胃癌的内科临床治疗

徐保通

胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤。其发病因素有多种，如不良饮食生活习惯、遗传基因、幽门螺旋杆菌感染等。对上述因素进行深入分析，并采用相应的内科临床治疗措施，可提高胃癌治疗效果，促进患者康复。

胃癌的症状

胃癌可发生于胃的任何部位，其中半数以上发生于胃窦部，胃大弯、胃小弯及前后壁均可受累。绝大多数胃癌属于腺癌，早期无明显症状，或出现上腹不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，易被忽略，因此，目前我国胃癌的早期诊断率仍较低。一般来说，胃癌主要有以下症状：

（1）胃癌早期常无明显体征，有时可有上腹深压痛。一旦出现上腹肿块、锁骨上淋巴结肿大、直肠前窝肿物和腹水等，均为胃癌晚期的征象。

（2）部分患者有中上腹压痛，多伴有贫血、消瘦征象。

（3）约1/3的患者可扪及上腹肿块，往往质硬、不规则，可有压痛。

（4）胃癌晚期可有黄疸、腹水，左锁骨上Virchow淋巴结肿大，质硬不能移动；亦可有肝脏肿大等脏器转移的表现。

（5）如并发呕血和黑便，可有血压下降、脉搏增快、出冷汗等。

胃癌的临床治疗

一般治疗

支持、对症治疗是胃癌综合治疗的重要组成部分，不仅有利于肿瘤治疗的实施，而且有助于提高患者的生活质量，包括营养补充、纠正贫血，维持水、电解质及酸碱平衡，预防感染等。如有上消化道出血，則应予以补液、止血、补充血容量等治疗。

手术治疗

（1）一般对于确定的早期胃癌，在明确诊断以后是可以进行根治性手术。进展期胃癌如果没有远处转移，如没有广泛的腹腔转移（例如肝脏中的多发性转移）或移植（广泛的腹膜移植），也应该尽可能进行根治性手术。

（2）患者的身体状态符合手术条件，没有严重的高血压、糖尿病、心脏病，心肝肾功能正常，在没有恶病质的情况下，可考虑手术。

（3）患者要求手术，在没有远处转移的情况下均可以手术。如果是晚期伴有幽门梗阻等，可以进行姑息性手术，解除梗阻；如果癌肿有穿孔危险造成急腹症，也需要手术治疗，术后根据病情和身体状态辅以化疗，以降低手术复发率。部分人认为全胃癌应行全胃切除，包括癌肿侵犯淋巴结2个区域以上，淋巴结第二站转移者；胃癌呈浸润型生长接近胃壁的一半；癌肿局限于1个区，但其他区有癌前病变，如萎缩性胃炎，并有重度不典型增生；多灶、主癌灶及副癌灶分别位于胃的远、近两端者；侵及整个小弯的胃癌。胃切除的范围切线一般距癌肿边缘应不少于6 cm，幽门侧包括3 cm十二指肠即可，贲门侧应在贲门上食管2 cm。对于不能切除的患者，根据情况和需要采取胃空肠吻合、胃或空肠的营养性造口等姑息性外科治疗。

化学治疗

胃癌是一种以腹膜浸润为主的肿瘤，可引起消化道功能紊乱和全身并发症，出现难治性恶心、呕吐等，导致化疗无法进行。但也有部分胃癌患者可以很好地控制上述症状，起到良好的化疗效果。与最优支持疗法比较，一线化疗的中位生存时间为8～10个月，而中位生存时间为5～6个月。ECF治疗在总体生存率上优于单一药物，且由于其在QOL上的优越性，已成为一线化疗中的常规疗法。尽管如此，在晚期患者中，超过1～2年的中位生存率仍很低，因此需要进一步探索更多的治疗方法。对于晚期胃癌患者，可以选择第二阶段的化疗。但很多患者在接受了第一次化疗后有严重的副反应，身体也会变差，所以在进行第二阶段化疗时要谨慎。

靶向治疗

靶向治疗是近年来肿瘤治疗的热点研究方向，在有效控制肿瘤生长，减少对正常组织的损伤方面优势非常明显。靶向治疗需要检测癌细胞是否有变异基因，不同类型的癌症需要不同的靶向治疗药物，比如HER2基因阳性的乳腺癌患者选曲妥珠单抗，EGFR基因突变阳性的非小细胞肺癌患者选吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼等药物。

术前新辅助治疗

对于不可切除的转移性进展期胃癌（Ⅳ期），通过术前新辅助治疗，能对良好的控制肿瘤进展、降低分期的患者中进行手术切除，有少数患者甚至达到长期无瘤生存的效果。对于HER-2阳性的胃癌，应用Herceptin联合化疗pCR率达到20%左右。但目前的临床研究多以小样本单中心为主，包括患者选择、新辅助化疗方案、治疗周期数、观察时间以及术后的继续治疗等各方面标准目前尚无一致的结论。由于胃癌的特点，套用结直肠癌转化治疗的理念显然是不可取的。对于年轻体质状态好、脏器功能正常、前期治疗效果好包括HER-2阳性的患者、肿瘤恶性程度和进展速度相对较缓者可首先作为转化成功的病例考虑手术。需做好认真全面的评估特别是初治前以及手术前的评估、手术时机选择，以及术后的个体化继续治疗和随访等工作。

免疫治疗

免疫治疗可增强患者机体抵抗能力，抑制癌细胞增殖、扩散、转移。目前的免疫治疗主要分为单克隆抗体治疗、免疫反应调节因子治疗、过继治疗、基因治疗、肿瘤疫苗等。免疫治疗仍有许多技术、理论问题未能得到解决，尚未被大规模应用于临床。

介入化疗

此法治疗的局部药物浓度高，可直接杀伤癌细胞，并抑制其生长，减少全身性不良反应，对中晚期进展型胃癌或术后胃癌复发有较好的疗效，如经导管动脉内灌注化疗药物（5-Fu、丝裂霉素、顺铂）、经导管胃动脉内注入栓塞剂、胃动脉内化疗栓塞等。

辅助及支持治疗

对胃癌术后或晚期胃癌患者可采用辅助治疗，以提高机体的免疫功能，如注射卡介苗、转移因子、胸腺素、人血白细胞介素-2等免疫增强剂。对发生严重并发症或极度衰竭的患者，应给予支持疗法及对症治疗。对早期胃癌患者，可在术后进行抗Hp治疗。

中医药治疗

中医药是胃癌综合治疗的方法之一，主要包括中药内服、针灸推拿等，以减轻放化疗不良反应、改善全身症状为主要目的，在提升患者生活质量方面具有比较大的优势。

结束语

目前，国内胃癌的内科治疗模式和治疗水平还有待提高，这与西方发达国家存在一定差距，这就需要临床医生在忙于常规工作的同时，对胃癌的治疗进行更深入的研究。