腹腔镜下直肠癌根治术中保留自主神经的研究进展

董鹏 汪文杰

(兰州大学第二医院普通外科三病区,甘肃 兰州 730030)

直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,在我国消化道恶性肿瘤发病率中高居第2位〔1〕。20世纪70年代,日本学者普遍认为切除直肠及其系膜联合盆腔侧方淋巴结清扫是手术治疗直肠癌的标准术式,但是术后发生性功能障碍和排尿障碍比例高达76%和39%〔2〕。此后,外科医生逐渐认识到上述两种并发症的发生与盆腔自主神经(PAN)的损伤密切相关。土屋周二〔3〕提出了直肠癌根冶术中应当保留盆腔自主神经(PANP)的观点,降低术后性功能障碍和排尿障碍的发生率。Heald等〔4〕报道全直肠系膜切除术(TME),开创了直肠癌手术新的时代,现已成为全世界公认的标准术式。TME理念认为直肠、直肠系膜及直肠固有筋膜是一个“整体”,完整的包裹着直肠肿瘤,手术时应在这个“整体”周围的间隙锐性分离,完整切除这个“整体”,同时注意保护PAN,这样既达到肿瘤根治的要求,降低局部复发率,又降低术后性功能障碍和排尿障碍的发生率〔5〕。但有研究结果显示,TME术后仍有18%～27%的患者出现排尿障碍,11%～55%的患者出现性功能障碍〔6〕。由此可见,TME手术未能完全避免PAN的损伤,多数学者认为这与TME术中未能在正确的层面分离有关,一些患者直肠周围间隙本身不够清楚或因术者手术技术原因显露不清,导致手术进入错误层面损伤PAN。Enker等〔7〕提出了TME-保留自主神经(ANP)理念,强调了在TME手术中要准确辨认和保护PAN,使TME手术技术更加成熟。近年来,腹腔镜下TME手术逐渐成为直肠癌的标准术式。腹腔镜的视野放大功能和超高清显示功能,使外科医生在TME手术中更容易找到正确层面,有利于更加准确的辨认和保护PAN,进一步降低PANP损伤的概率,减少术后性功能障碍和排尿障碍等并发症,提高患者术后生活质量〔8,9〕。本文对腹腔镜直肠癌根治术中PANP的重要意义和关键技术进行综述。

1 与直肠癌根治术相关的PANP解剖

PAN从上到下包括肠系膜下神经丛、上腹下神经丛、左右腹下神经及盆神经丛〔10〕。来自胸12到腰2的交感神经,围绕腹主动脉走行形成腹主动脉神经丛,其在肠系膜下动脉根部上方分为左右两侧束绕行肠系膜下动脉形成肠系膜下神经丛,从上向下看呈“V”形。其中肠系膜下神经丛左侧束的部分分支进入肠系膜下动脉鞘及乙状结肠系膜内。在肠系膜下动脉根部下方左右两侧束汇合并与来自腰3、4的交感神经共同形成上腹下神经丛〔11,12〕。上腹下神经丛在骶骨岬附近分出左、右腹下神经(主要起控制男性射精的功能)继续向盆腔走行,参与构成盆神经丛〔13〕。来自骶2至骶4的副交感神经即盆内脏神经(主要起控制排尿和男性勃起的功能)从骶前孔发出参与构成盆神经丛。故盆神经丛(又称下腹下神经丛)由左、右腹下神经及盆内脏神经汇合形成,分为前丛和后丛。前丛走行于男性精囊腺、前列腺及女性阴道的后侧方,Denonvilliers筋膜的前外侧,与男性精囊腺、前列腺及女性阴道外侧走行的血管共同构成瓦氏神经血管束(NVB),支配性功能和排尿功能〔14,15〕;后丛走行在直肠的后方和两侧,支配直肠及肛管的控便功能〔15〕。

2 腹腔镜TME手术中PANP的技术要点

2.1Toldt间隙的进入及拓展 腹腔镜TME手术中需要分离拓展的Toldt间隙为乙状结肠系膜后叶与肾前筋膜之间的Toldt融合筋膜间隙〔16〕。关于腹腔镜TME手术的起刀位置,一般由助手提起乙状结肠并充分展开乙状结肠系膜,在乙状结肠系膜根部与后腹膜的“黄白交界线”,于骶骨岬附近切开,利用超声刀或电凝钩形成的“汽化效应”更容易进入正确的层面即Toldt间隙。沿“黄白交界线”继续向头侧切开腹膜直至肠系膜下动脉根部上方,此时助手使乙状结肠系膜保持适度张力,多可见Toldt间隙已显露,部分患者Toldt间隙显露不清,可在不同位置轻轻推动乙状结肠系膜根部仔细寻找Toldt间隙,应避免盲目锐性分离进入错误层面。若错误进入肾前筋膜后方容易损伤上腹下神经丛及腹下神经,若错误进入乙状结肠系膜内容易造成出血,血液进入Toldt间隙后使拓展Toldt间隙变得更加困难〔17〕。

进入Toldt间隙后,上腹下神经丛及腹下神经的纤细神经纤维与Toldt筋膜的纤维丝容易混淆,有时不易辨认,为避免损伤上腹下神经丛及腹下神经,故在Toldt间隙靠近乙状结肠系膜后叶一侧向左、向下采用钝性和锐性相结合的方式拓展Toldt间隙,不急于向上拓展至肠系膜下动脉根部〔18〕。向左拓展至左侧结肠旁沟,向下拓展至骶骨岬水平以下约2 cm处,此处进入直肠固有筋膜与骶前筋膜前叶(又称腹下神经前筋膜)之间十分疏松的直肠后间隙,有学者形象地称之为“棉花糖样结构”。直肠后间隙的分离应在靠近直肠固有筋膜一侧锐性分离并向直肠系膜两侧扩展,可避免腹下神经的损伤〔19,20〕。

2.2肠系膜下动脉根部的处理 肠系膜下动脉根部淋巴结(即253组淋巴结)清扫是腹腔镜TME手术的重点和难点,也是容易损伤自主神经的部位。但是否清扫253组淋巴结决定了手术的清扫级别,关系到肿瘤的根治度,对于术后肿瘤的病理分期也至关重要〔21,22〕。

在充分向左、向下拓展Toldt间隙后再向上拓展至肠系膜下动脉根部,此时肠系膜下动脉已能够被助手充分提起,观察和辨认肠系膜下动脉根部周围的自主神经变得比较容易。腹主动脉神经丛在肠系膜下动脉根部上方分为左右两侧束绕行肠系膜下动脉形成肠系膜下神经丛。在肠系膜下动脉根部下方肠系膜下神经丛左右两侧束汇合并与来自腰3、4的交感神经共同形成上腹下神经丛。其中肠系膜下神经丛左侧束的部分分支进入肠系膜下动脉鞘及乙状结肠系膜内,这些分支此时已随肠系膜下动脉和乙状结肠系膜被提起,在清扫253组淋巴结的同时应切断这些小分支,并将肠系膜下神经丛左侧束推向背侧以避免损伤〔23〕。在切断肠系膜下动脉时应在距离其根部1.0～1.5 cm处夹闭切断,过于靠近根部容易损伤肠系膜下神经丛〔24,25〕。

2.3直肠后间隙的分离 在完成Toldt间隙的拓展和肠系膜下动、静脉的离断后将乙状结肠及其系膜翻向右侧,切开并裁剪乙状结肠左侧腹膜进入Toldt间隙,向上至降结肠-乙状结肠交界处,向下至盆腔内直肠左侧韧带起始部。此时直肠上段及乙状结肠可被助手充分向前、向上提起,直肠后间隙得到良好显露。继续靠近直肠固有筋膜向下、向直肠两侧锐性分离直肠后间隙及部分侧方间隙,避免损伤腹下神经及盆神经丛。直肠后间隙分离至骶3至骶4水平可见“棉花糖样结构”消失,此处腹下神经前筋膜与直肠固有筋膜融合形成直肠骶骨筋膜,需要切断直肠骶骨筋膜进入肛提肌上间隙〔26,27〕。切断直肠骶骨筋膜的位置要避免过于靠近背侧,容易把骶前筋膜后叶一并切开进入骶前间隙造成盆神经丛损伤,甚至损伤骶前静脉丛造成大出血。直肠侧方间隙分离至左侧9点、右侧3点位置时变得不再疏松,可见许多小血管和来源于盆神经丛的小分支穿过直肠固有筋膜进入直肠系膜内。目前对于是否存在真正的直肠侧韧带学术界尚有争议,越来越多的研究表明直肠两侧并不存在真正的韧带样结构,所谓直肠侧韧带是由来源于盆神经丛支配直肠的众多小分支、髂内动脉发出的直肠中动脉及其分支构成〔28,29〕。此时由于盆腔空间狭小,牵拉直肠张力欠佳,直肠侧方间隙不清,分离变的比较困难,容易损伤盆神经丛及NVB,故此时应先分离直肠前间隙,待直肠前间隙分离完毕再分离直肠侧方间隙。

2.4直肠前间隙的分离 直肠前间隙是直肠固有筋膜与男性精囊腺、前列腺及女性阴道后壁之间的解剖间隙。Heald等〔30〕认为直肠固有筋膜与Denonvilliers筋膜之间无解剖间隙,故直肠前间隙的分离应在Denonvilliers筋膜前方进行。但近年来国内及国外多项解剖及手术研究结果表明在直肠固有筋膜与Denonvilliers筋膜之间存在可分离的疏松解剖间隙〔31～33〕。故正确认识Denonvilliers筋膜的解剖结构及其与周围组织的解剖关系,对直肠前间隙的分离至关重要。

1836年法国学者Denonvilliers在尸体解剖中首先发现并报道了在男性精囊腺、前列腺和直肠之间存在一层致密的膜,后来医学界将其称之为Denonvilliers筋膜,此后对Denonvilliers筋膜研究不断深入〔34〕。目前多认为Denonvilliers筋膜起点位于腹膜反折,终点位于会阴体,两侧向后至直肠侧韧带并与腹下神经前筋膜相融合,在精囊腺的前外侧形成“Y”形结构包绕NVB,前方为男性精囊腺、前列腺及女性阴道后壁,后方为直肠固有筋膜〔33,34〕。目前关于Denonvilliers筋膜的起源仍有争议,有研究认为Denonvilliers筋膜是胚胎时期直肠膀胱陷凹两侧的腹膜逐渐融合形成,也有研究认为是胚胎时期盆腔壁层筋膜和脏层筋膜逐渐融合形成〔35〕。尽管在Denonvilliers筋膜的起源上尚无定论,但多数认为Denonvilliers筋膜在组织学上是两层或多层结构。早期组织学研究认为,Denonvilliers筋膜在显微镜下可观察到两层结构,但在肉眼下无法区分。但近年来国内研究在腹腔镜手术中发现,Denonvilliers筋膜中央部分多呈一层结构,但在腹腔镜的放大作用下,在精囊腺底部外侧可观察到Denonvilliers筋膜呈两层结构〔36〕。

NVB由盆神经丛的前丛及阴部内血管支配泌尿生殖系统的分支构成,盆神经丛的前丛支配性功能及排尿功能,Denonvilliers筋膜在盆腔的10点和2点位置包绕覆盖两侧的NVB,对NVB起到了良好的保护作用〔36〕。此外,有研究表明Denonvilliers筋膜在前列腺的中上部与前列腺背膜融合,在融合水平以上的Denonvilliers筋膜前方可见两侧的盆神经丛的许多细小交通支,当一侧NVB损伤时,若交通支存在,另一侧可起到一定的代偿作用〔37〕。故在腹腔镜TME手术中,若能在Denonvilliers筋膜的后方分离直肠前间隙,在盆神经丛的保护和避免出血等方面具有重要意义,有学者称之为创新TME手术(iTME)。Heald等〔30〕也认为Denonvilliers筋膜对NVB保护具有重要意义,但因Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间无解剖间隙,故先在Denonvilliers筋膜前方分离至前列腺上部水平,然后倒“U”形切除Denonvilliers筋膜,以避免损伤两侧的NVB。然而,即使这样仍可能会导致Denonvilliers筋膜前方盆神经丛交通支的损伤,从而造成术后性功能及排尿功能障碍。

目前对于男性患者而言直肠前间隙的分离主要有3个手术路径:(1)在Denonvilliers筋膜前间隙分离,倒“U”形切除Denonvilliers筋膜,但容易造成盆神经丛交通支的损伤,适用于直肠前壁肿瘤并可能侵犯Denonvilliers筋膜者〔30〕。(2)在Denonvilliers筋膜的起始部后方直接进入Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙,完整保留Denonvilliers筋膜,从而完美保护NVB及盆神经丛交通支。但是Denonvilliers筋膜起始部较薄且常与直肠固有筋膜黏连致密,分离难度较大,故需要反复练习,精准分离,否则分离时层面过深容易造成直肠固有筋膜破损,不符合TME的原则,对肿瘤的根治性造成不利影响,层面过浅则进入Denonvilliers筋膜前间隙可能造成盆神经丛交通支的损伤。卫洪波等〔38〕研究结果表明完全保留Denonvilliers筋膜和切除Denonvilliers筋膜相比,术后2 w患者排尿障碍发生率明显下降,术后12个月男性性功能障碍发生率明显下降,两组患者的无病生存期、总生存期和肿瘤局部复发率差异无统计学意义。这表明该路径在保护PAN功能的同时具有肿瘤学安全性。(3)先在腹膜反折最低处上方0.5～1.0 cm处切开腹膜进入Denonvilliers筋膜前间隙,在精囊腺底部上方约0.5 cm水平Denonvilliers筋膜明显增厚处弧形切断Denonvilliers筋膜,进入Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间的间隙即Denonvilliers筋膜后间隙,然后在此间隙继续向下分离。此路径学习曲线较短,技术上容易掌握,保证了直肠固有筋膜的完整性,仅切除了少部分Denonvilliers筋膜,可能对Denonvilliers筋膜前方盆神经丛交通支造成轻度损伤,但兼顾了肿瘤的根治性和PAN功能保护的需要。池畔等〔32〕研究结果表明行第3种路径术后男性性功能优良率介于第1种路径与第2种路径之间,无排尿障碍发生。

对于女性患者,Denonvilliers筋膜的厚薄个体化差异较大且在老年女性中退化明显,多主张先在Denonvilliers筋膜前间隙分离,在Denonvilliers筋膜明显增厚处可弧形切断Denonvilliers筋膜,然后在Denonvilliers筋膜后间隙继续向下分离,若直肠前壁肿瘤可疑侵犯Denonvilliers筋膜,则始终在Denonvilliers筋膜前间隙分离〔38〕。

2.5直肠侧方间隙的分离 直肠两侧似乎并不存在真正的韧带样结构,所谓直肠侧韧带是由来源于盆神经丛支配直肠的众多小分支、髂内动脉发出的直肠中动脉及其分支构成。因此直肠侧方间隙在腹膜反折以下致密狭窄,故在直肠前间隙分离完毕之后进行直肠侧方间隙的分离更容易获得有效的牵拉及张力,便于观察直肠固有筋膜的准确平面,避免误伤盆神经丛及NVB。此时直肠侧方间隙所剩未分离的组织较少,操作空间更大,牵拉直肠获得有效张力后,放大局部视野可观察到细小神经纤维及小血管穿过光滑的直肠固有筋膜进入直肠系膜内,沿直肠固有筋膜表面用超声刀“小步快跑”方法切断这些细小神经纤维及小血管,逐步向下分离,同时要始终保持直肠固有筋膜的完整性,如遇较大血管可予以夹闭避免出血〔23〕。至此,已在充分保护PAN的前提下完成了腹腔镜TME手术直肠周围间隙的全部分离步骤。

综上所述,目前腹腔镜TME手术在重视层面解剖的同时,更应重视PANP,从而减少术后性功能障碍和排尿障碍等并发症,提高患者的术后生活质量。此外,并不建议刻意全程显露PAN,特别是对于肥胖病人,只要熟悉PAN走行位置及易损伤部位,手术始终保持在正确层面,就能够避免神经的损伤。刻意地去寻找和显露PAN,可能会损伤其交通支甚至主干,造成功能受损。因此,掌握腹腔镜TME手术的膜解剖理论,以手术层面为主导,熟悉PAN走行位置及易损伤部位,兼顾肿瘤的根治性和PANP才能不断提高手术质量。