尿路感染的现代研究和中医治疗进展※

袁杭海 马志芳 唐补生 郭华伟 张海春 丁一波

[上海中医药大学附属龙华医院(奉贤分院)肾病科,上海 201400]

尿路感染是指由于各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病,是临床上的常见病,主要表现为尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热等,具有易复发的特点,可严重影响患者的生活质量,且受日益严重的抗生素耐药问题影响,已经成为社会公共卫生系统的巨大负担[1-2]。近年研究显示,尿路感染反复发作可导致肾盂肾炎、脓毒症、婴幼儿肾损害等严重并发症,对患者的健康甚至生命安全造成严重威胁[3-4]。中医治疗尿路感染具有多成分、多靶点、多通路的特点,在尿路感染的治疗中具有明显优势。现就尿路感染的现代研究和中医治疗进展综述如下。

1 尿路感染的现代研究

1.1 尿路感染的概述 研究表明,尿路感染的常见病原体包括病毒、细菌、支原体、衣原体等,其中细菌感染是我国临床最多见的尿路感染类型,若女性同时存在尿频、尿痛等症状,则尿路感染可能性为90%以上[5-6]。临床上根据尿路感染的感染部位,可分为上尿路感染、下尿路感染,其中下尿路感染中女性发病率约为男性的10倍;按照两次感染之间的关系,可分为散发感染、反复发作性感染;按照感染复杂程度,可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染,其中单纯性尿路感染是指不存在结构性、神经性异常的感染,而复杂性感染是指存在尿路梗阻、尿潴留等影响机体防御和尿道通畅因素的感染类型[7-9]。尿路感染的病因复杂,其中约有70%～80%是由留置导尿管引起,这也是临床尿路感染发病率居高不下的主要原因之一[10-11]。尿路感染的最本质原因为病原菌入侵尿路,具体感染途径包括上行感染、血行感染、邻近器官感染,目前临床多根据典型症状、尿常规、尿培养等进行诊断。尿路感染的发生风险及严重程度还与年龄相关,有症状的下尿路感染患病人群多为育龄期已婚妇女,60岁以上女性发生下尿路感染的概率约为10%。

1.2 尿路感染的病理机制 生理状态下健康成年女性尿道前端1 cm、成年男性尿道前端3 cm处均有一定数量的细菌寄居,但是由于尿道存在自身的防御能力,可维持尿道内寄生菌与尿道之间的动态平衡状态,而并不引起尿路感染。因此,尿路感染发生与否主要取决于尿路防御功能、病原菌致病力及免疫反应3个方面。

1.2.1 尿路防御功能 尽管前尿路、尿道口存在一定寄居的细菌,甚至可上行至膀胱,但是生理状态下健康人的膀胱仍可保持无菌状态,主要与膀胱抑制细菌繁殖的能力相关。尿路的自身防御机制主要包括尿路神经支配有效排尿、机械性冲洗并稀释细菌,从而减少甚至预防尿路感染[12-14]。尿路黏膜抵制细菌粘附的能力也是尿路防御机制的重要组成部分,具体表现为尿路上皮细胞可分泌糖蛋白、黏多糖等黏蛋白,使细菌附着于其上,并在排尿时被一同排出[15-16]。相关研究还表明,膀胱黏膜也具有杀菌能力,其可通过分泌有机酸、免疫球蛋白A(IgA)及吞噬细胞吞噬等途径发挥杀菌作用,较低的尿pH值、较高浓度尿素、尿液过分高张或者低张等均是细菌滋生的因素,而男性前列腺分泌的前列腺液具有抗革兰阴性肠道菌的作用,对维护生殖泌尿系统的健康有一定的帮助,这与其含有高浓度的锌离子密切相关[17-18]。

1.2.2 病原菌致病力 生理状态下人体尿道中的寄生细菌以乳酸杆菌、粪肠球菌、表皮葡萄球菌、类白喉杆菌为主,当菌群数量及比例平衡发生变化时,则可出现尿路感染。大肠杆菌是目前尿路感染最常见的致病菌,其中以01、04、06、08等菌株最为常见[19]。细菌菌毛粘附于尿路黏膜是尿路感染发病机制中的重要环节,菌毛尖端产生黏附素与尿路上皮细胞受体结合,其中Ⅰ型菌毛主要识别宿主上皮细胞受体的氨基多糖聚糖等,P型菌毛与α-半乳糖酰-1-4-β-半乳糖结合,I型菌毛细菌多引起下尿路感染甚至肾盂肾炎,P型菌毛细菌主要引起肾盂肾炎[20]。除上述因素外,尿路上皮细胞受体密度也是决定尿路感染发生与否的重要因素,尿路感染严重或者反复发作患者的菌毛受体密度较高[21]。

1.2.3 免疫反应 细菌入侵尿道后机体会迅速产生免疫反应,研究显示有症状的尿路感染患者可检测出尿中IgG较低,而无症状尿路感染患者尿中IgG水平较高[22]。IgG是尿道壁、膀胱分泌的免疫球蛋白,可将毒力较高的光滑型细菌转变为毒力较低的粗糙型细菌,同时细菌感染后激活的补体系统也可促进巨噬细胞、中性粒细胞的作用并吞噬病原菌。但是吞噬细胞在吞噬尿路病原菌的同时可能产生过氧化物等物质,对周围组织尤其是肾脏组织具有一定损害。

2 尿路感染的中医治疗

西医治疗尿路感染经验较为丰富,常用抗生素包括左氧氟沙星、环丙沙星、复方磺胺甲唑、呋喃妥因等,但是上述药物长期服用后可能出现严重并发症,如胃肠道反应、过敏、肝毒性等,且随使用次数增加耐药问题也日益突出。因此,寻找替代药物且降低耐药性的方案是目前临床治疗尿路感染的研究重点之一。中医学认为,尿路感染属于淋证范畴,近年来中医治疗尿路感染的研究报道也逐渐增多,已经成为临床上治疗尿路感染的重要手段之一,在提高治疗效果、降低复发率方面发挥了积极作用[23-24]。

2.1 内治法

2.1.1 辨证论治 中医临床上主要将尿路感染分为湿热型、郁热型、湿困型、阴虚型及阳虚型进行辨证治疗。

2.1.1.1 湿热型 湿热型患者多表现为小便频数、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急等,膀胱热则水下涩,数而且涩,则淋沥不宣。李耀凡[25]采用益气通淋散(药物组成：瞿麦、萹蓄、大黄、丹参、红花、桅子、灯心草、车前子、泽泻、滑石、甘草)联合西医常规治疗湿热型慢性膀胱炎56例,并与单纯西医常规治疗49例对照观察。结果：治疗组痊愈率87.5%,对照组痊愈率59.2%,治疗组痊愈率高于对照组(P<0.05)。刘蕾等[26]采用小柴胡汤加减方(药物组成：柴胡、黄芩、车前子、萹蓄、白芍、乌药、法半夏、滑石、冬葵子、郁金、淡竹叶、川楝子、甘草、灯心草)联合盐酸左氧氟沙星片治疗急性尿路感染湿热下注证42例,并与单纯采用盐酸左氧氟沙星片治疗42例对照观察。结果：治疗组总有效率92.86%,对照组总有效率76.19%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.1.1.2 郁热型 郁热型患者以寒热往来、口苦咽干、心烦作呕、尿急尿痛及舌黄腻为主要表现。陈蕾等[27]采用龙胆泻肝汤加味(药物组成：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、生甘草、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、僵蚕、桂枝、砂仁、薏苡仁、神曲、竹茹、厚朴、滑石,尿痛者加白芍,血尿者加大蓟、小蓟)治疗肝胆郁热型尿路感染60例,并与宁泌泰胶囊治疗60例对照观察。结果：治疗组总有效率98.33%,对照组总有效率93.33%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.1.1.3 湿困型 湿困型患者除典型尿急、尿痛表现外,可伴胸闷纳呆、口干不欲饮、苔白腻、脉濡数等。赵敏等[28]认为,尿路感染多为起居不慎,感受湿热毒邪,蕴滞困阻下焦所致,故常采用三仁汤加减治疗,可利三焦,清湿热,临床效果显著。

2.1.1.4 阴虚型 阴虚型患者以尿频为主要表现,观尿色黄而浑浊,腰部酸痛,五心烦热,夜寐不宁,甚至遗梦或者月经不调。严安琪等[29]采用知柏地黄汤合八正散加减(药物组成：熟地黄、山茱萸、牡丹皮、泽泻、山药、茯苓、川木通、车前子、萹蓄、大黄、滑石、甘草、瞿麦、栀子、知母、黄柏)治疗尿路感染阴虚湿热证42例,并与采用尿感宁颗粒治疗42例对照观察。结果：治疗组总有效率90.48%,对照组总有效率80.95%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.1.1.5 阳虚型 阳虚型患者表现为尿频且清长、腰痛绵绵、疲乏无力、便溏肢肿等。颜乾麟教授认为,老年尿路感染病情缠绵,遇劳即发,多属“劳淋”范畴,脾阳虚衰,运化水湿无权,湿邪内蕴,阻遏气机,气机不调,日久中气下陷,以致水道通调不利,津液运行不畅,肾阳蒸腾气化失常,膀胱气化失司,而致小便不利。治疗应以健脾补肾为主,常以补中益气汤为基础方,补中益气,升阳举陷,利尿止淋[30]。

2.1.2 专法专方 盛凌黎等[31]在西医常规治疗基础上联合通淋补肾方(药物组成：黄芪、黄精、川断、狗脊、山茱萸、猪苓、茯苓、鹿衔草)治疗复发性尿路感染36例,并与单纯采用西医常规治疗36例对照观察。结果：治疗组总有效率86.11%,对照组总有效率73.89%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。黄萍等[32]在西医常规治疗基础上加用补肾化湿通淋中药(药物组成：生地黄、山茱萸、茯苓、生薏苡仁、石韦、萹蓄、车前子、怀牛膝)治疗老年女性复发性尿路感染30例,并与单纯西医常规治疗30例对照观察。结果：治疗组近期治愈率60.0%、复发率16.7%,对照组近期治愈率36.7%、复发率36.3%,治疗组近期治愈率高于对照组(P<0.05),复发率低于对照组(P<0.05)。杜美英[33]采用补肾益气清热利湿方(药物组成：茯苓、川续断、车前子、白茅根、菟丝子、白花蛇舌草、杜仲、生地黄、泽泻、党参、黄芪)联合耳穴贴压治疗尿路感染59例,并与西医常规治疗59例对照观察。结果：治疗组总有效率96.61%,对照组总有效率84.75%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。邓湘君[34]采用滋阴通淋法(药物组成：萹蓄、石韦、川牛膝、黄芪、熟地黄、车前子、金钱草、土茯苓)联合左氧氟沙星分散片治疗女性复发性尿路感染30例,并与单纯采用左氧氟沙星分散片治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率97.78%,对照组总有效率77.78%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.2 外治法 中医外治法在改善尿路感染患者临床症状、缩短病程方面也有积极作用。姜曼等[35]采用温针灸(取穴：中极、关元、水道、阴陵泉、三阴交、太溪、脾俞、肾俞,进针得气后中极、关元、水道针柄末端放置艾条行温针灸)治疗尿路感染32例。结果：痊愈14例,基本痊愈11例,有效5例,无效2例,总有效率93.75%。王琳等[36]采用左氟沙星胶囊联合黄柏洗剂(药物组成：黄柏、蒲公英、连翘、金银花、蜈蚣等)坐浴治疗糖尿病合并尿路感染78例,并与单纯采用左氟沙星胶囊治疗74例对照观察。结果：治疗组治愈率96.15%,对照组治愈率91.89%,2组治愈率比较差异无统计学意义(P>0.05),但治疗组治疗后尿路疼痛评分低于对照组(P<0.05)。姚丽娟等[37]采用清心莲子饮加减联合参柏洗液(药物组成：黄柏、苦参、蒲公英、车前子、生百部、土茯苓)坐浴治疗复发性尿路感染20例,并分别与清心莲子饮加减治疗20例、左氧氟沙星胶囊治疗20例对照观察。结果：联合组总有效率90%,清心莲子饮组总有效率80%,左氧氟沙星组总有效率85%,联合组总有效率优于清心莲子饮组及左氧氟沙星组(P<0.05)。

3 小结

尿路感染是临床上尤其是老年女性最常见的感染性疾病之一,其发病时可伴有明显不适感受,对其正常生活及工作均造成巨大困扰[38]。西医治疗尿路感染虽然疗效显著,但是随着抗生素使用的增多,耐药性问题日益严重,复发率较高。中医学对于尿路感染的研究历史悠久,无论是内治法还是外治法,都表现出了明显优势,成为了西医治疗尿路感染的有力补充,为尿路感染的临床治疗提供了更佳安全有效的方案选择。