在医学低年级学生中开展PBL教学的实践与思考*

史 娟 韩者艺 金晓航，3 鲁亚成 陈 晶 李云庆 李 辉△

（空军军医大学，1 基础医学院人体解剖与组织胚胎学教研室，2 第一附属医院西京医院消化病医院，西安 710032；3 西京学院医学院基础医学形态学教研室，西安 710123）

我国引进并开展基于问题的学习（problem-based learning，PBL）教学模式，目前已有约30年的历史[1，2]。纵观国内PBL课的开设学科，多以临床课程或基础医学高年级专业课程为主展开，在低年级学生和低年级专业课中开设较少。本校人体解剖学课程在学生入校后第一学年进行，于2011年教学规划调整中，编写了PBL案例，并面向八年制和五年制专业开设[3]。由于师资和学生接受力所限，五年制在试行2年后终止，八年制专业开设至今，学生认可度和反馈良好。由于PBL教学以临床病案为基础，因此很多执教基础医学的教师认为，这是临床阶段应该采用的教学模式，与基础关系不大，不应该采纳。对此，笔者经过多年的实践和思考，认为在大学低年级学生中开设PBL课程，只要方法得当，组织有效，不但可以激发内驱，增强使命意识，还可以取得良好和深远的教学和育人效果。

1 在大学低年级学生中开展PBL教学的必要性

1.1 有利于大学新生转变身份和学习态度

根据2018年教育部“新时代高教40条”的要求，围绕激发学生学习兴趣和潜能，提升学生综合素质的改革势在必行。我国低年级大学生，普遍保留高中阶段“被动学习”习惯，存在主动性不高、不能快速调整学习态度和方法、调适心态的学情现状。这一困境虽因人而异，但一般会持续半年至一年。这一定程度上制约了低年级主干课程的教学。PBL教学打破教师“一言堂”，还课堂给学生，真正贯彻以学生为主体、为中心的教育理念[4]。另外，PBL是自主式、发现式、探究式学习，这一模式有利于“唤醒”学生，调动学生的学习兴趣、激发其内在学习潜能，并培养其主动学习精神。

1.2 培养临床思维和职业使命感的需要

低年级基础医学课程，常具有内容繁杂深奥的特点，需要学生具有明确的目标、强大的内驱力才能学好。但经过多年调研，很多学生进入医学院校，并非自觉自愿，而是家庭安排。这部分学生入校后，常会出现茫然、得过且过的状态。人体解剖学是本校基础医学中最早开设的课程之一，这门课程讲解人体所有器官系统的形态结构，是其他基础学科和临床医学的地基，也是和临床医学联系最为紧密的课程之一。因此，如何在这门“排头兵”课程教学中，激发学生的内在驱动力、培养临床思维、帮助学生明确使命感，从而把地基打稳、打扎实，不仅是关乎每一名医学生学习质量的问题，也是关乎基础医学主干课程教学质量的问题。PBL是基于病案的教学方式，是培养学生临床思维、养成职业责任感的有力阵地。

1.3 有助于培养学生发现问题-解决问题的能力

基于传统讲授的教学模式，助长学生习惯于接受的天性。PBL教学理念强调问题是学习的起点，也是选择知识的依据，因此教学过程中会遵循“先找出问题，后学习内容”的思路。这一教学模式将帮助学生掀开主动发现问题—寻找答案—解决问题能力培养链的冰山一角。PBL教学虽然会占用一定的学时，但授人以鱼不如授人以渔，学生越早接触，其主动学习的念头和精神养成便越早开始，及早受益。

1.4 提高学生综合素质并适应大学生活的需要

PBL教学以小组为基本单位展开，成员在病案讨论、要点查找、成果展示等环节必须互相配合、取长补短。这一模式有助于新入校学生之间相互了解和碰撞思想，有助于培养学生取长补短、注重团队合作的优良品质，使学生更容易在以后激烈的社会竞争中形成合力、立于不败之地。另外，PBL学习有利于培养学生的综合素质，如倾听、表达、沟通、展示等，对于提高学生的人际交往能力、快速适应大学生活、形成良好人际氛围都有着深远的影响。

2 面向大学低年级学生开展PBL教学的做法与思考

2.1 培训学生严肃认真，要求明朗具体

PBL模式下，学生是主体，教师退居幕后。这一模式要求学生熟悉PBL课程的实施环节和注意事项。因此，对学生的培训一定要扎实细致。本校八年制近10年间学生人数30～80人，按照每届人数多少，一般5～10人一组，由1名教师负责开展PBL教学。人体解剖学PBL教学，在学生返回本部后进行。人体解剖学是他们接触的第1门医学基础课程，很多学生还未听说过PBL。在这种形势下，本教研室的培训经历了3个阶段。第1阶段在开设初期（2011～2014年），主要形式是各位教师随课开展，占时约30 min；第2阶段在教研室内部举办培训（2015～2017年），以介绍加讨论的方式进行，占时约1 h；第3阶段（2018～2022年），将培训课纳入正式授课计划，固定时间与地点、以理论课形式开展，占时2学时。教师就PBL历史、理念、流程、考核、准备等展开详细说明和讲解，并与学生充分交流，让学生理解PBL的初衷并自觉坚持，明白自己的身份转化并主动践行。经过10年的实践，目前的培训方式更为有效，课堂效率和质量均显著提高。

2.2 领会教师职能，切忌越俎代庖

PBL流程一般包括分发病案-阅读-划定关键词-确立学习要点（learning issue，LI）。由不同角色的学生主导推进，如主持人1名，负责与教师沟通，确定课堂节奏并实施组织；书记员1名，负责课堂讨论记录与信息整合；查询员1名，负责资料查询与补充等。经过3～4次课，能够落实全员角色覆盖。但受惯性影响，教师在课堂环节容易“忍不住”，主动引导学生快速寻找关键词、凝练学习要点。这样的“主导”确实让课堂事半功倍，但同时也剥夺了学生寻找问题、发现问题的机会和能力养成，并且会影响其在后续课堂上的主动性发挥。因此，教师一定要深刻领会并践行自己的角色，尽可能只做流程的旁观者、评估者、引导者。

2.3 进程由浅入深，要求节节递进

本教研室PBL病案常包括4幕，分3次进行。教师要区别对待每次课，提出循序渐进的逐级要求。以笔者的课堂为例，第1次课，进行第1幕（较短）和第2幕的讨论。考虑到学生初次接触，病案分配不宜过多，以鼓励其积极发言、熟悉流程、建立坦诚开放的讨论氛围为关注点。另外，可视情在课下安排第3幕，由学生自主讨论，向教师反馈结果。课下讨论，既可推进课堂进度，也会激发学生的探究精神。第2次课，分为2个部分。第1部分为第1次课LI的学习结果展示。展示环节1～2人为1组，本着兴趣与分配相结合的原则进行LI的分配。展示方式不做要求，但学生多选择以PPT方式展示。展示完毕鼓励不同组学生积极质疑、评论和补充，推动学习结果的横向交流；第2部分为第4幕问题的讨论和凝练。因此，第2次课整体上以鼓励学生大胆展示，暴露展示中的问题为主要导向。第3次课进行第3、4幕LI学习结果的展示和讨论。这次需在深度和广度上有所要求，引导学生建立自病案中来，但不拘泥于病案的发散思维，以点带面，促进同类别知识点的融会贯通。

2.4 总结有的放矢，医生推波助澜

展示结束后，教师可对整个病案的核心关键词、核心LI结合学科主要知识点进行梳理和深化，并指出值得继续讨论的问题，以延续PBL理念。还可邀请临床专家参与，对病案的内涵和外延做进一步的拓深。这是学生感兴趣的环节，可以附加课的形式进行，同时开展医学生和医生之间的对话和交流，激发其内在学习动力，并培养其从业使命感。

2.5 报告百花齐放，鼓励个性创新

总结报告是对数周学习结果的归纳和升华，视情可以小组或个人形式上交。包括但不拘泥于：病案回顾、关键词/LI集锦、答案、体会。这个环节，学生易走向两个极端，即百度搬家和幻灯片拷贝。教师要严厉杜绝此类情况，以个性化、创新化展示为主导鼓励学生主动完成知识的深化和升华。PBL总结报告，电子版和纸质版兼收，纸质版留存教学文档，电子版方便教师进行内容甄别和评估。报告上交时间宜在课程结束后1周内上交，既保证时间，又防止拖延。

2.6 评价客观真实，评分多维参考

课程结束后2～3周教师应完成教学总结、学生评价和成绩评定。我室PBL课满分10分，占终评成绩的10%。教师在给分时要兼顾个人表现（60%）和小组表现（40%）。个人表现包括发言次数、发言质量、结果展示、总结报告的成绩加权；小组表现包括整体表现、共同任务中个人的协作、参与能力评估等。PBL课堂教师虽退居二线，但记录、评价职责并不轻松。可自制多样表格，以便适时实时记录学生表现。

综上所述，PBL教学在基础医学课程，尤其是低年级课程中的贯彻和实施，能及早对学生施以影响，有利于学生的长远发展，值得每一位执教者全力以赴、持之以恒。但教学中也常常受囿于一些容易出现的短板，如基础课程执教者的临床知识背景不够宽阔。在这点上，教师的自我学习非常重要。另外，与临床医师合作的双师教学，甚至三师教学是可以发展的方向。临床医师的出现将大大调动学生的学习积极性，并推动课堂讨论更趋实践化、生动化。