异常的生物力学结构的目的。

FS病人的疼痛由多种因素主导,其中关节囊的炎症和纤维化是主要原因。有研究显示,wIRA能有效缓解炎症,减轻疼痛,故本研究将之联合应用于FS的治疗。结果显示,治疗后,观察组病人的NRS评分、SPADI评分均优于对照组(P<0.05)。wIRA是一种新型波段介于780～1400 nm的高能量光波,能深至皮下7～10 cm的组织处形成深层治疗,不仅可以提升细胞线粒体氧合能力,改善组织内氧环境,增强酶促反应,增加白蛋白、免疫球蛋白的合成与分解,促进组织细胞再生,而且可抑制固有炎症介质的合成,由此达到减轻肩周滑膜炎症,改善局部组织营养并修复受损组织的作用[18-19]。同时,将wIRA应用于肩关节病灶处,可减少致痛物质如5-羟色胺及去甲肾上腺素的产生,降低局部交感神经紧张度,促进病灶部位血液循环及组织代谢[20],减轻肩周韧带、肌肉、关节囊等炎症,达到缓解疼痛、改善功能的作用。而且,wIRA系统将容易在表皮产生热效应波段内的光能过滤掉,保留病人能够耐受并具备治疗价值的波段内的光能,治疗过程中不易引起皮肤灼伤,具有无创、安全等特点,利于在老年病人中应用。

同时,本研究结果显示,联合治疗产生了叠加效应,可以更好地持续改善FS病人的肩痛及功能水平,从而提升病人的睡眠质量。

综上所述,wIRA结合MWM可显著缓解老年FS病人的肩痛、提高病人的睡眠质量,促进肩关节功能的快速恢复,是一种安全有效且无创的治疗方法,值得在老年FS病人中进一步推广应用。