赋能管理方案对中青年心肌梗死患者服药依从性的影响

王静 李艳 黄有红 周云英

(1.南昌大学第一附属医院,江西 南昌 330006;2.江西省人民医院,江西 南昌 330006)

急性心肌梗死是冠心病最严重的一种临床类型[1]。近些年来,中青年心肌梗死患者的发生比例呈逐年增加,一旦出现特别容易因突发心律失常而猝死[2],这也让心血管疾病,成为中国人的第一大健康“杀手”。尽管,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention PCI)是目前临床上治疗冠心病的主要方法。但由于PCI术不能逆转冠状动脉粥样硬化的病理过程,也不能解除PCI术后的残余风险及存留病变的问题,致使患者仍需接受长期、系统、专业的终身治疗。另外,患者院外自我管理能力低下、依从性差的现况,全球普遍存在[3]。有研究[4]对PCI术后出院患者服药依从性进行调查,结果显示,约40%的患者不能完全遵医嘱服药。尤其基层医院在心血管疾病防治过程中,管理技术落后,院内外未能实现有效的衔接,许多冠心病患者出院后病情复发再入院。另一方面,近年来综合医院大力推进,将“缩短患者平均住院日”作为评估医院管理的一项量化关键性指标,使得PCI术后患者往往在疾病中间恢复期出院,如何保障此类患者过渡期安全,提高居家遵医行为,成为当下护理研究的热点。赋能是以患者为中心赋予健康照护技能,强调其潜能建立和自我决策的重要性,通过充分调动其积极性和自主性,参与疾病与健康管理[5-6]。药物素养会影响慢性病患者的服药情况[7],使患者能够获得较好的支持、交流、应用相关信息的能力,以及良好的服药依从和健康信念。本研究将赋能管理方案应用在提高中青年心肌梗死患者服药依从性管理中,取得明显效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2022年1-10月在我院诊断为心肌梗死行PCI术的80例患者为研究对象。纳入标准: (1)符合心肌梗死诊断治疗指南标准。(2)符合微创介入下冠状动脉血运重建治疗。(3)术后接受抗凝、抗栓、稳定斑块等药物治疗。(4)患者发病年龄在20～65岁,且知情同意。 排除标准:(1)合并严重的肝、肾、凝血功能异常。(2) 精神障碍无法语言沟通的患者。(3)多脏器功能衰竭。采用随机数字表法将80例患者分为对照组和观察组各40例,2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05 ),具有可比性。见表1

表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 患者接受科学饮食、运动、用药、戒烟、定期复查等健康教育与出院指导,发放“PCI术后冠心病患者指导”小册子,掌握心血管突发事件发生的自救措施。

1.2.2观察组 在对照组基础上,实施赋能管理方案。

1.2.2.1成立管理方案小组 共10名成员,其中职称为副主任医师及以上人员1名、副主任护师及以上人员 2名,主管护师 4名,专科护士含心脏康复护士共3 名。主要负责赋能管理方案的构建与实施,重点环节把控和质量监督。

1.2.2.2早期资料收集与干预 严格纳入和排除标准,负责赋能授权相关知识技能培训,患者一般资料与观察指标的评估,统一收回资料整理,保证资料收集的真实性和完整性。评估患者症状、病史、BMI、生命体征及术后穿刺部位无出血及血肿、无严重心律失常、心绞痛发作。

1.2.2.3管理方案构建与实施 采用主题词和自由词相结合的方式,通过计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(SinoMed),中文检索词:中青年心肌梗死/PCI术后/心脏康复/赋能/授权/药物素养/药物依从,并结合冠心病合理用药指南,心肌梗死PCI术后Ⅰ期心脏康复护理实践,中国心脏康复与二级预防指南等制度指引参考文献。通过省内、外15名专家2轮德尔菲涵询,以电子邮箱发放并回收2轮问卷,每一轮问卷请专家对条目重要性进行评价,2轮专家函询意见趋于一致。2轮专家的权威系数分别为0.815,0.856;Kendall协调系数(W)分别为0.301、0.312(P<0.01),专家意见在第2轮咨询后趋于一致,协调程度良好。最终形成中青年心肌梗死患者的赋能管理方案为:明确问题、表达情感、设立目标、制定计划4个维度,由专科护士再分别从患者入院24 h内、出院前24 h内、出院后4周内3个阶段,采用小组讨论制授权方式,每次培训时间为1 h,每个阶段各2次集中对患者及照顾者干预指导。具体实施,见表2。

表2 中青年心肌梗死患者赋能管理方案

1.3评价指标 管理方案实施后,对2组患者出院准备度、照顾者准备度,患者出院1个月6MWT评分、服药依从性进行评价。

1.3.1患者出院准备度和照顾者准备度量表 采用林佑桦等[8]翻译并修订的中文版(readiness for hospital discharge scale,RHDS)准备度量表包含12个条目,由个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)和预期性支持(4个条目)3个维度构成。此量表采用0～10分评分,各条目得分之和为量表总分(0～120分),得分越高,表示患者的出院准备度越好[9]。中文版量表Cronbach′s α系数为0.89,内容效度指数为0.88,各条目内容效度指数为0.80～1,且与原量表呈现高度相关的信效度,本研究中的Cronbach′s α系数为0.83,内部一致性为0.89,具有良好的信效度。

1.3.2患者心肺功能测定 采用6 min步行试验(6 minute walk test,6MWT) 进行测试[10],即在平直走廊内,标记20 m 距离,使患者以最大可能的速度在此距离内来回行走,统计6 min行走的最远距离。依据中国心力衰竭诊断和治疗指南(2018版)推荐6 min步行距离,用于心肺功能评估及程度分级,6MWT<150 m为重度、150～450 m为中度、 >450 m为轻度。

1.3.3服药依从性 在Morishy等[11]原有量表(morisky medication adherence scale-4,MMAS-4)基础上改良编制,具有良好的信效度,Cronbach′s α系数为0.83,共8个条目, 1～7回答“是”(0分),“否”(1分);条目8采用Likert 5级评分,即总是、经常、有时、偶尔、从不,依次计为0分、0.25分、0.5分、0.75分、1分,各条目累计后得分将服药依程度分为3个等级:<6分、6～7分、8分,分别提示服药依从程度为低、中和高。

2 结果

2组患者各项观察指标比较 见表3。

表3 2组患者各项观察指标比较

3 讨论

3.1赋能管理提高了中青年心肌梗死患者出院准备度及照顾者准备度 健康中国行动战略目标指出,我国人民群众的医疗照护,以“疾病”为中心向“健康”为中心转变,从注重“治已病”转向注重“治未病”[12]。中青年心肌梗死患者是家庭的经济核心与枢纽,其院外心脏康复的结局亦倍受关注。出院准备度是指医务人员通过综合评估患者生理、心理及社会支持的情况,判断患者是否已具备离开医院的能力[13]。国内学者在此方面研究较少,迄今还没建立完善的出院准备度体系。本研究构建的赋能管理方案在中青年心肌梗死患者中应用,为慢病患者在急性期、恢复期、维持期提供生命全周期延续护理,为我省建立心血管不良事件预警和应急管理方案,提供参考和借鉴。本研究中观察组患者出院准备度、照顾者准备度较对照组明显提高,差异有统计学意义(P<0.01)。

3.2赋能管理提高了中青年心肌梗死患者服药依从性 据文献[14]报道药物治疗是冠心病二级预防策略中一个不可忽视的方面,不坚持服用冠心病二级预防药物是此类患者发病率和死亡率增加的主要因素。研究[15]指出急诊PCI术后患者服药依从性差,会增加院外心血管不良事件发生的风险。在一项急诊PCI术后出院患者药物素养与服药依从的相关性调查研究[16]发现:PCI术后患者,对冠心病二级预防相关知识不了解,没有意识到坚持用药是预防冠脉介入治疗术后血管再狭窄的重要手段。本研究通过赋能管理运用心肌梗死及冠心病二级预防用药知识、教育技能训练、咨询实施干预,改变患者对疾病的认知与用药行为方式,提高患者服药依从性,控制疾病的进展,促进康复。实施干预后观察组患者服药依从性评分(9.3±0.71)分,对照组患者服药依从性评分为(6.9±0.87)分,差异有统计学意义(P<0.01)。

3.3赋能管理可促进中青年心肌梗死患者心脏康复 心肌梗死患者由于突发疾病,对疾病的认知缺乏,应特别强调个人潜能建立和自我决策的重要性。赋能管理的核心通过与健康教育传播学相结合围绕心脏康复内容,使患者掌握康复的6大健康数据以及赋能授权项目。从而激发个人内源驱动力行为改变,调动中青年心肌梗死患者的自我管理水平,进行角色身份的转换,增强重返工作岗位的信心。此外,有研究[17]显示,在职场工作患者的健康素养与服药依从性水平高于非在职工作患者,可能是由于身份的转变职场环境与社会联系更紧密,与同事等有更多的交流沟通的机会。干预后观察组患者出院1个月6MWT,较对照组明显提高;2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

综上所述,本研究通过赋能管理授权指导中青年心肌梗死患者自我照护,改善远期预后,减少心血管疾病危险因素,促进患者长期健康行为的依从,重塑返回社会、职场、人文的信心,达到心血管慢病健康管理的终极目标。但本研究还存在一定的不足,选取的样本量较少,管理方案小组的人力资源配制也存在一定不足,缺少专职药剂师介入。研究未对中青年心肌梗死患者1年后各类指标跟踪评价。本课题后续将开展更深入的赋能管理方案实施及患者远期康复评估,制定适合患者居家个性化用药方案,为进一步建立中年青心肌梗死患者长期有效的心脏康复综合管理模式,提供理论依据。