王晓敏指导:张志娣
1. 建德中医院,浙江 建德 311600;2. 杭州市中医院,浙江 杭州 310007
张志娣教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家级名中医杨少山主任医师学术继承人,全国优秀中医药临床人才,擅长使用中西医结合疗法治疗肺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌等实体肿瘤及脾胃病。膀胱癌是临床常见的泌尿系统肿瘤,目前一线治疗方法主要包括手术、膀胱灌注或热灌注化疗等,虽疗效可观,但初次治疗后的复发率高达70%[1]。张志娣教授认为,膀胱癌内灌注治疗耗时长,患者难以耐受各种不良反应,其高复发性及肿瘤进展可使患者身心俱疲。而中医药的介入,在灌注治疗期间可以达到增效减毒的效果,并且中医药防治复发的疗效明确,可有效延长患者的生存时间,改善生活质量。为此,张志娣教授提出了更替用药、综合调治膀胱癌的诊疗观念[2]。本文总结张志娣教授辨治膀胱癌的临床经验,介绍如下。
《灵枢·经脉》载:“肾足少阴之脉……贯脊,属肾,络膀胱。”“膀胱足太阳之脉……络肾,属膀胱。”肾与膀胱相互络属,互为表里,在生理与病理上关系密切。《灵枢·营卫生会》曰:“余闻上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”形容下焦肾和膀胱排泄水液、糟粕的功能如同沟渠。《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”肾为水脏,若肾阳亏虚,则阴无以生,膀胱气化无权,而溺不得生,故见小便难;若肾阴不足,阳无以化,乃致水府枯竭而无尿。是故膀胱为病,首当责难于肾。
《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”“丈夫八岁,肾气实……八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”从人体的正常生命活动进程来看,年老是肾亏的关键原因之一。膀胱癌的病因包括外感六淫、饮食不节、七情过极、年老体虚及先天禀赋不足等[2-3]。肾气亏损,肾与膀胱气化功能失调,水液内停,蕴生湿热,下注膀胱,蕴结成毒,损伤脉络,血溢脉外,遂成溺血证。膀胱癌归属于中医学溺血范畴,中医学认为,老年膀胱癌患者的主要病机为肾亏,湿热毒邪集聚膀胱,血络损伤。本病为本虚标实之证,以肾亏为本,以浊毒内蕴为标。脾为后天之本,主运化津液,脾能散湿,易为湿所困,脾虚则运化失调,痰湿、水饮内停;肾主水,为先天之本,肾亏则蒸化不行,膀胱不利,升清降浊不能,水道不通,聚湿生热,痰浊互阻,浸淫脏腑,血络不运,久瘀成毒,变生癌病。
《金匮要略心典》曰:“毒者,邪气蕴结不解之谓。”《疡科心得集》曰:“癌瘤者,非阴阳正气所能结肿块,乃五脏血瘀、浊气、痰滞而成。”人体气血调和,情志畅达,气机升降有序,阴阳平和,正气鼎盛,脏腑功能平衡,则外邪不干、内邪不生。是故膀胱癌亦为正虚而毒邪蕴结所致。《素问·气厥论》有言:“胞移热于膀胱,则癃,溺血。”《寿世保元·小便闭》载:“小便不通,由膀胱与肾俱有热也。肾主水,膀胱为津液之府,此二经为表里。而水行于小肠,入胞者为小便。若肾与膀胱俱热,热入于胞,热气大盛,故结涩,令小便不通,小腹胀满气急。”《诸病源候论》也概括该病是“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”。由此可见,溺血是膀胱热甚所致。
脾虚湿盛是百病的根源,湿郁化热,湿热胶着缠绵,熏蒸三焦,易罹患疾病。祛湿泄浊使脾不受困,脾旺正足则能御邪。《灵枢·百病始生》曰:“清湿袭虚,则病起于下。”张志娣教授认为,水湿停聚下焦是膀胱癌的重要病机之一,治疗多从脾肾入手。湿毒内侵或长期饮食不节、嗜食膏粱厚味,损及脾胃,脾胃运化失司,湿浊内蕴、化热,下注膀胱,阻滞气机,壅塞脉络。正如《医学入门》曰:“气郁则生湿,湿郁则热,热郁则成痰,痰郁则血不行。”气郁血滞、湿浊痰阻不仅易形成有形之肿块,且日久极易化热,致使热与毒相合,产生癌毒。
张志娣教授认为,溺血的病因病机多以年高肾亏为本,浊毒内蕴为标。治疗应以扶正祛邪为原则,拟补肾培本、清化浊毒之法。临证应根据患者的整体表现,四诊合参,判断其刻下的正虚邪实状况,法随证选,方从法出,攻补兼施。综观患者的整个治疗过程,中医药治疗膀胱癌效果虽佳,但恐有耐药之嫌,故在抗癌药筛选过程中,张志娣教授认为需更替用药,防治复发。湿热邪气壅塞时,治以清热燥湿为主,方拟三妙汤(黄柏、苍术、川牛膝)加减。常联合并交替使用以下药物组合:①苍术、薏苡仁、土茯苓、白英、龙葵、白茅根、瓜蒌皮、栀子、木瓜、泽泻;②黄柏、石韦、威灵仙、大黄、苦参、僵蚕、猪苓;③牛蒡子、蒲黄、瞿麦、浙贝母等。以发挥清热解毒、化瘀散结、祛湿化痰、利尿通淋的功效。当机体肾亏,无力祛邪时,方拟六味地黄汤加减以培补下元,临床可配伍使用桑寄生、怀牛膝、党参、甜苁蓉、干芦根、生地黄、天花粉、地骨皮等补益脾肾、养阴生津之品,以平补为要。水液的运行赖于阳气的温煦、推动和气化,气滞则水停,故常配伍辛温、行气、化湿的药物,如木香、厚朴、莱菔子、枳实、草果等,使药性灵动而不板滞。滋腻药物易碍胃滞脾,故常配伍健脾和胃的药物以助中焦运化,如鸡内金、生山楂等,既可杜绝生湿之源,又可扶正以挫湿毒。
《景岳全书》言:“壮人无积,惟虚人则有之,皆由脾胃怯弱,气血两衰…… 善治者,当先补虚,使血气壮,积自消也,不问何脏,先调其中,使能饮食,是其本也。”肾为一切阴阳之根,先后天互相滋养,故治本当先调脾肾,徐徐扶正。然治病虽不能忘本,攻邪亦是重中之重,单纯补益,无异于“助纣为虐”,正如清·李中梓言:“若大积大聚,不搜而逐之,日进补养,无益也。”扶正与祛邪并进,方为上策,应根据邪实之深浅,正虚之轻重,因人制宜。李中梓《医宗必读》曰:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之,然攻之太急,正气转伤……初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病根经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。盖积之为义,日积月累,匪朝伊夕,所以去之亦当有渐,太急则伤正,正伤则不能运化,而邪反固矣。”所以辨治过程中需精准判断正邪矛盾的发展、变化,切勿妄补猛攻,应诊察阴阳失调状况,重视纠正阴阳的盛衰偏颇,恢复和促进其平衡、协调。
膀胱为六腑之一,实而不满。故对膀胱癌的治疗不能一味补益,而应通补结合,治以利水消积。《儒门事亲》曰:“沉积多年羸劣者,不可便服陡攻之药。”张志娣教授攻癌时,常考虑患者浊毒蕴结日久,正虚不足,阴津耗损,不耐大寒、大热之品,故临床多采用清润之药,性味以甘、苦、寒为主,苦寒清热解毒、利湿通淋,甘寒清润养阴、不伤正气,意在扶正即为攻邪,攻邪亦是护正。贾英杰亦认为,癌浊胶结黏腻,非朝夕而成,伏浊深藏,且暗耗人之气血,邪毒虽难以尽除,然切勿犯虚虚之戒,陡用虎狼之药猛攻,强调要视患者正邪虚实,时时黜浊培本[4]。叶天士《临证指南医案·积聚》云:“著而不移,是为阴邪聚络,大旨以辛温入血络治之。盖阴主静,不移即主静之根,所以为阴也,可容不移之阴邪者,自必无阳动之气以旋运之,而必有阴静之血以倚伏之,所以必藉体阴用阳之品,方能入阴出阳,以施其辛散温通之力也。”张志娣教授临证施治时,用药虽以寒凉为主,但习于在一派寒药的同时配伍少许温药以助化浊。原因其一为借辛散温通之性行气祛湿,散结化瘀;其二为温补中下焦,扶养正气;其三以之为佐使药物,防止阴阳格拒。《临证指南医案·积聚》又云:“初为气结在经,久则血伤入络,辄仗蠕动之物,松透病根。”张志娣教授临床治疗癌病喜用僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药物以散结通络,收效颇佳。
情志郁而不达者容易患积聚。癌毒侵犯日久,久郁成瘀,反复来袭,身心俱疲。患者的情志容易郁结,情志郁结不但是致病因素,也是膀胱癌后期的病理产物,可影响患者预后。《云笈七签》云:“形者,须神而立,故有为无之宫,形乃神之宅,莫不全宅以安主,修身以养神。”说明人的精神、情志状态与疾病的发生、发展关系密切。肿瘤的诊治需重视疏导患者的情绪,注重沟通的语言和方式,帮助其建立抗癌的信心。
郁某,男,85 岁。患者2019年7月29日因突发大量血尿1 d 就诊于浙江大学第二附属医院滨江分院。行膀胱镜检查见膀胱内左侧壁、顶壁、后壁多发菜花样肿瘤,其中最大的位于左侧壁、输尿管口旁,约4.0 cm,诊断为膀胱癌。2019年8月3日行经尿道膀胱肿瘤电切术治疗,术后予注射用盐酸吉西他滨1000 mg 膀胱灌注化疗,每周1 次,治疗8 次。术后病理检查示:(膀胱)高级别乳头状尿路上皮癌,伴坏死,未见明确浸润。2019年11月27日于张志娣教授门诊初诊。刻下症见:精神萎靡,面容憔悴,语声低怯,排尿不畅,晨起尿深黄、浑浊,夜尿4~5 次,疲乏,头晕,心烦,口苦、口气重,进食乏味,夜寐欠安、易醒,大便干,1~2 天1 次,舌质暗红、苔腻厚浊,脉沉弦细。西医诊断:膀胱癌(高级别乳头状尿路上皮癌Ta 期)。中医诊断:溺血证,辨为肾虚、浊毒内蕴下焦证。治当补肾培本、清化浊毒。方拟三妙汤加减。处方:白茅根、白英、薏苡仁各30 g,土茯苓、龙葵、瓜蒌皮、怀牛膝各15 g,苍术、栀子、泽泻、鸡内金、木香、木瓜各10 g,厚朴、生甘草各6 g。10 剂,每天1 剂,水煎,早晚饭后分服。此后,每半个月于张志娣教授门诊定期随访,加减化裁处方,期间每半年在浙江大学第二附属医院滨江分院复查膀胱镜,未曾联合其他药物治疗,病情逐渐好转且较稳定。2021年4月15日膀胱镜检查未见肿瘤复发。
2021年4月17日二诊:患者精神、情绪较佳,面色红润,略感疲乏,大便2 天1 次,纳寐可,舌质暗淡、苔腻,脉细。处方:薏苡仁、白英、石韦各30 g,土茯苓、龙葵、威灵仙、生地黄、甜苁蓉各15 g,苍术、猪苓、僵蚕、泽泻、木香、莱菔子、厚朴、怀牛膝、生山楂各10 g,黄柏、苦参各6 g。12 剂,煎服法同前。后一直定期每半个月随访1 次。2021年10月19日膀胱镜检查提示肿瘤复发,后再次行经尿道膀胱肿瘤电切术治疗。术后病理检查提示:高级别乳头状尿路上皮癌,未见明确浸润。术后予丝裂霉素20 mg 膀胱灌注化疗,每周1 次。
2021年10月29日三诊:患者唯大便偏溏,无明显乏力,纳寐尚可,小便尚调,舌质暗红、体胖、苔腻根厚,脉细。处方:薏苡仁、白茅根各30 g,瞿麦、土茯苓、龙葵、天花粉、怀牛膝各15 g,生蒲黄、浙贝母、炒僵蚕、生地黄、炒苍术、鸡内金、姜厚朴各10 g,泽泻、黄柏各6 g。7 剂,煎服法同前。后坚持服用中药,病情稳定。
按:此案为老年男性患者,历经手术、化疗祛除邪毒,正气受损,肾亏本虚。初诊时邪实仍亢盛,湿热浊毒蕴结膀胱,气化不利,形成癃闭,故夜尿频、尿液浑浊不畅;湿困脾阳,中焦运化失调,清浊不分,胃失和降,腑气不通,见大便干;清阳不能上荣头目,气血生化乏源,四肢肌肉失其濡养,则见头晕、乏力等;心肾失交,心血不足,心神失养,加之热毒熏蒸上焦,故心烦、寐差;肾阴亏虚,水不涵木,又木郁不舒,则肝阳更亢,肝胆互为表里,气机不畅则胆汁不循常道,上溢于口,故发口苦等。结合舌脉象,辨证分型属于肾虚、浊毒内蕴下焦证。患者就诊时,邪毒壅盛,本虚标实,运用三妙汤加减治疗。其中白茅根、白英、龙葵、土茯苓、薏苡仁、瓜蒌皮、苍术、栀子、泽泻、木瓜清热解毒、利湿通淋。药物性味以苦、寒、甘为主,苦能清之,甘能缓之,浊毒蕴结日久,阴津亏耗,甘寒养阴,清之润之,寓攻中有补。怀牛膝既能滋补肾阴,又能引药下行,使下焦浊毒顺势而导。气行则湿化,故使用木香等行气化滞,寓静中有动。苍术主治一切湿邪泛滥之证,厚朴助其祛湿化浊,辛温之性徐徐发之。鸡内金健运脾胃,归膀胱经,可治淋证,生甘草调和诸药。全方融抗癌解毒、利尿通淋、清热化浊、补肾固本、理气祛湿等为一炉,攻补兼施、寒温并用、动静结合。二诊时,患者精气神可,少许乏力。患者正气已渐复,但湿热浊毒仍存,故此时宜乘胜追击,增用石韦、威灵仙、猪苓、僵蚕、苦参、黄柏等药物,以加强清利下焦湿热之力,稍减扶正之力。三诊时,膀胱镜复查提示肿瘤复发。张志娣教授认为,此次肿瘤复发与中药产生的耐药性大有关联,因此,在后续诊疗过程中,采用交替用药原则,以规避类似临床复发情况。三诊时患者大便偏溏,脾胃运化功能减弱,舌质转暗,舌体胖,舌苔腻,脉细,说明浊毒又见崛起之势。故继续增加清热通淋化瘀之力。处方加白茅根、瞿麦、生蒲黄、浙贝母等,以清热通淋、化瘀解毒。综观全程,张志娣教授施治有攻有守,取得了很好的疗效。
膀胱癌是临床常见的泌尿系统恶性肿瘤,具有病程长,易复发,经手术或化疗治疗后并发症多、不易耐受等特点。张志娣教授临证时紧抓年高肾亏、浊毒内蕴的核心病机,以虚则补之、浊则化之、毒则清之为指导原则,灵活运用补肾培本、清热解毒、化浊祛湿等法,提出更替用药治疗膀胱癌,以降低复发率,同时还注重语言沟通和心理疏导,综合调治,提高患者的生活质量。