蒋中秋教授基于《内经》厥阴肝郁与君主失职理论治疗神经性耳鸣肝火上扰证经验※

王 勇 蒋中秋

(1.南京中医药大学附属中西医结合医院耳鼻喉科,江苏 南京 210036;2.江苏省中医院耳鼻喉科,江苏 南京 210029)

神经性耳鸣又称感音神经性耳鸣,是指在无外界刺激或外界声源的条件下所产生的主观蝉鸣声、嗡嗡声、嘶嘶声等单调或混杂的异常声音感觉[1]。神经性耳鸣的发病机制复杂多样,具体的发病原因尚不十分明确,临床症状易受情绪干扰,且个体表现差异较大,故西医治疗效果往往并不十分满意[2]。现代《中医耳鼻喉科学》将神经性耳鸣分为肝火上扰证、外邪侵犯证、痰火壅结证、气滞血瘀证、肾精亏损证、脾胃虚弱证六个证型,此分型目前被大部分学者认可,治疗亦大多围绕这些证型展开,并取得了很好疗效,充分发挥了中医药辨证论治的优势。

蒋中秋,主任中医师、教授,第三批全国中医临床优秀人才,师从中医现代耳鼻喉学科奠基人之一干祖望教授和无锡黄氏喉科学派,具有深厚的中医理论基础与丰富的临床经验。蒋中秋教授根据现代社会人群的情志特点,注重对患者情绪状态的采集、分析及辨证,并基于《内经》理论,对神经性耳鸣肝火上扰证的辨证治疗进行拓展,在传统辨证的基础上,提出“厥阴肝郁与君主失职共存”的病机,现将其相关诊疗经验介绍如下。

1 现代社会人群的情绪特点与神经性耳鸣

蒋中秋教授认为,随着现代社会经济发展,人们的饮食、居所、劳动方式、环境、需求等都发生了翻天覆地的变化,现代人尤其是城市人群所面对的一个共性,就是“压力”,无论老年人、中年人还是青年人,都经历或正在经历各种烦恼、不安、委屈和焦虑的情绪,这些情绪往往伴随有抑郁、躁狂、失眠等[3]。除了成年人外,儿童的压力常常容易被忽视,儿童的压力可能来源于家庭教育、家庭不和谐、学校学业、教师教育及孩子自身性格特点等,也会产生抑郁、焦虑、急躁、失眠等情况[4]。研究已证实,长期过度的压力生活事件可导致人体产生多种身心疾病[5]。温芳芳等[6]有关压力诱发复杂性耳鸣的调查研究结果显示,压力作为一个关键性的诱发因素,参与复杂性耳鸣的发生。相关研究表明,焦虑情绪和睡眠障碍与耳鸣密切相关,并且可能是耳鸣的重要影响因素,焦虑情绪可能是通过影响大脑识别有用信息的能力,使大脑向听觉神经系统发送不良信号,导致听觉系统过敏甚至失认,另外睡眠的缺乏则可造成大脑中代谢物无法清除并不断累积,从而增强了听觉系统的交感神经反应,这两种情况都可能导致并加重耳鸣[7]。

2 《内经》厥阴肝郁与君主失职耳鸣理论

2.1 厥阴肝郁耳鸣理论 《素问·五常政大论》言：“厥阴司天,风气下临,脾气上从而土且隆;黄起,水乃眚。土用革,体重肌肉痿,食减口爽。风行太虚,云物摇动,目转耳鸣。”“眚”,为灾害、疾病之意。“爽”,《尔雅释言》为“差也”。厥阴肝木亢盛时,其气会乘临脾土,而致脾气受克,饮食不佳,如盗耗母气,则肾水受病,如肝风行于人体空窍,则会出现头晕、目眩、耳鸣一系列症状。《素问·六元正纪大论》言：“木郁之发,太虚埃昏,云物以扰,大风乃至,屋发折木,木有变。故民病胃脘当心而痛,上支两胁,鬲咽不通,食饮不下,甚则耳鸣旋转,目不识人,善暴僵扑。”是指肝木郁极而发,多有胃痛、饮食不下、耳鸣、眩晕,甚至失去意识而昏倒等疾病。《素问·至真要大论》言：“厥阴之胜,耳鸣头眩愦愦欲吐,胃鬲如寒。”愦愦即烦乱之意,此条是说在六气相胜的情况中,厥阴风木之气偏胜,会引发耳鸣头眩,心中烦乱而欲呕吐,胃脘横膈处寒冷、耳鸣眩晕等。由上述理论可见,肝木之气亢盛,肝郁极而发,“风行太虚”,容易导致耳鸣的发生。

2.2 君主失职耳鸣理论 心为君主之官,直接论述心与耳鸣的理论在《内经》中仅有一条,即《灵枢·邪气脏腑病形》中论述脉象时记载：“心脉急甚者为瘈瘲……微缓,为伏梁,在心下,上下行,时唾血……微涩为血溢,维厥耳鸣,颠疾。”其又解释说：“涩者多血少气,微有寒。”涩为脉象的一种,按其解释,心脉“涩”为心之气少血多,微有寒气的征象,而此亦可导致耳鸣的发生。气为阳,主温煦、固摄,当心气不足时,则其阴寒内生,心血失于固摄,而见血溢、维厥、耳鸣、颠疾等。《素问·六节脏象论》言：“肝者,罢极之本……以生血气,其味酸,其色苍,此为阳中之少阳,通于春气。”故肝不但为藏血之脏,同时也是阳气生发之脏,正如自然界的春季是一年中阳气生发之时一样,春之后即为夏,夏气通于心,春之阳气生发正常,则“夏三月,此谓蕃秀,天地气交,万物华实”(《素问·四气调神大论》),可见肝气与心气之间是相承的关系。如情志不畅,肝气不舒,少阳之气不得生发,则可影响心之阳气的“华实”,导致心气不足,阴寒内生。《灵枢·邪气脏腑病形》又言：“愁忧恐惧则伤心。”《类经》中也指出：“心为脏腑之主,而总统魂魄,兼该意志,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志唯心所使也。”所以,情志对心的影响,不管是从损伤肝而涉及心的角度,还是对心的直接影响上,都可能发生耳鸣。由此可见,《内经》与后世医家在耳鸣发生病机上都给出了明确的解释,心、肝可以互损,尤其肝郁与心火可以并存[8]。

3 蒋中秋教授辨治神经性耳鸣肝火上扰证

现代中医学者已经注意到情志与神经性耳鸣的产生密切相关,也提出了相关的治疗策略,但辨证大多都囿于肝的辨证范畴[9-11]。而蒋中秋教授认为,一个人的情志其实是抑郁、悲伤、焦虑、恐惧、易怒、烦躁等多种情绪的综合,在对肝的影响上,其根据情绪行为的结果分为“情绪抑郁而不发作”和“情绪抑郁而后发作”两类,在对脏腑的影响上,也非仅局限于肝。心为五脏六腑之大主,主脉而舍神,不论是先情志发作之神所感,还是情志发作后的神气动摇,均会影响到心神,正如《灵枢·邪气脏腑病形》中所言“愁忧恐惧则伤心”。基于此,蒋中秋教授提出了情绪波动人群神经性耳鸣中肝郁有“发”与“不发”的区别,且“肝郁与君主失职共存”的病机观点,并将具有情绪频繁波动特点的神经性耳鸣患者分为三种类型,一种为情绪抑郁生闷气型,一种为情绪爆发发怒型,第三种为特殊类型,即女性月经期耳鸣。

3.1 情绪抑郁生闷气型 情绪抑郁生闷气型患者主要表现为有各种的心思与不满甚至怒火时,不表现于外,自行压抑控制而不发作。中医学认为,肝为风木之脏,主疏泄而藏血,其气升发,喜条达而恶抑郁,故情志抑郁可影响肝气的疏泄,而致肝气郁结[12]。情绪频繁波动的人,日久则气郁化火,而见烦躁、口苦、不眠,甚则乘脾土而致不适,抑郁导致生发之气不足,则心气无所奉,心之“血多气少”而发生耳鸣。故气机郁结伴君主失职是治疗的切入点,首选方剂为丹栀逍遥散加减,以理气疏肝,清火养心[13]。伴有耳闷者加川芎、香附;睡眠不好者则加酸枣仁、知母、川芎、首乌藤;烦躁不安则加百合。

验案1 李某,女,42岁。2022年5月12日。主诉：左耳耳鸣4个月余就诊。现病史：平素情志压抑,多焦虑,4个月前因生活、工作压力大而出现左耳耳鸣,安静时明显,伴有心烦。刻诊：左耳耳鸣,焦躁,心烦,口干,口苦,舌质淡红,苔薄白,脉细玄稍数。查体：外耳道畅,鼓膜完整,听力检查正常,声导抗检查正常。西医诊断：神经性耳鸣。中医诊断：耳鸣(气郁化火,心君失职)。治则：疏肝理气,清火养心。选方：丹栀逍遥散加减。用药：牡丹皮10 g,焦栀子10 g,当归10 g,白芍10 g,醋柴胡12 g,茯苓10 g,炒白术10 g,炙甘草6 g,薄荷6 g,煅磁石30 g,醋五味子10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共14剂。2022年5月26日二诊,左耳耳鸣明显改善。前方继续服用14剂。痊愈。

按：本例患者耳鸣是由压力大,情志压抑引起,以气郁为主,伴有焦躁、心烦、口苦、口干等症状。情志压抑,主要为肝气不能舒畅,焦虑与忧愁伴随,与思虑共存,忧伤肺,思伤脾,损心脉,故肺气、脾气、心脉均见受累,口干、口苦、心烦则有化火之征象,所以治疗应该肝、肺、脾、心同治。所用丹栀逍遥散加减方中,薄荷、醋柴胡疏理肝气;牡丹皮、焦栀子清化火热;当归补血中之气而益心脉;白芍补阴以助脾肺;茯苓、炒白术、炙甘草健脾土以生肺金之气;煅磁石、醋五味子咸寒入阴,酸以和阳,收敛降气。如此肝气得疏,脾肺得补,心气得充,郁火得清,则肺气清净,地气得平,肝气舒畅,病情则见好转。

3.2 情绪爆发发怒型 情绪爆发发怒型患者主要表现为遇到各种不满时,容易情绪激动发怒,伴心烦,这类患者主要涉及的情绪包括大怒、烦躁、或忧伤等。中医学认为,怒则气上,暴怒伤阴[14]。怒为肝志,发怒则肝气上逆,肝阴受伤,不能奉养心神,或气逆心神受扰,故见心烦躁扰而不安;肺金本为肝木之夫,当克制木气,现肝气大旺而逆上,辱肺金而袭其子,则肺金失其调畅,加之如有郁火灼金,则肺气不清,失其清肃敛降之职。本类耳鸣涉及的是肝、心、肺,以火炎、刑金为主,故以清心平肝肃肺为切入点,选方导赤散合酸枣仁汤加减。

验案2 顾某,男,36岁。2022年5月12日初诊。主诉：双耳耳鸣10年左右。现病史：平素心烦易怒,常伴有双耳耳鸣,右耳明显,服用银杏叶片、甲钴胺后稍有改善。刻诊：双耳耳鸣,右耳明显,听力正常,口干,口苦,大便偏稀,舌红苔少,脉细数。查体：双耳外耳道畅,鼓膜完整,听力检查及声导抗检查均正常。西医诊断：神经性耳鸣。中医诊断：耳鸣(心火上炎,心神不宁,脾肺受累)。治则：清心泄火,降气宁心,健脾补金。选方：导赤散、酸枣仁汤合四君子汤加减。用药：生地黄10 g,灯心草5 g,淡竹叶10 g,菊花10 g,夏枯草10 g,远志6 g,磁石30 g,醋五味10 g,酸枣仁10 g,知母10 g,半夏10 g,益母草10 g,党参10 g,白术10 g,柴胡10 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共14剂。2022年5月26日二诊,患者耳鸣改善,上药继服14剂,嘱调畅情志。

按：本例患者平素烦躁易怒,中医学有云怒伤肝,阴血耗伤,滋生心火,而出现耳鸣。故药用导赤散清心火;酸枣仁汤滋养心肝之阴以安神;菊花、夏枯草、益母草清肝火;磁石潜上亢之阳;远志使心肾相交;党参、白术、柴胡、半夏益气升清而降浊。全方以升清阳降浊,潜阳镇逆,而清上逆阴火为目的,使得升降和顺,耳鸣自除。

3.3 女性月经期 耳鸣蒋中秋教授尤其关注女性患者是否为月经期发病,月经期作为女性特有且特殊的人体生理期,根据《伤寒论》第144条记载“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”,表明月经期的女性气血俱虚,机体抗邪不力,邪气容易稽留不去,甚至有化热内陷入于血室的情况发生,而表现为月经量变少。因此不论什么疾病,月经期间均为“气尽血弱”的素体,治疗均考虑用小柴胡类方剂以加减[15-16]。而少阳相关耳鸣在《内经》中亦有论述,《素问·六元正纪大论》曰：“……三之气,天政布,风乃时举,民病泣出,耳鸣掉眩。”三之气,即为少阳之气,少阳为火,火气上袭空窍,则可见多泪、耳鸣、眩晕。“少阳所至为喉痹,耳鸣呕涌……”,所以如果遇到女性月经期发生耳鸣的患者,均以小柴胡汤类主方进行加减治疗。

验案3 孟某,女,23岁。2019年3月4日初诊。主诉：右耳听力下降伴头晕15天。现病史：患者20天前月经来临,痛经严重,自服止痛药后,常伴有夜间兴奋难以入眠,后检索药物中含有咖啡因成分随停用,由于睡眠不足疲倦,加之月经期间抵抗力下降,外感风寒出现鼻塞、头晕症状,后又出现右耳听力下降,于当地医院就诊诊断为“右耳低频下降型神经性耳聋”,服用甲钴胺、强的松治疗后听力提高,但仍有头晕、耳鸣症状。刻诊：头晕,耳鸣,平素正常月经期5天左右,本次月经期仅持续2天,且量少有血块,舌质淡红,苔少,脉细。查体：双耳外耳道畅,鼓膜完整,听力检查及声导抗检查均正常。西医诊断：神经性耳鸣。中医诊断：耳鸣(外感伤寒,热入血室,听宫受损)。治则：和解少阳,平肝熄风。处方：小柴胡汤加味。用药：柴胡20 g,半夏10 g,党参15 g,炙甘草5 g,黄芩10 g,大枣10 g,天麻10 g,钩藤10 g,蒺藜10 g,生姜4片。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共14剂。

按：“热入血室”之论述最早见于《伤寒论》,是指妇女血室(子宫)空虚之际,感受外邪,邪热乘虚侵入血室,与血相搏所出现的病症。本例患者经期误服药物导致正气受损,又受风寒侵袭,邪热蕴结,瘀热内阻,所以经血骤然减少还见血块,并伴有头晕、耳鸣,主要还是系外感所致,故用小柴胡汤加味治疗。方中小柴胡汤解表散热,和解少阳;天麻、钩藤祛风通络;蒺藜活血祛风。全方既解决外感风寒耳鸣的并发症,又解决热入血室的月经血断。

4 小结

肝火上扰证是神经性耳鸣临床上最常见的证型之一,也是研究的热点,其一般以情绪发作作为辨证的重要依据[17],而蒋中秋教授在临床中又善于发现情绪的诸多区别,并依据《内经》厥阴肝郁和君主失职耳鸣相关理论,在充分分析与总结现代人群情绪特点的前提下,针对情绪波动频繁的神经性耳鸣患者,展开详细辨证,又具体归纳为3种类型进行辨证施治,在传统肝火上扰证的基础上,拓展并细化了情志导致耳鸣的病因病机,提出了非肝之一脏为病,同时更伴有心君失职,并确立方剂进行治疗,取得了较好的效果,尤其是蒋中秋教授提出的月经期耳鸣的概念,值得关注。