基于“一气周流”理论论治轻度认知功能障碍※

张东枢 赵瑞珍 张 裕 李江林 李骁群

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.北京中医药大学第三附属医院治未病中心,北京 100029)

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)被认为是阿尔茨海默病的临床前期阶段,主要表现为记忆力、注意力、语言及视空间等认知功能的轻度减退[1]。有研究显示65岁以上老年人MCI患病率超过10%[2]。史路平等[3]发现,近10年我国老年人群MCI总体患病率为19%,且呈上升趋势。MCI发病机制复杂,现代医学尚无统一认识,现阶段临床主要用促智药、麦角生物碱类制剂、胆碱酯酶抑制剂、离子型谷氨酸受体拮抗剂等治疗[4],可缓解MCI患者部分症状,但总体来说作用有限,部分药物存在不良反应较大的弊端。中医药治疗MCI不良反应较少,能改善患者伴随症状,提高患者生活质量。但由于本病病因病机复杂,辨证角度不同,目前尚未有较统一的辨证分型标准,给MCI的辨证论治带来一定困难。黄元御立足于整体,结合生命活动中各脏腑气机的升降出入建立的“一气周流”理论模型在多种疾病的治疗中起到重要的指导作用。本研究基于“一气周流”理论,对MCI的病因病机及治疗进行分析,以期拓宽中医药治疗MCI的临床思路。

1 中医学对MCI的认识

根据MCI记忆力下降、语言能力轻微障碍等症状,其可归属于中医学“健忘”“善忘”“呆病”等范畴。中医学对其认识源远流长[5]。早在《内经》中即有“善忘”的描述,如“上气不足,下气有余,肠胃实而心肺虚。虚则营卫留于下,久之不以时上,故善忘也”。《千金要方》亦有“又呻而好恚,恚而善忘,恍惚有所思”的记载。《外台秘要》则称其为“好忘”,如“千金疗肾热好忘”。《太平圣惠方》中首次出现“健忘”的病名,并在第四卷将补心益智及治健忘诸方单独成篇,至《太平惠民和剂局方》中载牛黄清心丸“治诸风缓纵不随,语言謇涩,心怔健忘,恍惚去来,头目眩冒,胸中烦郁精神昏愦”,辰砂天麻丸“治诸风痰盛,头痛目眩,旋晕欲倒,呕哕恶心,恍惚健忘,神思昏愦……”,此后医家多以“健忘”作为病名[6]。

关于MCI病因病机,历代医家也有不少阐述。《内经》中认为情志所伤、瘀血、脾胃虚弱、肾阳虚等均可导致记忆下降。《伤寒论》中认为阳明蓄血会导致喜忘,“其人喜忘者,必有蓄血”。隋·巢元方认为“心劳者,忽忽喜忘”是由心肾虚衰、心血不足所致。唐·孙思邈《千金翼方》中认为阳虚是导致呆病的重要原因。元·朱震亨《丹溪心法》中强调痰浊为呆病的主要致病因素。至明清时期,受到西方医学思想的影响,中医医家开始重视“脑髓”在记忆方面的作用,认为脑髓失充会导致记忆下降。综上可见,“健忘”“善忘”“呆病”病因病机复杂,病性虚实夹杂,累及多脏腑多经络,与气血津液等多方面相关,临证错综复杂。而黄元御“一气周流”理论立足于整体,将神志与脏腑气机升降出入、虚实盛衰紧密结合[7],对明确MCI的病因病机,指导MCI的治疗具有重要意义。

2 “一气周流”的内涵

《四圣心源》是黄元御研究《内经》《难经》《金匮要略》等经典著作总结而成,书中提出了“一气周流,土枢四象”理论。究其源流,当源于我国古代气化理论。“气”最早见于甲骨文,《说文解字》中言“气,云气也,象形”,原意为对云气的表述,至春秋战国时“气”作为哲学概念逐步形成,即“气一元论”,宋·张载提出“太虚即气”,认为气是构成万物的本源。气化理论是中医基础理论之一,《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”以气机的升降出入来概括人体的生命活动及万物的生长化收藏,黄元御“一气周流”思想正是来源于此。《四圣心源·天人解》中载“阴阳未判,一气混芒”,认为气含阴阳,是构成生命的物质基础,清气自然浮升,浊气自然沉降,阴阳之气再分浮沉,则生四象,其中清浊之间,有中气为气机升降运动的枢轴,斡旋四象气机升降变化,此处中气为中央土气,四象为升降变化之水木火金之气。故黄元御认为“土枢四象”,重视脾土在治疗疾病中的作用。而无论阴阳、四象并非割裂的部分,均为一气升降的几种不同状态。《素问·阴阳应象大论》中言“清阳为天,浊阴为地,地气上为云,天气下为雨”,以天地间云雨生成体现气与气之间的升降转化,是“天人相应”传统医学观念的体现。黄元御亦认为,人与天地相参,天有六气,地有五行,二者皆备于人体,故人之内伤外感,总此六气。简而言之,“一气周流”理论可以概括为以“左路木火升发,右路金水敛降,中焦土气斡旋”为主要结构的理论模型,从整体出发来解释“一气”在人体中“如环无端,周流不息”的运行状态[8]。应用“一气周流”理论模型,可将MCI的病机概括为“中土不运、肝木不疏、肾水不温”3个方面,其中中土不运为MCI发病之根本,肝木不疏、肾水不温为MCI发病的重要环节。

3 基于“一气周流”理论分析MCI的病因病机

3.1 中土不运,斡旋失司 中土为气机升降、斡旋四象的枢轴,黄元御将中土分为己土和戊土,脾为己土,胃为戊土,己土主升,戊土主降,二者升降守常,气机升降出入有序,才能使水木不郁,金火不滞。《四圣心源·劳伤解·精神》中言“阴升阳降,权在中气,中气衰败,升降失职,金水废其收藏,木火郁其生长,此精神所以分离而病作也”,认为脾胃中气衰败为一切神志疾病的根本原因。其中太阴以湿土主令,阳明以燥金主令,中气旺盛,燥湿调停则身体无病,又因金为土之子,脾土之湿为本气,胃土之燥为子气,子气不敌本气,故病多见土湿。现代也有多项研究[9-11]证实痰饮是MCI的重要发病因素,与黄元御“一气周流”学术思想相合,即脾失健运,水液代谢失常,脾土为水湿所困,则生痰饮,痰饮伏留,阻碍流通,造成“格精神交济之关”(《四圣心源》),上蒙清窍,闭塞脑络,则神机失用,反应迟钝。同时黄元御认为脾为生血之源,胃为化气之源,脾胃为湿所困,气血生化乏源,无以充养清窍,久则髓失充养,智能减退。

3.2 肝木不疏,上达无路 《四圣心源》曰“凡病之起,无不因于木气之郁”,肝木左升,以条达为性,若木郁不疏,上达无路,则一气周流不畅,气机升降失常。清·陈士铎《辨证录·呆病门》指出“呆病之成,必有其因,大约其始也,起于肝气之郁”。木本克土,肝郁升发上行无路,怒而木邪横犯脾土,损伤脾胃,脾胃运化功能失调,水湿输布失常而成痰,痰饮不能化,积于胸中,蒙蔽心窍,则神明不清。木为水火之中气,若木郁无法升发,脾胃升降失司,相火无以随肺金敛降温煦肾水,则致肾阳虚衰。木郁土湿水寒,气机周流不畅,神机失用益甚,病情加重。此外肝郁日久化火,耗伤津液,风动上扰清窍,也会出现智力减退。

3.3 肾水不温,阳虚血瘀 《四圣心源·劳伤解·血瘀》载“血中温气,化火之本,而温气之原,则根于坎中之阳”,肝主藏血,藏一身之血,若肾水不温,坎阳不能生发乙木,则木陷血寒而瘀。瘀血为有形之邪,阻塞脑络,气机逆乱,清窍失养则善忘。《伤寒论》云：“阳明证,其人善忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀之血,故令善忘。”《四圣心源》载“脾陷之根,因于土湿,土湿之由,原于水寒”。火为阳,脾土为湿所困,左旋升清受阻,肝木不升,阳无生化之源,则成阳虚水寒之象。《内经》云：“肾主骨,生髓,通于脑。”肾主藏精,髓为肾精所化,入于脑而成髓海。阳虚水寒,封藏不固,则精亏无以荣养化生脑髓,髓海空虚则健忘、思维迟钝。

4 基于“一气周流”理论分析MCI的治疗

4.1 培植中土,健脾利湿 MCI病因病机复杂,非一脏之病,然脾胃为气机运行之枢轴,《四圣心源·劳伤解·中气》载“胃主降浊,脾主升清,湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不由此”。中气衰败,土为湿困为精神分离、神机失用之根源。《景岳全书·杂证谟》癫狂痴呆专论中载：“有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃气元气之强弱。”故黄元御认为“医家之药,首在中气”,中气轮转,清浊复位,方能却病延年。黄薰莹等[12]对历代相关医案进行统计发现,治疗痴呆以调理脾胃的方剂使用最多(29.72%),可见临床实践上以培植中土,调理脾胃为原则治疗呆病受到广泛认同。MCI脾气亏虚,中土不运者多伴有神疲乏力,少气懒言,倦怠嗜卧,食少纳呆,便溏泄泻等症,可以黄元御《四圣心源》第一方“黄芽汤”为基础加味治疗。黄芽汤与经方理中汤、时方四君子汤相似,取中和之义,用人参、甘草、茯苓、干姜成方,方中人参、干姜崇阳补火,甘草、茯苓培土泻水。若痰湿为甚,清阳不升,浊阴不降者,可用半夏、陈皮等燥湿化痰之品,亦可选用二陈汤加味。国医大师路志正“持中央,运四旁”思想亦重视脾胃的运化作用,其擅长从调理脾胃出发治疗疑难杂症,常用黄芪、炒白术、茯苓等健脾药,加用半夏、胆南星、荷叶、藿香、紫苏梗等化痰运浊之品治疗血管性认知功能障碍,取得一定疗效。

4.2 疏达肝木,调畅气机 肝木升发为气机升降周流的重要环节,木郁则气机不畅,土湿水寒皆现,或致水液代谢失常,痰饮伏留,或致阳虚水寒,瘀血内停。黄元御学术传人麻瑞亭认为“内伤杂证,多属脏腑气机紊乱,升降反作”,将调理气机,恢复气机升降周流为治病的根本原则。黄元御在疏肝时多用桂枝,认为桂枝“入肝家而行血分,走经络而达营郁,善解风邪,最调木气”。MCI肝失条达兼有脾虚者多伴随情志不畅,可用达郁汤加味治疗。方中茯苓、甘草健脾利湿,干姜、砂仁温助脾阳,桂枝达肝解郁,鳖甲化凝消癥,加用柴胡、白芍、枳壳等疏肝理气。全方以补脾升肝,调畅气机升降为要。此外亦可选用逍遥散加减,以疏肝解郁,健脾养血,恢复气机之周流。若肝风内动,上扰清窍,症见眩晕、步履不稳、性情烦躁者可加用天麻、钩藤、生龙骨、生牡蛎等平肝熄风之品。娄勍等[13]用黑逍遥散(药物组成：熟地黄、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、薄荷、炙甘草)加减治疗60例痴呆患者,疗效确切。单楠等[14]证明逍遥散可能通过增加小鼠小胶质细胞抗炎及吞噬能力,促进受损髓鞘再生来改善血管性痴呆伴抑郁小鼠的认知情况。

4.3 温煦肾水,活血通脉 肾藏一身之元阳,为温煦脾阳,助其轮转四象之动力,若阳泄而不藏,则善忘而不寐。《四圣心源·劳伤解·血瘀》言“肾寒脾湿则中气不运,是以太阴不升”,己土不升,戊土不降,相火无以下行温煦肾水,则水寒木陷,临床多伴随腰膝酸软、四肢不温、耳鸣头晕等症,治以温煦肾水,助运脾阳为主,方可选用天魂汤加味,方中干姜、附子暖脾温肾,甘草、茯苓培土祛湿,人参、桂枝达木扶阳,加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天以滋补肝肾,温肾壮阳,补命门之火,《玉楸药解》中载鹿茸可生精补血,最壮筋骨,肉苁蓉性从容不迫,可滋肝肾精血又不至滋湿败脾,巴戟天可秘精壮阳,加用熟地黄、枸杞以补水济火,使火旺而不至偏亢为害。若久病入络,脉沉细而弱,舌暗且兼见肌肤甲错等血瘀之象者,可加用郁金、牡丹皮、桃仁等调气活血化瘀之品以荡除瘀血,恢复气机周流之通道。甘选胜等[15]基于“一气周流”理论应用补肾化精开窍汤(药物组成：熟地黄、芡实、甘草、远志、肉苁蓉、郁金、胆南星、丹参、黄连等)治疗血管性痴呆亦取得较好的疗效。

5 典型病例

吴某,女,75岁。2021年1月25日初诊。主诉：自觉记忆下降4年,加重1个月。患者4年前无明显诱因出现记忆下降,表现为时有忘记东西存放位置,近1个月此情况出现次数明显增加。就诊时交流对答切题,语言较清晰,生活基本可自理。现场测评蒙特利尔认知评估量表(MoCA)北京版得分21分,视空间执行能力、语言能力、延迟回忆能力均有轻度受损。平素怕冷,双腿乏力,易汗出,偶有头晕,时有心慌、心烦,喜静懒言,声音较低,手足发冷,偶有口干口苦。纳食不佳,食后嗳气,无明显反酸烧心,自觉腹中易受凉,眠可,二便调。伸舌居中,无震颤,舌淡暗有瘀点,苔白滑,脉沉细。既往高血压病史,血常规检查未见明显异常,生化检查低密度脂蛋白胆固醇及空腹血糖偏高,未规律服用抗痴呆药物。西医诊断：MCI,高血压Ⅱ级。中医诊断：健忘(脾肾阳虚,瘀血内停证)。治宜温补脾肾,活血化瘀。方用天魂汤合当归芍药散加减。药物组成：甘草6 g,柴胡12 g,桂枝9 g,炒白术12 g,茯苓9 g,陈皮15 g,枳壳12 g,干姜9 g,人参9 g,制附子9 g,益智12 g,杜仲6 g,当归15 g,赤芍10 g,白芍12 g,川芎15 g,石菖蒲10 g,煅牡蛎10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次服。14剂。2021年2月8日二诊,患者诉纳食略增,嗳气减,口苦减,精力增,仍偶有头晕,舌红胖有齿痕,苔白,脉细左关沉。初诊方去杜仲,加焦麦芽10 g、黄芩9 g、沙苑子12 g。14剂,煎服方法同前。2021年2月25日三诊,患者自诉头晕症状减轻,健忘症状有所改善,MoCA北京版得分23分,纳差及畏寒肢冷较前明显好转,故效不更方,守二诊方继续治疗,随访记忆力有所提高,不至严重影响日常生活。

按：肾主一身之元阳。本例患者年高体弱,肾水不温,阳气不足,无以温煦四肢,故手足发冷,脉象沉细;同时肾之元阳为助脾阳轮转之动力,肾水寒无以温煦脾阳则土湿不升,脾虚土湿,故患者纳食不香,腹中易受寒凉,舌水滑;己土不升,土湿遏抑,木气无以上达,则木陷血瘀,故见舌暗兼有瘀斑瘀点。综合来看,水寒土湿,脾阳失去温煦,水谷精微失去蒸腾气化、上荣清窍之动力,脑窍失养,故神机失用,同时水湿生痰,木陷血瘀均为有形之邪,阻塞气机周流之通路,气机逆乱,神机失用更甚,以本虚为主,兼有实邪共同为病,故患者喜忘。法以温补脾肾,活血化瘀,恢复气机周流之动力,荡除气机周流之障碍。方选天魂汤合当归芍药散加减。方中干姜、附子、益智暖脾温肾,甘草、茯苓、陈皮、白术培土祛湿,燥湿化痰,石菖蒲开窍豁痰,醒神益智,柴胡、枳壳、桂枝、人参达木扶阳,疏肝理气,当归、白芍和血舒肝,与川芎、赤芍合用疏瘀滞之血,煅牡蛎止惊敛汗,杜仲补肾强腰。全方诸药合用,共奏温肾助脾、理气活血、恢复一气周流之功,药证相符,气机运行恢复,脑窍得以荣养,故健忘症减。二诊时加黄芩,与方中柴胡并用增强升清降浊、调畅肝胆气机之功,加焦麦芽以助脾胃运化之力,加沙苑子以益肾固精,以缓解善忘症状。继续守方治疗,当有良效。

6 小结

黄元御“一气周流”思想根源于中医气化理论,从气机的升降出入出发,将MCI发病过程中所涉及的脏腑、气血、阴阳联系起来,为临床把握MCI的病机及治疗提供了较为清晰的思路。无论中土不运、肝木不疏、肾水不温,均应以恢复气机之周流为要。“一气周流”不仅仅是简单的圆周运动,它涵盖了气机之升降出入,四象之轮转变化,为立足于整体,从根源上解决MCI发病过程中脏腑气血的主要矛盾奠定了理论基础,值得更加广泛深入地研究。