肖定远教授从湿热毒邪论治痤疮经验※

陈艺玲 江 莉 张羽昕 王引兰 黄 宁

(1.福建中医药大学,福建 福州 350122;2.福建中医药大学附属第二人民医院中西医结合皮肤病福建省高校重点实验室,福建 福州 350001)

痤疮是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病,各年龄段人群均可发病,以青少年发病率最高,好发于面颊、额、胸背部等皮脂溢出部位,皮损类型包括毛囊口处的粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕[1]。痤疮病因复杂,与遗传背景下雄激素诱导的皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖、炎性反应及免疫反应等有关[2]。目前西医对于痤疮主要以调节性激素水平、抗炎、抗感染、促进角质溶解为治疗原则,常用抗生素、维A酸类及抗雄激素等药物,但是存在不良反应多及停药后易复发等问题。

肖定远,主任医师、教授,第二届全国名中医,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,福建省名中医,闽医萧氏皮肤科学术流派第七代传承人。肖定远教授长期从事中医皮肤科临床工作,尤善运用中医药治疗痤疮,其认为东南地域受气候饮食影响,疾病多夹湿热邪气,而湿邪缠绵,酿成湿热毒邪致病机复杂多变,临证时勤求古训,熟读经典,以叶天士三焦辨证为法则,结合自身经验,在痤疮分期论治上积累了丰富的临证经验。现将肖定远教授从湿热毒邪论治痤疮的学术思想及经验介绍如下。

1 邪郁凝滞、卫阳失宣为痤疮发生的初起病机

痤疮属于中医学“粉刺”“面疱”“酒刺”等范畴,认为邪郁凝滞卫表,营卫闭塞难疏,乃痤疮发病之因。追本溯源,最早对痤疮的描述见于《素问·生气通气论》,云：“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”《灵枢·痈疽》云：“上焦出气,以温分肉而养骨节,通腠理。”指出痤疮发病与肌表失司,外邪侵入,卫阳被遏有关。经后世医家的临证实践,对外邪郁闭之说不断地丰富扩展。《重广补注黄帝内经素问》中记载：“阳气发泄,寒水制之,热怫内余,郁于皮里,甚为痤疖,微为痱疮。”指出六淫中寒邪郁阻为痤疮的主要致病因素。《外科大成·肺风粉刺》言：“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”《外科正宗》言：“痤疿者,密如撒粟,尖如芒刺,痒痛非常,浑身草刺,此因热体见风毛窍所闭。”指出风热袭肺卫,肺主皮毛之表,肌肤腠理毛孔郁滞,酿生血热而致病。可见肺为娇脏,外邪侵袭至肺气不宣,使卫气郁闭,汗孔开阖失畅,肺气宣发失职,津液精微无法布达;肺主全身气机,通调水道,不宣则肌肤无法呼吸,机体内代谢产物排泄不畅,进而汗孔壅滞,乃生痤疮。

2 湿热毒邪胶结是痤疮关键病机,湿是其缠绵难愈的根本原因

肖定远教授认为,湿热毒邪胶结是痤疮的关键病机,湿是其缠绵难愈的根本原因,故临床治疗痤疮多重视开腠理,宣郁于卫阳之湿、热、毒,以达解表祛邪之功。《素问·生气通气论》有言：“汗出见湿?乃生痤痱。”人体卫气不充,湿袭腠理,致阳气被郁,湿热内生,血气稽留,营卫壅滞,故痤乃生。肖定远教授根据多年临床经验发现,福建地区所见的痤疮大多数病机为湿热毒蕴结。湿热为发病的始动因素,湿热入营血,蕴结肌肤,造成局部气血凝滞而发病[3]。湿邪可有内、外之别,在外之湿多由气候或久居潮湿之地袭于人体所致,在内之湿则多责于脾胃、三焦等脏腑运化水湿失调,气血津液代谢失常。据《辞源》载“物之能害人者皆曰毒”,认为致人生病皆可言毒。《古书医言》亦云：“邪气者,毒也。”而《金匮要略心典》言：“毒,邪气蕴结不解之谓也。”内、外湿浊蕴结于机体,日久不去,蕴热化毒,成为毒邪[5-6]。此毒邪之义,一示湿热之邪累积超出平常机体所能代谢之度,二示湿热所致痤疮治疗冗长容易反复之意,三则强调毒邪每与风、痰、瘀等病理因素相兼为患,病症多端,复杂难治。肖定远教授认为,湿热引起的痤疮多由外邪引动内邪,引起五脏气血紊乱,湿热之邪本胶着难解,加之失治误治,日久则化成毒,使痤疮更为难去,故常见病情反复、迁延,青春期发病甚至可达中年。

肖定远教授同时根据福建地区的气候特点,认为湿热体质与痤疮的发病密切相关,这也与相关调查研究认为湿热蕴结型痤疮是岭南地区痤疮的主要证型结果一致[7-8]。武夷以南,气候湿润,夏秋之节,天暑下逼,地气上蒸,湿气在中,人于天地交互之间,常受湿邪外袭,正如《素问·五常政大论》所言：“敦阜之纪……大雨时行,湿气乃用。”《素问·气交变大论》言：“太阴之政奈何…… 民病寒湿。”湿为阴邪,易袭阴位,在脏属脾,因此《素问·五运行大论》言：“中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾,脾生肉,肉生肺。其在天为湿,在地为土……在藏为脾。”内伤湿者,多因脾胃受损引起,嗜五味过极之品,膏粱损伤脾胃;或痤疮初起,医家过下久用苦寒之药,脾胃气血冰凝;或思虑伤脾,脾气渐衰,以致中焦气滞不行;或终日抑郁难舒,肝气不达,脾气不升,脾不能正常运化,导致津液停滞而进一步酿生湿邪,郁久而化生湿热毒邪。《环溪草堂医案·咳喘门》言：“湿热从胃脉而上注于肺。”故脾胃积热循肺经上炎,血热相行,上壅胸面。同时青年群体处于肾气最为充盛阶段,天癸相火旺盛,致体内阳热偏盛,营血渐热,肌肤体表由于血热壅外至络脉充盈,助长邪毒,湿热之邪蕴而易成毒邪。

3 三焦湿热毒邪分消并治

痤疮发病,湿热之邪始终贯穿全程,病程长,而湿邪由于其胶着难解之性,按传统疾病辨证各种证型多杂糅合病,常兼夹多证,临床辨证较为繁杂。故肖定远教授在临证中根据痤疮病程进展及变化情况,主要将其分为湿热初起、搏结阳明、湿热毒盛、邪留阴经4个阶段,而各阶段具体病机证候有所差别,皮损表现不一,辨证施治各有侧重。正如叶天士《温热论》言：“而邪留三焦……此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类。”汲取湿热留滞三焦的治法,灵活变通,采用其开上、畅中、渗下之治。

3.1 湿热初起 痤疮初始,湿邪外阻卫阳,煎熬津液,汗液难出,侧重于湿,又风为百病之长,常夹风邪,在皮表现为散在白头、黑头粉刺及红色丘疹,皮疹可有瘙痒,伴头身困重、四肢酸楚沉重,大便黏滞不畅,小便黄等。《素问·阴阳应象大论》云：“其高者,因而越之。”故当湿热之邪阻于肌肤,皮脂分泌过多,卫阳无法透达,肖定远教授常以金银花为主,联用防风、地肤子、白鲜皮、刺蒺藜等清解透宣治疗。金银花其质轻气香,擅于清解肺卫之热,有宣散风热、透表之用,可清开上焦肺气,使湿热得以外宣下泄。《救荒本草》中记载：“花初开白色,经一二日则色黄,故名金银花。”六淫之长为风,痤疮初起常见局部瘙痒,故予防风、地肤子、白鲜皮、刺蒺藜等,针对风邪所致的瘙痒疗效较佳。防风为“风药之润剂”,《神农本草经》言其“祛风、止痉、止痛”,可辛散发表,以解表风;地肤子善于清除肌肤湿热风邪,而达止痒之功;白鲜皮燥湿祛风止痒,外走肌肤,内达关节;刺蒺藜清扬疏散,平肝明目。现代药理学研究表明,金银花提取物可显著抑制一氧化氮(NO)释放,降低Toll样受体(TLR)释放白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6等炎症因子,抑制炎症[9],对引起痤疮皮损的丙酸杆菌也有抑制作用[10];防风多糖可调节辅助性T淋巴细胞1(Th1)/Th2比例平衡和机体免疫应答,降低2型炎症趋化[11];白鲜皮能够不同程度地降低痤疮模型兔耳组织中IL-6、IL-8及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平,减少痤疮皮损部位的丘疹数量,减小毛囊漏斗部扩张及毛囊角化物的堆积[12];地肤子具抑菌止痒作用[13]。

3.2 搏结阳明 《外科启玄》言：“妇女面生窠瘘作痒,名曰粉花疮。乃肺受风热或纹面感风,致生粉刺,盖受湿热也。”湿热易搏结于多气多血之阳明,湿热俱盛,在皮表现为色红,如针头或高粱、黄豆大小,顶端可见脓头的炎性丘疹,阳明经分布的环口唇、鼻两侧更为显著,颜面油光发亮,伴口干渴,大便干结,小便短黄。肖定远教授常予清热化湿合健脾升清之法,使清阳得升,浊阴得降,脾胃升降相因,则湿邪可化,湿去热亦不独存,而湿邪凝聚中焦易生痰湿,故常兼化痰之法。常用三黄丸合茵陈篙汤[14]加减,荡涤湿热。《伤寒论》言：“茵陈蒿汤,茵陈利水而泄湿,栀子、大黄除烦而荡热也。”若大便得通,当舍泻下药,中病即止;颜面油脂分泌堆积明显者,常加白花蛇舌草清热解毒;纳谷欠佳者,可予山楂、生麦芽健脾消食;针对脓疱者,可加穿山甲、皂角刺二药,使脓未成者消散,脓已成者速溃,走串血脉经络之间,溃坚散结。研究表明,茵陈蒿汤可有效改善湿热型痤疮患者血清IL-8、TNF-α水平及相关性激素水平,促进皮损消退[14];白花蛇舌草具有较强的抑制皮脂腺分泌和抗雄激素作用[15];山楂能促进消化酶分泌,其中淀粉酶可以增强脂肪酶的活性,脂肪酶的活性可以直接帮助消化脂肪食品,减少面部油脂生成,促进油垢残渣从肠道排出,此外山楂还具有抗氧化、消炎作用[16-17]。

3.3 湿热毒盛 《素问·调经论》言：“先客于皮肤,传入于孙脉,孙脉满则传入于络脉,络脉满则输于大经脉。”《外科正宗·肺风粉刺酒渣鼻》又言：“粉刺属肺,皶鼻属脾,总皆血热郁滞不散,所谓有诸内形诸外。”表明了湿热入里入络,由气及血,蕴久成毒,气血煎熬,则形成炎性较显的丘疹脓疱,痛感剧烈,此为湿热成毒。若素体刚强,加之饮食情绪刺激等,正盛邪实,可转为毒热炽盛之象,见大量鲜红色结节囊肿,局部疼痛伴口干口渴,心烦,大便秘结,小便溲赤。肖定远教授常予三花汤[4](金银花、紫花地丁、野菊花)加减,此方源于《医宗金鉴》五味消毒饮,三花皆为清热解毒之要药,其中金银花、紫花地丁二者剂量各可用至30 g,且紫花地丁可入心经,以祛毒炎心经所致诸痛痒疮,清热解毒之功更佳[18];热毒郁久常入血分,可加生地黄、赤芍、牡丹皮清热凉血兼能活血,用以解血络热毒;阳邪易伤肺胃阴液,若见口干口渴明显,可予天花粉、百合清热养阴生津;热毒在里,邪热炽盛,常致大便秘结不通,肖定远教授认为其乃是邪毒在脏的表现,可予内疏黄连汤加减通二便,除里热,使邪气不得继续传变入里,《外科正宗》言黄连汤“治痈疽肿硬,发热作呕,大便秘涩,烦躁饮冷”;若湿热毒蕴肝胆两经,瘀阻经脉,皮疹以两颊为多,常伴性情急躁,口干口苦,舌红,苔黄,脉弦或数,予柴胡清肝汤养血清火,疏肝散结,《医宗金鉴·外科卷上》言“此证发于鬓角,属少阳三焦、足少阳胆二经,由于相火妄动……初起宜服柴胡清肝汤解之”。

3.4 邪留阴经 《温热经纬》言：“阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明太阴受病。”邪毒日久由阳转阴,阳明胃经转太阴脾土,脾损津液不化,久成痰瘀,表现为暗红结节囊肿,肌肤可见凹凸不平的瘢痕和色素沉着,伴口干心烦,失眠多梦,大便干结,女性则多表现为痛经、血块、月经量少,月经前后痤疮加重。此多为湿热毒邪伤及脾肾,痰瘀阻络,治疗应健脾去热,兼补肾化痰散结之法,常予萆薢渗湿汤、参苓白术散、消瘰丸加减[4],并加丹参、皂角刺等以达到活血化瘀、散结脱毒的效用。此阶段营阴化生不足,或久病耗伤营血,导致肝血不足,乙癸同源,继伤肾液,虚火内生,故可见口干、心烦,心肾不交,则夜寐难安,常加二至丸以滋阴补肾,交合坎离,并予酸枣仁滋养肝阴,首乌藤养血安神,使心神得安,夜寐得宁;长期受颜面痤疮困扰,常伴精神焦虑者,予柴胡、郁金疏肝理气,气为血之帅,气血通畅,血瘀痰结乃能消除;湿热邪毒蕴阻冲任之脉,久成痰瘀,阻滞经脉气血,致经期不畅,同时亦易耗损气阴,暗耗肝肾阴血,阴不养阳,阳气偏亢,出现心肝虚火之证,常致女性迟发性痤疮,常予二至丸合桃仁二陈汤加减,以清热养阴,化痰祛瘀,并加山茱萸、酒黄精、川牛膝等滋肝益肾。研究表明,二至丸能上调体内超氧化物歧化酶(SOD)水平,下调丙二醛(MDA)水平,具有调节体内氧化因子的作用,并且通过抑制缺氧诱导因子1α(HIF-1α)、TNF等通路,改善体内假性缺氧微环境和炎性状态[19],且二至丸[20]还能改善雌激素水平,亦合滋补冲任阴精、调和阴阳之意。

4 固护脾胃,脾气为病愈之本

《周礼·天官》言：“凡疗疡以五毒攻之,以五气养之,以五味节之。”不少医家对痤疮等阳证较显之证过用苦寒之品,然阳邪未去,反伤脾肾之气。肖定远教授临证中尤为注重保护脾胃,不排斥热病亦用温补药的思路,赞同薛己《外科发挥》中治疗要顾护脾胃的思想。肖定远教授认为,脾胃为后天之本,人体的生机全赖于脾胃之气的滋养,脾胃强盛则营卫得充[3],卫气固密,痤疮自消。在疾病初中期用苦寒之品时,要注意中病即止,并可酌情配伍健脾益胃之品;病程后期或体弱者,应着重健补脾胃,恢复元气,则疾病自愈。另一方面,肖定远教授更突出强调患者的饮食起居调摄,忌高脂、高糖、辛辣之物,食物性味过极,影响脾胃调摄,尤其辛发燥热之品,食后助体内之火内燃,肖定远教授常言“此无异于火上加油”,日久伤及脾胃,可致痤疮迁延难愈。

5 验案举隅

王某,男,24岁。2022年3月1日初诊。主诉：颜面部丘疹、结节反复6个月余。患者自诉于6个月前迁至福州后开始反复出现面部毛囊性丘疹、丘疱疹,色红,始发时痒痛感较显,伴明显颜面部油脂分泌较多,继而出现结节囊肿,以双颊明显,部分形成瘢痕,经过多次外院治疗后(异维A酸和多西环素口服为主),未见明显效果,皮疹反复不尽,尤以熬夜、进食辛辣刺激之品后加重。刻诊：神清,精神稍乏,颜面部散在红色丘疹及暗红色囊性结节,时有痒痛,平素易感疲乏无力,纳一般,夜寐可,二便自如,胃脘部时胀闷不舒,偶有反酸,舌质淡红有齿痕,苔薄黄微腻,脉弦。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺(湿热毒邪留阴分证)。治宜调和脾胃,疏风清热,活血化瘀。处方：煅牡蛎15 g,醋三棱6 g,醋莪术6 g,白术9 g,枳壳6 g,赤小豆15 g,砂仁6 g,生山楂15 g,荷叶9 g,桑叶9 g,紫草9 g,生地黄9 g,赤芍9 g,板蓝根15 g,木贼12 g,薏苡仁18 g,蒲公英15 g,丹参9 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共14剂。2022年3月15日二诊,患者用药后面部皮疹明显减少,囊肿结节趋平,未见新发丘疹,时有口干,咽喉偶有异物感,胃脘胀闷感减轻,已无反酸症状,舌质红,苔薄腻,脉弦。初诊方去煅牡蛎、醋莪术、醋三棱、蒲公英、赤小豆,加北柴胡3 g、连翘12 g、炒牛蒡子5 g、黄芩9 g、生栀子9 g。共14剂。2022年4月2日三诊,患者病情持续好转,皮疹基本消退,囊肿大部分缩小隐退,肌肤油腻减轻。二诊方去连翘、栀子,加化橘红6 g、天花粉12 g。共14剂,以巩固疗效。

按：本例患者以面部毛囊性炎性丘疹伴结节囊肿为特征,故痤疮诊断不难。闽地多湿热之气,患者6个月前迁居至此后逐渐出现痤疮,此为外感湿热初起,夹六淫之长风邪,蕴阻于肺胃,上蒸颜面所致,故可见少许红色丘疹、丘疱疹,伴始发有痒痛感,后因反复抗生素等治疗,进一步损伤脾胃阳气,致疾病迁延难愈,继而导致血瘀痰凝产生,凝滞肌肤,故可见囊肿结节。初诊时,颜面部以两颊暗红色结节囊肿明显,伴精神疲乏,舌淡红边有齿痕,此时湿热邪毒已入脾胃阴经,为脾虚湿蕴之征象。由上述分析可知,此为湿热毒邪伤及脾气,邪留阴经所致,故治以调和脾胃,活血化瘀,疏风清热利湿。方中用消瘰丸中主药煅牡蛎、醋莪术、醋三棱以消痰软坚;蒲公英清热消肿;白术、枳壳、砂仁、薏苡仁、赤小豆健脾利湿;生山楂化浊消脂;荷叶、桑叶疏风化湿;板蓝根、木贼、紫草疏散风热;生地黄、赤芍、丹参凉血活血化瘀。二诊时,诸症较前稍好转,时有口干,咽喉偶有异物感,故去煅牡蛎、醋莪术、醋三棱、蒲公英、赤小豆,加北柴胡、连翘、炒牛蒡子、黄芩、生栀子以疏泻肝胆之热。三诊时,病情好转较显,考虑前方苦寒清热之品较多,当顾护阴液,故去连翘、栀子,加天花粉滋养肺胃津液,化橘红调畅中焦气机。全方标本兼治,疗效甚速。

6 结语

肖定远教授在痤疮的临证中,结合因地辨证的临床思维,病因病机强调湿热为基础病因,日久伤及脾肾,久病成毒,蕴结生痰瘀,堵塞脉络,皮脂排出不畅发为本病。治疗思路上,基于三焦分治的理论,上、中、下分消走泄湿热毒邪,同时兼顾脾胃,固守正气。辨证施治之后,并悉心指导患者饮食起居调摄,临床疗效显著,值得推广。