“从血论治”神经性皮炎撷要※

李静怡 姜振刚 王星星 姚 婕 王 欣 景慧玲△

(1.陕西中医药大学2021级硕士研究生,陕西 咸阳 712046;2.陕西省西安市中医医院皮肤科,陕西 西安 710021)

神经性皮炎是一种以阵发性剧痒、皮肤肥厚增粗为主要临床表现的慢性炎症性皮肤神经功能障碍性皮肤病,根据其皮损范围大小可分为局限性和播散性两种[1]。神经性皮炎的发病原因尚不明确,一般认为与大脑皮质兴奋和抑制功能失调有关,治疗上多采用外涂糖皮质激素和内服抗组胺药物等对症治疗,但病情易反复发作,可对患者的心理及生活产生了极大影响。中医治疗疾病重视整体观念,强调辨证论治,尤其对慢性疾病的治疗优势突出,且副作用少,受到临床普遍认可。我们依据“治风先治血,血行风自灭”理论,并经过多年的临床诊疗实践发现,“从血论治”神经性皮炎往往可取得较好疗效,现将其临证思路总结如下。

1 中医对神经性皮炎的认识

中医学中虽无神经性皮炎的病名,但古籍文献中对其症状表现早有描述,并称之为“牛皮癣”“摄领疮”等[2]。《医宗金鉴·外科卷》记载：“状如牛领之皮,厚而且坚。”《圣济总录·诸癣疮》言：“状似牛皮,于诸癣中,最为浓邪毒之甚者。”形象描述了神经性皮炎的临床表现。《洞天奥旨·白壳疮》言：“……牛皮癣、杨梅癣,皆因毛窍受风湿之邪……而生癣矣。”提出病因多为外感风、湿、热、虫及风毒侵及机体所致[3]。在此基础上,我们通过长期临床实践发现,神经性皮炎亦可由外邪侵及脾、肺二经,凝聚皮肤,郁而化热,耗伤阴血而成,或由神志郁闷,肝血失荣,皮肤失养所致。二者病因虽有差异,但最终皆导致了“血”的病变,营血失和,气血不畅,郁久化热,迫血妄行,血溢脉外,而出现红色丘疹、红斑,继之气机受阻,气血瘀滞,日久伤精耗血,肌肤失养,风从内生,则皮肤瘙痒干燥起屑,发为神经性皮炎。同时,我们通过查阅相关文献发现,近代医家对于神经性皮炎病机的认识虽然多样,治疗方法亦多有区别,如养血开玄、清心疏肝、清热凉血、透络泻热等,然仔细思索其的病情发展全过程,营血的病变贯穿疾病的始终,治疗时皆离不开“治血”。故“从血论治”神经性皮炎值得探讨学习。

2 “从血论治”神经性皮炎的理论依据

中医学认为,神经性皮炎多由外受风邪、内伤情志诱发,因其首发临床表现多以瘙痒为主,故常以风邪为“贼首”。《素问·玉肌真脏论》言：“是故风者,百病之长也。”[4]《诸病源候论》言：“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与血气相搏……故但瘙痒也。”因此,治疗以瘙痒为主要临床表现的神经性皮炎时“治风”尤为重要。然“风”与“血”密切相关,“治风”必离不开“治血”。[5]《严氏济生方》言：“夫癣之为病,种状不同……此由风湿毒气与血气相抟,凝滞而为此疾也。”[6]《血证论》言：“血行,则风在血分者,随之而行。”[7]皆表明“风”“血”二者互为因果。治疗上,《医宗金鉴必读》中记载：“治行痹者,散风为主……盖治风先治血,血行风自灭也。”[8]《医方集解》中亦明确提出：“风药多燥,表药多散,故疏风必先养血。”[9]均体现了通过“治血”以达“祛风”的目的[10]。同时神经性皮炎的发作亦与情志变化密切相关,心主神、主血脉,肝主疏泄、主藏血,情志失调则心肝受损,血脉亦受其影响,故神经性皮炎从血论治必不可少。

3 “从血论治”神经性皮炎的辨证治疗

《灵枢·决气》言：“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”阐明了血的来源,为水谷精微所化生。《难经·二十二难》谓：“血主濡之。”营血生化于脾,总统于心,储藏于肝,宣发于肺,周身脏腑脉络皮毛均受其滋养濡润,故曰“血者,神气也,持之则存,失之则亡”(《明医指掌》)。血液内停则为蓄血,血液外溢则为渗血,血液妄行于上则为吐衄,血液流渗于下则为便血,热盛于阴则为疮疡,湿滞于血则为隐疹,热极沸腾则为发斑,虚及肌肤则为瘙痒。不同病因引起的血的病变的临床表现各不相同,故我们根据神经性皮炎患者的具体临床表现,将其分为血热证、血瘀证、血虚证,各型皆可相互转化或相互重叠,易致疾病复杂难治,经久不愈。

3.1 血热证——凉血清热 此类患者发病多与风湿热邪及情志不畅密切相关。风湿热邪外袭肌表,若治疗不及时或治疗不当,外邪传变入里,侵及血分,则生血热,亦或者平素饮食辛辣刺激食物,脾胃运化受阻,湿热之邪内生,久则耗伤精液,伤及营血,热郁血分。心主神志,肝主疏泄,情志不畅,郁久则生心火、肝火,肝属木,心属火,木生火,肝火旺盛则心火益盛,《素问·至真要大论》言“诸痛痒疮,皆属于心”,心主血脉,心火亢盛则热伏血脉,发为血热。此类患者病情进展较快,初起为红色丘疹,泛发潮红,瘙痒剧烈,搔抓后融合成片,皮纹增粗,常伴有平素情绪急躁易怒,口干口苦,大便干结,小便赤黄等。治疗时应以凉血清热为大法,辅以疏肝解郁、疏风止痒,方用凉血消风散、五味消毒饮、犀角地黄汤等,药用牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草、栀子等凉血,配伍荆芥、防风、白鲜皮、乌梢蛇等祛风止痒。

3.2 血瘀证——活血化瘀 此类患者多因气机运行不畅,肝气郁积,血行瘀滞,或外感湿热邪气,郁久化热,灼伤血络,血溢脉外,或久病气虚,运血无力,血行迟滞化瘀而致[11]。《素问·痹论》记载：“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通。”提出久病则气血不畅,必有瘀滞。《临证指南医案》言：“经主气,络主血。”“初则气结在经,久则血伤入络。”《血证论·卷二》亦记载：“一切不治之证,总由不善去瘀之故,凡治血者,必先以去瘀为要。”皆强调了“瘀血”是导致病情缠绵难愈的重要原因之一。血瘀于内,阻伤脉络,新血不生,肌肤失养,风从内生,则发为血瘀证。此证常见于局限性神经性皮炎,病位多固定,临床表现为皮损处色暗红,皮肤粗糙肥厚,瘙痒夜间加剧等,舌淡暗有瘀斑瘀点,脉涩、弦、结代。治疗时应以活血化瘀贯穿始终,方用桃红四物汤加减化裁,药用桃仁、红花、川芎、赤芍、生地黄、当归、牡丹皮、荆芥、防风、地肤子等。

3.3 血虚证

3.3.1 血虚风燥证——养血润燥 本类型常见于禀赋不足或年老体虚者,或是疾病后期,病程日久耗伤营血,亦或是患者平素思虑过多,心主血脉,心血耗伤,心气不足,伤及营血。《灵枢·邪客》言：“营气者,泌其津液,注之经脉,化以为血,以营四末,内注五脏六腑。”血液对人体全身具有濡养作用[12],《丹溪治法心要·痛风·痒》曰：“诸痒为虚,盖血不荣肌腠,所以痒也。”指出本病的发生与血虚密切相关。肝主藏血,血虚日久则肝失濡养,《素问·阴阳应象大论》述“东方生风,木生酸,酸生肝”,风气通于肝,肝失濡养,阴不潜阳,则风从内生,风性燥热,日久则肌肤失养,发为血虚风燥证。临床表现为皮损色淡暗,皮肤肥厚增粗,皮脊隆起,干燥脱屑,皮肤瘙痒夜间尤甚,并多有面色萎黄、头晕乏力、心悸健忘等。治疗时应以养血润燥为原则,兼以息风止痒,方用自拟养血息风汤,药用当归、白芍、白蒺藜、乌梢蛇、丹参、防风、僵蚕、丹皮、元参、蝉蜕等。

3.3.2 气血两虚证——气血双补 本证常发生血虚风燥证后期,血虚日久累及气虚,或是由他病日久,气血亏空转化而至。中医学认为“气为血之帅,血为气之母”,《灵枢·营卫生会》言：“营气者,精气也;血者,神气也。故血之与气,异名同类焉。”说明气血二者可以相互化生,密不可分,血能化气,亦能行气。营血由水谷精微化赤而成,为气的生成及功能活动提供物质基础,同时与气生成有关的肺、脾、肾等脏腑亦离不开血的滋养,故血足则气旺,血虚则气少。《血证论·阴阳水火气血论》有言“守气者即是血”“载气者,血也”,血不守气,则气将飘浮无定而无所归,血失则气泄,血脱则气越[13]。血为气之载,气赖之而畅行,故血虚则气无以化,行无以载,日久则致气虚。《伤寒论》言：“血弱气尽,腠理开,邪气因入。”气血虚弱,无力抗邪,疾病乃生。临床表现为病情反复发作,皮损处苍白无泽,干燥脱屑,粗糙肥厚,常伴有面色苍白,头晕乏力,少气懒言,动则尤甚,舌淡苔薄,脉细无力。本证较之血虚风燥证瘙痒不甚明显,但气虚症状更重,故治疗时应气血双补,方用八珍汤、归脾汤等,药用人参、白术、当归、熟地、茯苓、黄芪、川芎、荆芥、防风、白鲜皮等。

4 临床用药特点

4.1 重视活血药的应用 临床上外科疾病一般非肿即痈,而肿痈的病机多为气滞血瘀,经络阻隔,营卫不和,故常采用活血化瘀行气的方法,使经络疏通,血脉流畅,营卫调和,从而达到消肿散痈的目的。皮肤的疾病亦是如此,神经性皮炎患者由于病程长,常伴有气血的亏损,气虚则血行无力,出现血瘀,然瘀血不去,则新血难生,致使肌肤失养而病情加重。因此治疗神经性皮炎时,“化瘀”应贯穿全程,血热者,使用赤芍、玄参、丹参等;血寒者,常使用红花、川芎、姜黄等;血虚者,常使用当归、白芍、鸡血藤等;血瘀甚者,使用三棱、莪术破血行瘀,若病情顽固,久治未见好转者,可酌情加入全蝎、蜈蚣等虫类药物,此类药走窜之力强,可去除络中瘀浊,使血行气畅,进而瘀血去、新血生。但临床应用时注意气虚、伤阴者当慎用活血药。

4.2 常用药对

4.2.1 当归、白芍 神经性皮炎的中医病机中,营血的病变贯穿全程,疾病中后期极易出现血瘀、血虚,基于既病防变理论,活血养血在疾病的治疗过程中至关重要。当归甘辛,走而不守,可补血活血、调经止痛,《本草正》记载“当归,其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也”[14],具有补而不滞的特点。白芍微寒、微酸,守而不走,可养血敛阴、柔肝止痛,与当归相伍,一动一静,一开一敛,补血不留瘀,活血不伤正,共奏养血补血活血之功。同时,现代药理学发现当归具有抗炎、抗氧化、免疫调节、促进皮肤修复等功能[15],白芍具有抗炎镇痛、抗血栓、免疫调节、降血脂、抗抑郁等作用[16-17],二药合用可调节神经性皮炎患者的局部免疫功能,缓解炎症,促进皮损痊愈。

4.2.2 僵蚕、蝉蜕 瘙痒症状与风邪密切相关,故从血论治神经性皮炎需兼顾治风。然多数风药轻清上扬,长于走表,善祛在表之风邪。《临证指南医案》述：“辄仗蠕动之物以松透病根。”[18]表明虫类药物善入络剔毒,走窜之力强,善飞升降走,可祛伏于脉络之风邪,且能追拔深固瘀滞,因此在治疗顽固性瘙痒性皮肤病时常使用虫类药物,其中以僵蚕、蝉蜕最为常用[19-20]。僵蚕味辛、咸,性平,归肝肺经,具有息风止痉、祛风止痛、化痰散结的功效,可入于血分而祛风透热。蝉蜕味甘、咸,归肺、肝经,具有疏散风热、利咽开音、透疹、息风止痉的功效,主肌表毛窍。二者合用,既可透在里之伏风,又可疏在表之风邪,内外兼治。现代医学研究认为,神经性皮炎的发作与局部免疫应答失常有关[21],而僵蚕具有抗过敏、抗凝血、抗惊厥等药理活性,蝉蜕可通过神经-体液-免疫系统进行整体调节,通过稳定肥大细胞脱颗粒,抑制组胺等过敏介质的释放,抑制变态反应[22],进一步佐证了僵蚕、蝉蜕治疗神经性皮炎的有效性。

5 典型病例

患者,女,62岁。2021年7月8日初诊。主诉：后颈部皮肤肥厚增粗伴瘙痒1年余。患者1年前无明显诱因出现后颈部皮肤红色丘疹,伴剧烈瘙痒,搔抓后皮损逐渐融合成片,于当地医院就诊,予以口服抗组胺药物(具体不详)治疗后好转,但停药后时常复发,为求中医治疗,随来就诊。刻诊：后颈部皮损处色暗红,肥厚粗糙,干燥脱屑,伴瘙痒,夜间加剧,皮肤萎黄,无华,平素偶有头晕乏力,健忘,纳可,眠差,梦多,二便调,舌淡暗,苔薄白,脉细软。西医诊断：神经性皮炎。中医诊断：牛皮癣(血虚风燥证)。治则：养血润燥,息风止痒。处方：养血息风汤加减。药物组成：当归10 g,白芍12 g,丹参15 g,牡丹皮10 g,荆芥10 g,防风10 g,僵蚕10 g,蝉蜕6 g,乌梢蛇10 g,玄参10 g,夜交藤10 g,石菖蒲10 g,黄芪15 g,炙甘草6 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共10 剂。同时局部外用凡士林软膏,每日2次。2021年7月20日二诊,患者瘙痒、干燥脱屑缓解,乏力及夜间睡眠改善,舌淡红,苔薄白,脉弦细。治守前法,去黄芪,加炒白术10 g、地肤子10 g,共14剂。2021年8月5日三诊,患者皮损消退,偶有瘙痒,纳眠可,二便调,舌淡暗,苔薄白,脉细。治守前法,去夜交藤,余方不变,共20剂。后随访3个月,皮损痊愈且未见复发。

按：本例患者年龄较大,患病时间较长,皮损表现为颜色淡暗,皮肤苔藓样变,并伴有头晕乏力、失眠健忘全身症状,再结合舌淡暗,脉弦细,考虑系病久营血耗伤,化燥生风,肌肤失养所致,故辨证为血虚风燥证。治疗上选用自拟方养血息风汤为主方加减,方中以当归、白芍、丹参、牡丹皮为君药,补血养血,活血化瘀,使补而不滞;臣以荆芥、防风疏在表之风邪,僵蚕、蝉蜕、乌蛇祛内里之伏风;佐以玄参凉血滋阴,防诸药过燥,黄芪益气实卫,夜交藤养心安神祛风,石菖蒲宁心益智;甘草为使,调和诸药全方共奏养血润燥、息风止痒之功。二诊时患者乏力改善,故去黄芪,加炒白术以健脾益气,患者仍有瘙痒,加地肤子增强止痒祛风之力。三诊时诸症皆缓,纳眠可,故去夜交藤,余药继服,而病症痊愈。

6 结语

神经性皮炎是一种慢性瘙痒性皮肤病,临床上易诊断,但难治愈。“营血”作为人体基础物质之一,在神经性皮炎的发生发展中占据着重要地位,在治疗神经性皮炎时,不可忽视治血的重要性。“从血论治”神经性皮炎,使血热清、血瘀畅、血脉充,进而神安、肤润、痒止、病愈,为神经性皮炎的辨证论治提供新思路。