基于壮火食气探讨《金匮要略》中微汗法的运用特点※

罗 成 叶远航 柯 佳

(1.湖北中医药大学2021级硕士研究生,湖北 武汉 430060;2.湖北省中医院肺病科,湖北 武汉 430074)

汗法,中医学的重要治疗方法之一,是通过开泄腠理、调和营卫、发汗祛邪,以解除表邪的治法。程国彭在《医学心悟·医门八法》中提出：“治病之方,则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。[1]”汗法为八法之首。《素问·阴阳应象大论》言：“其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之。”《素问·热论》言：“未入于脏者,故可汗而已。”指出汗法是治疗邪在表的治疗大法。《金匮要略》一书中运用汗法治疗的病、证更是可达20种以上,如痉病、湿病、血痹病、水气病等,其中湿病及水气病中汗法的运用更是常见[2- 3]。其中张仲景的微汗法深受《黄帝内经》(以下简称《内经》)的影响,其不仅是对《内经》壮火食气和汗法的继承,更是发展和创新。现对《金匮要略》中运用“微汗法”预防“壮火食气”的临床运用特点进行整理和论述,以期可更好地将这一治法应用于临床。

1 古代医家对壮火食气和微汗法的认识

1.1 壮火食气 壮火食气源自于《素问·阴阳应象大论》,言：“壮火之气衰,少火之气壮;壮火食气,气食少火;壮火散气,少火生气。[4]”《说文解字》言：“壮,大也。”《广雅》言：“壮,健也。”即壮火乃亢盛之火。《说文解字》言：“食,饣米也。”即食气乃消耗正气。故壮火食气就是亢盛之火消耗人体正气这一过程。而对于壮火,历代医家各抒己见,有所发挥。马莳在《黄帝内经素问注证发微》指出气味纯阳的药物为“壮火”[5]。王冰在《重广补注黄帝内经素问》指出人体相对亢盛的阳气便为“壮火”[6]。李东垣所说的“相火元气之贼”,相火就是“壮火”[7]。朱丹溪所说的“气有余便是火”,火为过亢之火,即是“壮火”[8]。综合前人经验总结认为,药物峻猛、药物剂量、服用量多等但凡能伤害人体正气的都可称为壮火。

1.2 微汗法 《内经》一书中并没有明确提出微汗法,但《素问·评热病论》中有言：“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精,今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。”[4]再结合《素问·六微旨大论》中“亢则害,承乃制”[4],不乏暗示微汗之意。而张仲景在《伤寒论》中明确提出了微汗之意,如桂枝汤方后注“温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓”[9],麻黄汤、葛根汤、桂枝加葛根汤等方后注均取“微汗”,还有《伤寒论·辨可发汗病脉证并治十六》言“凡发汗,欲令手足俱周……不可令如水流漓,”[9]可见微汗法被张仲景广泛运用于临床,是张仲景重要的治法之一。

2 “微汗法”预防“壮火食气”的临床运用特点

张仲景深受《内经》理论的影响,并对壮火食气和汗法有所发挥,通过选药配伍、药物剂量、服用量及药后将息调理等方面搭配,创立出一种“微微似欲出汗”的治法,即“微汗法”。但对于“微汗法”预防“壮火食气”的研究尚缺乏系统研究,对《金匮要略》中运用“微汗法”预防“壮火食气”的临床运用特点进行整理,现详述如下。

2.1 痉病 “太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之”[10]。栝楼桂枝汤为桂枝汤加栝楼根三两,桂枝汤中诸药合用,于发汗中寓敛汗之意,和营中有调卫之功,共奏“微似汗出”,加栝楼根以生津柔筋。方后注“汗不出,食顷,啜热粥发之”,药后护理上啜热稀粥助汗源。

“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲做刚痉,葛根汤主之”[10]。葛根汤是以桂枝汤为基础加葛根、麻黄,意欲其辛温发汗,解散风寒,又不致峻汗伤津之弊,亦取微发其汗之意。方后注“覆取微似汗”,药后护理上覆被防止汗出后复感外邪加重病情,又可保证微汗出而不绝。

2.2 湿病 “湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之”[10]。麻黄加术汤为麻黄汤加白术四两,于发汗峻剂中加一味苍术[11],《神农本草经辑注》载“术,味苦,温。主风寒痹死肌……止汗”[12],不仅切合主症,行表里之湿,还能止汗,使之转变为微汗之剂。方后注“覆取微似汗”,药后护理上要求覆被与前同理。

“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。麻黄杏仁薏苡甘草汤”[10]。方中麻黄用半两,药少而力轻,麻黄、甘草合用微发其汗。

“风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”[10]。《金匮要略论注》注“此言风湿,中有脾气不能运。湿不为汗衰者,又不得泥微法汗之例”[13],方中防己辛散苦泄,祛风湿,合黄芪、白术、甘草益气固表祛湿,诸药共用,使卫阳振奋,微汗祛邪,俾邪去而正不伤,故服药后有“当如虫行皮中”之感。方后注“坐被上,又以一被绕腰以下,温令微汗,瘥”,药后护理上覆被与前同理。

“风湿相搏,骨节疼痛,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风,不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”[10]。方中重用桂枝祛风解表,合术附以微汗祛湿通阳。方后注中“恐一升多者,服六七合为妙”,提示服药量要因人而异,并根据药后反应加以调整,亦体现了预防“壮火食气”之意。

2.3 历节 “诸肢节疼痛,身体魁羸,脚重如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝白芍知母汤主之”[10]。方中麻黄、桂枝和白术合用,起微汗通阳之功,是治疗风湿的主要方法[14]。

“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之”[10]。《尤在泾医学全书·金匮要略心典》中注：“寒湿之邪,非麻黄、乌头不能去,而病在筋节,又非如皮毛之邪,可一汗而散者,故以黄芪之补,白芍之收,甘草之缓,牵制二物,俾得深入而去留邪。”[15]麻黄、乌头合用过于峻猛,恐其“壮火食气”之弊,合黄芪、白芍、甘草,并纳蜜煎,使风寒湿邪微汗而解。

2.4 血痹 “血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”[10]。方中倍生姜与桂枝辛散祛风解表,合黄芪之补、白芍之收、甘草之缓,可防其发散太过,共奏微汗祛邪之意。

2.5 咳嗽 上气“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙汤加石膏主之”[10]。《金匮玉函经二注》中记载：“加姜枣,发散之为微且缓;此于麻、桂药中加石膏,其力转猛。然监以白芍、五味、干姜,其势下趋水道,不至过汗也。”[16]麻黄、桂枝、石膏合用药力峻猛,恐其“食气”之弊,合白芍、五味子之酸敛,干姜、大枣、甘草之甘缓,诸药相伍,开阖适宜,散敛结合,意在微汗祛邪。方注后“强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合”,强调服药剂量与体质强弱和年龄大小有关,注意调整剂量,以防食气之弊。

2.6 痰饮病

2.6.1 溢饮 “病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之”[10]。关于大青龙汤,《伤寒论三家注》载“无津不能作汗”[17]。凡用汗法,必顾护汗源,何况峻汗,是以炙甘草、大枣调理中焦,资助汗源,则无后顾之忧,本方服后,取微似汗,可见发汗之力虽峻,而取汗之法不可孟浪,指出溢饮虽当汗,但只宜取微汗,否则汗多伤阳,不利饮除。方后注“汗多者,温粉粉之”,关于“温粉”,即为炒温之米粉,功能止汗[18],以防汗出过多,损伤阳气。小青龙汤与前同理,取微发其汗,以防食气之弊。

2.6.2 支饮 “咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”[10]。与前同理,取微发其汗,以防食气之弊。

2.7 水气病

2.7.1 风水 “风水,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”[10]。与前同理,取微发其汗,以防食气之弊。

2.7.2 皮水 “里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也。越婢加术汤主之”[10]。方中麻黄、石膏配伍宣散发泄水气,发汗峻猛,佐以白术,既有止汗之意,又能实脾除湿,诸药相配,共奏微汗利水之功。

2.7.3 正水 “水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风。无水虚胀者,为气。水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤”[10]。麻黄附子汤即麻黄细辛附子汤去细辛加炙甘草而成,去掉辛温走窜的细辛,代之以平和甘缓的甘草,温里解表而达微汗不伤正的目的[9]。

2.7.4 黄汗 “身重,汗出已辄轻者……此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之”[10]。《陈修园医学全书·金匮方歌括》中言：“黄本于郁热,得汗不能透彻,则郁热不能外达……黄芪善走皮肤……得姜、桂之辛而能发也……此方令微汗,是治黄汗之变证法。”[19]方中桂枝、生姜走表解肌祛风,得黄芪之补、白芍之收、甘草之缓,诸药相配,共奏微发其汗之功。

2.8 黄疸 “诸病黄家,但利其小便。假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之”[10]。与前同理,取微发其汗,以防食气之弊。

2.9 产后中风 “产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之”[10]。清代医家王九峰指出“风温不可发汗,而亦宜微汗”[20]。本方以竹叶命名,意在辛凉解表,辛凉之中加入少量辛温之品,以小发其汗以祛邪,配伍人参、附子、甘草、大枣益气扶阳,调和营卫,诸药共用,寓发汗于不发汗之中,虽药量轻,但刚柔相济,使发汗作用更微。方后注“温覆使其汗出”,药后护理上需加衣被温覆与前同理。

3 思考

正气强盛与否,与发病、病势演变、预防都有着至关重要的关系。张仲景治病的一个重要的主导思想就是既要积极祛邪,更要顾护正气。张仲景特别重视顾护正气,并提出了许多治忌与误治变证,一些方后注的论述亦为后世树立了顾护正气的尺规。《慎斋遗书》称张仲景“有扶阳之义”[21]。《内经》言：“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明。”《素问经注节解》说：“人不可无阳,犹天不可无日也。”[22]《类经附翼·大宝论》注：“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”[23]都强调了阳气对人体的重要性。张仲景深受《内经》的影响,通过运用“微汗法”预防“壮火食气”的具体运用,充分展示了其扶正的思想,且主要通过选药配伍、药物剂量、服用量及药后将息调理等方法来实现。

3.1 重视选药配伍,达到“微汗法”以避免“壮火食气” 邪在表者,张仲景则根据辨证不同而选药不同,故“汗之”之法,当以邪之不同而施以不同之治,总以透邪外达,邪随汗出为原则。风寒之邪则用麻黄、桂枝、生姜等辛温之品,麻黄发汗峻猛常与甘草配伍,若兼有湿邪则配伍白术、苍术;兼有气虚则配伍黄芪;兼有营阴不足则配伍白芍等;风热之邪则用竹叶等辛凉之品,常加入少量辛温之品,以小发其汗,取微汗之意;风湿之邪则用防己、麻黄等祛风除湿之品,常与黄芪、白术等健脾除湿之品配伍,亦取微汗。通过以上药物的选用和灵活的配伍,不仅能针对主症,还能使其达到微微似欲出汗而祛邪的目的。

3.2 注意药物剂量及服用量 在《金匮要略》一书中,张仲景不仅通过减少药物剂量,如麻黄杏仁薏苡甘草汤中麻黄半两,竹叶汤中桂枝、防风、竹叶、桔梗各一两,还通过减少服用量,如小青龙汤加石膏汤方注“强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合”,甘草附子汤方注“恐一升多者,服六七合为妙”,使其微汗而解。中医不传之秘在于“量”,张仲景对药物剂量服用量十分慎究,微汗表解即止。

3.3 注重药后将息调理之法 《医宗金鉴》云：“啜热稀粥以助药力,欲使谷气内充,易为酿汗也。”[24]啜热稀粥,一则以充汗源,二则鼓舞胃气,助卫阳以祛邪,而温覆法其意在于防止汗出后复感外邪加重病情,又可保证汗出绵长而不断,使邪微汗出而解[25],而临证常温覆与啜粥合用,以温覆助药力,稀粥补汗源,共奏微汗而愈。大青龙汤方注后言“温粉粉之”[9],防止汗出过多,以温粉扑之,即可止汗,又防伤阳,其微汗之度,不可不知。

4 结语

张仲景通过继承前人对汗法和壮火食气经验的同时,又发前人之未发,其对微汗法的领悟不可谓不深入,通过整理和论述《金匮要略》中张仲景运用“微汗法”预防“壮火食气”的临床运用特点,可见张仲景对扶正的重视,在选药配伍、药物剂量、服用量及药后将息调理等方面,充分体现了其妙用,为后辈开辟一条先河,值得后辈反复学习、细致体会。