全腹腔镜根治性全胃切除术后食管空肠Overlap法吻合与型吻合的近期疗效对比

张苗尊，虞伟明

近年来，胃癌已成为我国最常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率均居所有恶性肿瘤的前列[1]。随着腹腔镜技术水平的提高及腹腔镜器械的发展，全腹腔镜胃癌根治术在临床上应用越来越广泛。与经典开腹胃癌根治术相比，腹腔镜胃癌根治术具有手术暴露视野优越、腹部切口小、术后恢复快速等优势，且与开放手术相比，在围手术期并发症以及肿瘤根治性方面没有显著性差异[2-4]。但腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式的选择仍存在较大争议。目前绝大部分全胃切除术后采用食管空肠Roux-en-Y吻合术；Overlap法食管空肠吻合是应用比较广泛的重建方法，但操作有一定的难度，学习曲线相对较长型吻合是近几年新开展的食管空肠Roux-en-Y 吻合方式，采用吻合前不离断食管，吻合时作牵拉、同时关闭共同开口及离断食管空肠，目前国内外已有多个中心报道[5-6]。本研究回顾性分析110 例行全腹腔镜全胃切除术胃癌患者的临床病理资料，探讨型吻合和Overlap法吻合在食管空肠吻合中的应用情况及近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性队列研究。收集2017年12 月至2022 年6 月宁波市医疗中心李惠利医院胃肠外科开展的全腹腔镜下食管空肠型吻合手术56 例（型吻合组），并纳入同一团队同期开展的全腹腔镜下食管空肠Overlap 法吻合54 例作对照组（Overlap 吻合组）。纳入标准：（1）术前经胃镜及病理活检证实为胃腺癌，肿瘤位置适合行全胃切除术；（2）术前经CT 等影像学检查尚未发现肝、肺、腹腔等远处转移征象；（3）术中冰冻病理切缘阴性，术后病理诊断分期为T1 ～4aN0 ～3M0；（4）无精神疾病及认知功能障碍；（5）临床病理资料完整。排除标准：（1）肿瘤远处转移或侵犯周围脏器；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）合并严重慢性基础疾病；（4）术前预计腹腔镜探查中转开腹或变换手术方式；（5）临床病理资料不完整。两组年龄、性别、体质量指数（BMI）差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。但两组肿瘤位差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。本研究经宁波市医疗中心李惠利医院医学伦理委员会审批（KY2023SL091-01）。所有患者术前均获知情同意及签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 方法 患者采用“美人鱼”体位（撤去左侧腿板，患者双腿固定于右侧腿板），主刀及扶镜手位于患者左侧，一助位于患者右侧。常规“V”字型5 孔法布局Trocar，脐下1 cm 作观察孔。两组均由同一团队完成手术，并完成D2 淋巴结清扫。重建方式：（1）Overlap 吻合组。游离腹腔段食管5 ～10 cm，直线切割闭合器离断食管，距离Treitz 20 ～30 cm 离断空肠，上提至食管断端左侧以直线切割闭合器作侧侧吻合，3-0 倒刺线关闭共同开口。（2）型吻合组。同法游离食道下端，束带结扎固定食管胃结合部作牵引，食管下端右侧电凝钩切开一小切口，距离Treitz 20～30 cm检查空肠系膜，标记拟离断空肠位置，腹腔镜下离断空肠系膜血管，以电凝钩在空肠对系膜缘空肠开一小口，上提至食道右侧与食管以直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合，再以切割闭合器离断食管和空肠并关闭共同开口。两组均在距离食管空肠吻合口远端45 ～55 cm 与近端空肠腔镜下行侧侧吻合，并关闭系膜裂孔和petersen 间隙。

1.3 观察指标（1）基线资料：包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、肿瘤位置（贲门胃底、胃体中上部）；（2）手术及围手术期情况：包括手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后病理情况（肿瘤大小、病理分型及病理分期）、进食流质时间；（3）术后近期并发症情况：包括出血、吻合口漏、吻合口狭窄、肺部感染等情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料采用检验或Fisher 确切概率法。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况 两组患者均成功施行全腹腔镜全胃切除术及腔内消化道重建。两组术中出血量、肿瘤大小、肿瘤分化、病理分期、进食流质时间及术后住院天数差异均无统计学意义（均P ＞0.05），两组手术时间差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组围手术期情况的比较

2.2 术后近期并发症情况 Overlap吻合组术后11例发生近期并发症，包括出血2 例、吻合口漏1 例、吻合口狭窄1 例、肺部感染5 例、腹腔感染2 例；型吻合组术后10 例发生近期并发症，包括出血1 例、吻合口漏2 例、肺部感染4 例、腹腔感染2 例、切口感染1 例。其中1 例出血患者行急诊剖腹探查止血，1 例吻合口狭窄患者内镜下扩张吻合口后缓解，其余并发症均经对症处理等保守治疗后痊愈出院，均无围术期死亡。两组术后近期并发症差异无统计学意义（=0.112，P ＞0.05）。

3 讨论

腹腔镜手术相较于传统开放手术，具有创伤小、恢复快、疼痛减轻、术后并发症少及切口美观等优势。近年来，国内外多个前瞻性多中心随机对照研究证实，全腹腔镜消化道重建和传统开放手术相比近、远期疗效没有明显差异[3-4，7]。目前全腹腔镜全胃切除术后消化道重建主要采用Roux-en-Y 食管空肠吻合术，常用包括管状吻合法和直线型吻合法，其中直线型吻合法常为Overlap吻合法、功能性食管空肠端端吻合法（FEEA）及型吻合法。

Overlap 吻合法最早由Inaba 等[8]首次提出。传统的Roux-en-Y 食管空肠吻合，理论上被认为是逆蠕动吻合，可能破坏胃肠道连续性，导致生理障碍和吻合口的张力过大。Overlap 吻合法的提出实现了顺蠕动吻合，可明显降低吻合口张力及降低反流性食管炎的发生率，并且为手工缝合关闭共同开口预留了足够的操作空间。但关闭共同开口时需要主刀有足够的手术经验和熟练的腔镜下手工缝合技术，对团队配合要求较高，而且有食管空肠吻合口回缩入胸腔的风险。

吻合口相关并发症和感染是全胃切除术后影响近期疗效的主要问题。Yang 等[10]研究显示，与Overlap 法吻合相比FEEA 的长期并发症发生率较高，但没有统计学上的差异（12.7% vs 7.8%，P ＞0.05），Liu等[11]研究显示，全腹腔镜吻合口相关并发症（吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血）的发生率分别为1.0%、0、1.9%，腹腔感染发生率为4.8%，与本研究结果相符。

既往研究显示，腹腔镜下不同的消化道重建方式学习曲线是不一样的，至少要有60 ～90 例的手术经验才能系统掌握一种重建方法[12]。本研究中，型吻合组的手术时间明显短于Overlap 吻合组（P ＜0.05），而D2 淋巴结清扫、游离部分食管等过程的操作时间是没有明显差异的，故吻合耗费的时间是影响手术总时长的主要因素。Wang 等[13]的研究在手术时间方面的结果与本研究一致，FEEA法吻合和侧侧吻合（Overlap 法吻合）相比，FEEA 吻合组的手术时间明显短于侧侧吻合组（[205.6±39.2）min vs（237.3±23.2）min，P ＜0.05]。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 张尊苗：实验操作、论文撰写、数据整理、统计学分析；虞伟明：研究指导、论文修改、经费支持