姜伶俐
妊娠期糖尿病(GDM)是指在怀孕期间首次出现或被诊断出的高血糖状态,不包含孕前已经存在的1型糖尿病和2型糖尿病。妊娠期间,母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化,比如胎盘泌乳素、孕酮、雌激素等抗胰岛素物质增加,使孕妇对胰岛素的敏感性下降。为了维持正常糖代谢,胰岛素分泌量会反应性增高,孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的3~4倍。而胰岛β细胞储备不足的孕妇则因不能代偿这种生理变化,而发生糖耐量异常。
女性在孕前3个月,除了进行常规的孕前检查,务必查1次空腹血糖,这样不但能发现糖尿病,而且可以在前期积极进行干预,避免患上糖尿病。《妊娠期高血糖诊治指南(2022)》推荐妊娠24~28周行75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)检查作为妊娠期糖尿病的诊断方法:空腹、口服葡萄糖后1小时、2小时的血糖阈值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L,任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断成立。
亚洲人群是妊娠合并糖尿病的高发人群,发病率达到16%~17%。近些年,我国高龄孕产妇增加,妊娠期糖尿病的发病率也呈现上升趋势。另外,有糖尿病家族史、尤其是一级亲属(包括父母和兄弟姐妹)中有糖尿病患者,怀孕前就超重,有糖耐量异常史和患有多囊卵巢综合征、甲减的孕妇,孕前经常出现空腹血糖阳性者,以及既往怀孕时出现过不明原因的反复自然流产、胎儿宫内死亡、胎儿畸形和曾分娩体重大于4公斤的胎儿的女性,也是妊娠期糖尿病的高危人群。
妊娠期糖尿病如未得到及时治疗,可能对母婴健康产生严重影响,导致一系列并发症。
(1)胎儿体重过大:母体高血糖导致胎儿过度生长,增加难产、产伤、剖宫产等风险。
(2)早产:妊娠期糖尿病患者早产风险较高,早产婴儿可能面临肺发育不完全、心血管疾病等问题。
(3)胎儿发育异常:可能导致胎儿心脏、神经管、肾脏等器官发育异常。
(4)引起感染、胎膜早破:糖尿病的高血糖状态有利于细菌在体内生长繁殖,并抑制白细胞吞噬细菌的能力,使患者抗感染能力下降。其中发生泌尿系感染的概率高达7%~18.2%,也可能发生上呼吸道、阴道、皮肤等感染。尤其是阴道感染的病原菌会上行感染胎膜,从而引起胎膜早破。
(5)妊娠高血压:患者更容易发生妊娠高血压,可能导致子痫前期、子痫、胎盘早剥等严重并发症。
(6)产后出血:妊娠期糖尿病患者在分娩后出血的风险增加。
(7)2型糖尿病风险增加:尽管妊娠期糖尿病患者大多数在产后其糖代谢水平可以恢复正常,但繼续发展为2型糖尿病的概率仍占20%~50%。而且,曾患妊娠期糖尿病的患者,在中老年或再次怀孕时患糖尿病的风险会大大增加。
妊娠期糖尿病的治疗包括血糖管理和妊娠管理两方面内容,前者主要是通过生活方式干预和药物干预来控制血糖,以及对相关并发症进行筛查,是患者自身应该重点关注的内容;后者包括判断高血糖及其并发症是否影响妊娠正常进行,高血糖对剖腹产决策的影响以及分娩期胰岛素剂量调整等,这部分工作主要由专科医生来承担。
在生活方式干预方面,患者要做到:(1)饮食调整。以既能保证自身和胎儿的营养需要,又能维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症为原则,根据医生和营养师的建议,限制高糖、高脂肪食物的摄入,增加优质蛋白质和膳食纤维的摄入。(2)监测血糖水平。定期测量空腹血糖和餐后血糖,并记录、汇报给医生,以便及时调整治疗方案。(3)适度运动。在医生指导下进行低风险、低强度的有氧运动,如慢走、游泳、瑜伽等,每周3~5次,每次30~45分钟。注意运动前后监测血糖水平,根据身体状况调整运动计划,并保持充足的水分补充。
由于孕期需要保证一定的能量供给,因此当控制饮食、适当运动不能达到理想的血糖水平时,就需要使用胰岛素或其他药物治疗。由于口服降糖药能通过胎盘进入胎儿体内,对胎儿营养代谢及生长发育有不良影响,因此药物治疗优先考虑胰岛素。在妊娠期间,每天多次注射胰岛素和持续皮下注射胰岛素都是合理的给药策略。《妊娠期高血糖诊治指南(2022)》指南中推荐:妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似;若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素(拒绝使用、无法安全注射胰岛素或难以负担胰岛素的费用)时,可使用二甲双胍控制血糖。用药期间要加强血糖监测,定期复查,并根据检查结果调整药物剂量,以保证疗效和安全。
孕妇还需密切关注胎儿的发育情况,定期进行胎心监护、超声等产检项目,以确保胎儿的安全和健康。
据统计,妊娠期糖尿病患者在产后1~3个月复查,仍有30%~40%的人血糖异常,这其中10%左右的人已经是糖尿病了,剩余的人则都处于糖尿病前期。处于糖尿病前期者由于没有什么症状而容易被忽视,但若不尽早开始干预,她们会很快进展为糖尿病患者。此外,即使产后检查血糖正常的新妈妈,将来发生糖尿病的风险会随着年龄的增长逐年增高,出现肥胖、高血压、血脂异常、代谢综合征的风险也明显增大。
因此,妊娠期糖尿病患者需要特别关注产后的健康管理,这里有一些建议:(1)持续关注血糖水平。产后6周就应该进行75g葡萄糖耐量试验;而且,产后至少每3年要做一次糖耐量检查。(2)尽量进行母乳喂养。这不仅对婴儿健康有很多好处,还可以帮助产妇控制血糖、减轻体重,降低未来患2型糖尿病的风险。(3)继续保持健康的生活方式。不健康的生活方式正是导致糖尿病前期的致病因素,如果血糖正常后又恢复原有的生活方式,那等于“之前做的干预都白搭了”。因此,产后要继续坚持良好的饮食习惯,多吃蔬菜、水果和全谷类食物,限制高糖和高脂肪食品的摄入;在医生允许的情况下,产后逐渐开始运动锻炼,以控制体重,预防发生2型糖尿病。