张景岳命门学说在老年肺癌中的临床运用※

陈 雨 周 天 刘传波 方雪妮 庞皓玥 胡凯文△

(1.北京中医药大学2021级博士研究生,北京 100029;2.北京中医药大学东方医院肿瘤科,北京 100078)

肺癌是临床上常见的恶性肿瘤,其发病率与死亡率在我国及全世界范围内均居前列[1]。随着现代诊断水平的不断改进,肺癌的检出率也逐年升高,且发病年龄呈高龄化,老年肺癌患者的比例明显要高[2-3],相关统计显示肺癌的发病率与死亡率均在80～84岁达到高峰[4]。在老年肺癌患者的临床治疗中,现代医学治疗手段大多攻伐有力,导致年老体弱患者难以耐受,因此中医药在老年肺癌的治疗中优势明显。“命门学说”是张景岳的重要学术思想,我们根据多年临床经验认为,老年肺癌应着重于命门火衰、阳虚寒凝这一特点,治疗上以温阳散寒、补肾固本为大法,现将相关论述介绍如下。

1 命门学说

1.1 命门学说的理论渊源 “命门”一词,首见于《内经》,《灵枢·根结》记载“命门者,目也”[5]。其在《内经》中仅指代眼睛,尚未形成系统学说。《难经》言：“肾有两者,非皆肾也,左者为肾,右者为命门。”在《内经》基础上进一步发展完善,提出“右肾命门”理论,并进一步阐述其与肾脏的关系,“命门者,精神之所舍,原气之所系,男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通”[6]。至此,命门理论初步建立,后世医家又在此基础上不断研究与讨论,成果辈出。到了明代张景岳,则将阴阳、五行、精气和命门理论有机结合,对命门学说进行了更加充实的阐述。张景岳根据《内经》中“太虚寥廓,肇基化元”和《太极图说》中“太极动而生阳,静而生阴”的记载,将太虚理解为太极,指出“太极一气”化生“先天无形之阴阳”,而后化生成为“后天有形之阴阳”[7]。由此可知,张景岳把命门比作人身的太极,指出人体的元阴、元阳均由命门所生[8]。融合了阴阳理论的张氏命门学说,现已广泛被大家所认可,命门、水火阴阳和五脏六腑相互协调,共同维持人体各项生理功能。

1.2 命门的位置与功能 关于命门的位置,历史至今有不同的认识。从《内经》的“目”,到《难经》的“左肾右命门”,直再到赵献可、孙一奎及张景岳提出的“居两肾之中”才逐渐被广泛认可[9]。其中,张景岳对命门位置的见解最为独到,其曾有言“子宫之下有一门,其在女者,可以手探而得,俗人名为产门;其在男者,于精泄之时,自有关阑知觉”。可见张景岳对命门的定位受《难经》中记载命门“男子以藏精,女子以系胞”理论影响,认为女子产门、男子精关即是命门,对命门有了较为精确的定位概念。此外,张景岳在《类经图翼·大宝论》中记载有“脐接丹田,是为气海,即命门也”,亦对此观点进行了印证[10]。在功能方面,赵献可提出的“君主命门”学说,认为命门虽位于两肾中间,但其功能独立于肾脏之外,是主宰五脏六腑的“真君真主”。孙一奎和张景岳则认为,命门的功能仍与肾密不可分。《难经》有云：“命门者,其气与肾通……此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。”张景岳在此基础上进一步发挥,结合其对《周易》的理解,提出命门为人身之太极,太极生阴阳两仪,故命门为人身阴阳之宅,元气之根,其蓄有元阴(肾阴)、元阳(肾阳),对人的生长发育及五脏六腑的各项生理功能均起着至关重要的作用。

2 命门学说与老年肺癌

中医体质学说研究表明,人体的体质情况与肿瘤易感性息息相关,其中气虚质及阳虚质的人群肿瘤发病率明显高于其他体质人群,肿瘤患者大多有阳气亏虚、阴阳失调表现,且这一特点在老年患者中更为明显[11-13]。

2.1 基于命门学说的老年肺癌病因病机 根据《灵枢·天年》中记载：“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明。六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧。七十岁,脾气虚,皮肤枯。八十岁,肺气衰,魄离,故言善误……”说明随着年龄的增长,人体全身脏腑功能均逐渐虚衰[14]。脏腑功能虚衰,首先体现于阴阳之宅命门,故表现为阴阳功能失调。《素问·阴阳应象大论》中“阳化气,阴成形”,对机体阴阳作用进行了高度而精准的概括,张景岳也对此进行了解读,认为“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形”,指出阳主动而散,可促进万物的气化,通过阳气的蒸化运动将有形化为无形;阴主静而凝,可促进万物的成形[15]。上述理论在阐述阴阳各自生理功能的同时也指出了人身诸病的病因病机,而肿瘤便属于其中老年性疾病的典型代表。老年人多呈阳气虚衰之象,又因命门为人体元阴元阳之府,故按照命门学说,老年人可理解为“命门火衰”。命门火衰的老年人,阳化气功能失常,气化运动无力,则导致体内本该气化的物质堆积聚集,转变为有形之邪。命门火衰,阳虚则寒,老年人的另一生理特点即为虚寒体质,寒性凝滞、主收引,故老年人群体内寒湿、寒痰等致病因素显著增加[16]。关于肿瘤的病因病机,早在《灵枢·百病始生》中便有相关记载：“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也。”命门火衰日久,机体久呈阳虚之势,阴寒实邪便逐渐增多,郁结于体内而发为肿瘤。

肾为先天之本,全身阳气皆源于肾阳,通过肾的温煦与推动作用通达周身。根据《素问·上古天真论》“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭……丈夫八岁,肾气实,发长齿更……八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极则齿发去”的阐述,男性与女性分别于“八八、七七”天癸渐竭,肾气渐亏。再根据《难经》“命门者……其气与肾通”记载,老年患者肾气不足是其命门火衰生理特点的一种脏腑功能表现。在脏腑功能与五行生克制化理论中,金生水,肺为肾之母,中医素有“子病及母、母代子过”之言,故肾阳亏虚所导致的疾病等多责之于肺,由肺先代其过。前文已经提及,年近八旬者多已肺脏阳气亏虚,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,命门火衰,元阳不足,则肺气宣降不利,痰湿阴邪等易伏于肺内。又因肺朝百脉,主通调水道,老年患者全身水液代谢大多依靠肺脏,“生病起于过用”,命门元阳不足,肺脏最先受累,且肺为娇脏,如《临证指南医案》所云“至虚之处,便是留邪之地”,皆阐释了肺脏在五脏六腑中最易发病。综上可知,老年人多命门火衰,诸身阳气亏虚,肺肾均损,水液痰湿等有形之邪宣散不利,肺内阴寒凝滞,聚而成积,最终发为肺癌。

2.2 基于命门学说的老年肺癌中医治则 老年肺癌是命门火衰所致,以阳虚寒凝为特点的全身性疾病,故治疗应以温阳散寒为法。《素问·至真要大论》中有言“益火之源,以消阴翳”,为阳虚类疾病的治疗总纲,故老年肺癌的临床治疗亦应遵循此法。阳气对人体的重要性,历史至今已被多次阐述。《素问·生气通天论》有言：“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”张景岳在《类经图翼·大宝论》中记载：“天之大宝,只此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳。”均明确指出,阳气之于人体,好比太阳之于天地,天地间万物靠太阳的温煦与维护,人体各项生理功能也离不开阳气的温养与维持。若命门火衰,阳气不足,则体内积聚迁延不化,若阳气充盛,气机调达,则寒凝不存、积聚不生。因此,当以温阳散寒作为老年肺癌的核心治法[17]。温阳散寒,首应补肾,又因命门与肾的密切关系,以及肺肾两脏的“母子”关系,补肾固本便为老年肺癌温阳散寒的具体治则,这一思想在《活法机要》“壮人无积,虚人则有之”一言中得到了充分体现。此外,温阳补肾的同时,可金水相生,肺肾同补,进而实现标本兼治。

2.3 命门学说指导老年肺癌的临床应用 在老年肺癌的临床治疗中,虽然大多数学者并未明确提及基于命门学说立法,但温阳散寒、补肾固本的治疗思路已广泛应用于临床。

2.3.1 温阳散寒 常思思等[18]通过文献研究,总结出在阴阳观念指导下,温阳法在肺癌的临床应用主要为温阳散寒、温阳止痛及温阳利水。何欣等[19]将41例非小细胞肺癌患者随机分为2组,对照组予常规化疗,治疗组予化疗与温阳散寒补气养血中药联合治疗,8周后发现治疗组淋巴结转移率低于对照组,并且生活质量明显高于对照组。郭乃亮等[20]将50例中晚期肺癌患者随机分为2组,治疗组予化疗联合温阳散寒中药,对照组采取单纯化疗,结果显示温阳散寒法配合化疗可明显提高患者1年生存率及生活质量,并可减轻毒副反应。吴雄志等[21]总结温阳散寒药的抗肿瘤机制显示,温阳散寒药可抑制肿瘤细胞增殖与微血管形成,诱导肿瘤细胞分化与凋亡,逆转肿瘤细胞的生物学行为改变,从而为温阳散寒法治疗恶性肿瘤提供了科学依据。此外,也有学者对温阳治则的具体含义提出了新思考。顾怿丰等[22]根据老年肺癌本虚标实的特点,指出温阳法在其临床治疗中可兼顾攻邪以及补虚：攻邪包括温阳化气、散寒抑阴和温化寒痰、散瘀化结;补虚包括补益脾肾、以养肺金以及阴阳互根、阴阳互助。

2.3.2 补肾固本 田建辉等[23]认为,肺癌发病的先决条件即为正虚,而肾虚是正虚之根,故认为肾虚为肺癌发病的根本内因,且是肺癌发展的关键原因,临床治疗应以补肾为主。刘伟胜教授认为,肾为肺之子,老年晚期肺癌患者多有肾气不足,肾阴肾阳亏虚,无以濡养温煦肺,可进一步加重肺脏亏虚,进而宣降治节失职,络脉失养,故提出补肾培元法治疗晚期肺癌,收效显著[24]。张瑶等[25]将54例有化疗指征的肺癌患者分为2组,对照组27例单纯予标准化疗方案治疗,治疗组27例则采用化疗联合自拟益气补肾方治疗,结果显示治疗组化疗相关不良反应发生率为29.63%,显著低于对照组的77.78%。刘源等[26]对治疗组25例晚期非小细胞肺癌患者采用补肾散结方联合GP化疗方案治疗,对照组23例患者单纯予以GP化疗,结果显示治疗组治疗后Karnofsky功能状态评分(KPS)、细胞免疫功能改善均优于对照组,化疗相关不良反应少于对照组。

3 验方效验

在治疗命门火衰而致的老年肺癌时,我们常选用阳和汤辨证加减。阳和汤出自清代医家王洪绪的《外科证治全生集》,以治疗阴疽闻名于世,目前已逐渐被应用于肺癌的临床治疗,并获得较好疗效[27]。现代研究表明,肺癌局部摄取及代谢呈明显增高状态,症状表现为红肿、疼痛、溃疡等[28]。因此,将其理解为发于肺内的阴疽,采用阳和汤治疗肺癌即循“异病同治”之理。阳和汤全方用药共七味,分别为熟地黄、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、芥子、生甘草,本方重用熟地黄以温补肾精,滋肾生髓,配合血肉有情之品鹿角胶,温阳补肾,养血益精,两药合而为君,共补命门元阴元阳,正如“善补阳者,当以阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷”;肉桂性大热,入血分可温通血脉,进一步增强全方温经散寒之效;姜炭温补脾阳,脾为肺之母,培土生金,补脾以益肺;麻黄归肺、膀胱经,辛温宣散,开腠理而发越阳气,温肺经而散寒凝;芥子辛温通络散结,可透达皮里膜外,并可温化肺内寒痰;配以生甘草缓急止痛,调和诸药。全方共奏补肾填精、温阳散寒之功。

4 验案举隅

张某,男,78岁。2020年8月19日初诊。主诉：确诊肺癌4个月,化疗2个周期后。患者4个月前无明显原因出现咳嗽、痰中带血丝,于当地医院行胸部CT检查示“右肺上叶占位性病变,最大径3.4 cm,恶性可能大,右侧肺门、纵膈多发肿大淋巴结,较大者直径约1 cm”,穿刺取病理结果示“中分化浸润性腺癌,80%腺泡型,20%乳头型”,后行基因检测结果未见明确靶基因突变,遂予“培美曲塞+顺铂”方案化疗,2周期后因患者年事已高,副反应明显,故拒绝继续化疗,欲转为中医治疗。刻诊：咳嗽,咯痰,痰白质稀,痰中偶有血丝,乏力,善太息,偶有胸闷气短,活动后尤甚,畏寒恶风,纳谷不香,偶有嗳气,口干,喜饮温水,眠差易醒,醒后难眠,大便2日一行,小便可,面色白,舌淡,苔薄白,脉弦细。西医诊断：肺癌。中医诊断：肺岩。辨证：命门火衰,阳虚寒凝。治法：温补肾阳,温阳散寒。处方：阳和汤合越鞠丸加减。药物组成：熟地黄60 g,鹿角霜30 g,肉桂9 g,炮姜6 g,麻黄9 g,芥子9 g,炙甘草9 g,生黄芪90 g,香附30 g,川芎30 g,苍术30 g,栀子20 g,神曲20 g,柴胡6 g,白芍30 g。采用中药颗粒剂,每日1剂,分早、晚2次冲服。2020年9月3日二诊,仍有咳嗽、咯痰,痰量较前稍减少,痰中无血丝,乏力、胸闷气短较前明显改善,畏寒恶风稍改善,纳差,仍偶有嗳气,喜饮温水,睡眠较前稍改善,仍有醒后难眠,大便1～2日一行,小便可,面色白,舌淡,苔薄白,脉弦细。以温肺化饮为先,方选阳和汤合苓甘五味姜辛汤加减。药物组成：熟地黄60 g,鹿角霜15 g,肉桂9 g,炮姜6 g,麻黄9 g,芥子9 g,炙甘草9 g,生黄芪90 g,茯苓18 g,五味子6 g,干姜6 g,细辛3 g,清半夏9 g,柴胡6 g,当归15 g,生白术20 g,白芍20 g。共14剂。2020年9月17日三诊,偶有咳嗽,咯痰较前明显减少,痰中无血丝,仍有活动后胸闷气短及畏寒恶风,纳少,喜饮温水,偶有醒后难眠,大便1～2日一行,小便可,面色较前稍有光泽,舌淡红,苔薄白,脉弦细。以温阳固表为先,方选阳和汤合玉屏风散加减。药物组成：熟地黄60 g,鹿角霜15 g,肉桂9 g,炮姜6 g,芥子9 g,炙甘草9 g,生黄芪90 g,生白术30 g,防风15 g,当归20 g,白芍15 g,巴戟天30 g,山药30 g,牡丹皮12 g,川芎20 g。共30剂。在将近2个月的调理后患者诸症改善,此后间断门诊中药治疗,多以温阳散寒、温补肾阳为法,定期复查,随访至今,患者疗效满意。

按：临床上高龄罹患恶性肿瘤者现已较为常见,因年老体弱,大多不易耐受副反应明显的化疗方案,故多寻求温和低毒的中医治疗。本例患者年近耄耋,本属命门火衰,患者痰白质稀、畏寒恶风、喜饮温水,再结合舌脉信息,可辨证为阳虚寒凝,故以阳和汤为主方,温阳散寒,补肾助阳。“人身诸病,多生于郁”(《丹溪心法),肿瘤又称积聚,故与郁的关系更为密切,此外肿瘤病情及诸身不适症状又会使患者情志抑郁不舒,进而发展为气机郁结,因此初诊在阳和汤温阳散寒的基础上,配合越鞠丸以理气解郁。二诊时患者乏力、胸闷气短较前明显改善,但咳嗽、咯痰症状仍较为明显,故以温肺化饮为先,将初诊方中越鞠丸改为苓甘五味姜辛汤,佐以少量疏肝解郁之药。三诊时患者咳嗽、咯痰明显减少,时近初秋,患者主诉为畏寒恶风,活动后胸闷气短,考虑患者年老体虚,加之肿瘤属消耗性疾病,故以阳和汤合玉屏风散加减,佐以巴戟天、山药、丹参、川芎等温阳散寒,扶正固表。纵观患者三次就诊处方,温阳散寒、补肾助阳之法贯穿始终,均以阳和汤为基础,并分别根据不同阶段的主诉及兼症对症施治,终觉诸症改善,生活质量明显提高,疗效满意。

5 小结

随着社会的发展及科技水平的进步,我国人口平均寿命不断延长,肺癌作为老年性疾病的特点已逐渐显现。老年肺癌患者多有命门火衰的生理特点,多虚多寒,不耐杀伐,故可以接受的现代治疗方案选择十分有限,充分发现和挖掘中医药治疗潜力,已经成为广大临床学者关注的重点。从张景岳命门学说出发,采用温阳散寒、补肾固本的治疗策略,采用阳和汤加减治疗,经临床验证对老年肺癌患者确有显著疗效。