化疗相关性恶性呕吐的研究进展

赵利群

（兰州大学第一医院血液科一病区，甘肃 兰州 730000）

化疗作为治疗恶性肿瘤的重要手段，其不良反应诸多，其中，化疗相关性恶心呕吐（Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting，CINV）是最常见的不良反应，CINV是指由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心和呕吐[1]。根据恶心呕吐发生的时间和治疗效果，通常将CINV分为急性恶心呕吐、延迟性恶心呕吐、预期性恶心呕吐、爆发性恶心呕吐及难治性恶心呕吐5种类型。据文献统计，化疗过程中发生CINV的风险高达60%～80%[2]。严重的恶心呕吐会造成营养不良、脱水、水电解质紊乱，对患者的生活质量产生负面影响，部分患者甚至出现焦虑、抑郁情绪，对治疗产生抗拒，不仅影响治疗效果，同时增加患者的经济负担。近年来，尽管药物止吐方案及非药物干预手段在不断更新和完善，仍有30%～50%的CINV未得到有效控制[3-4]，对CINV进行综合评估，制定个性化的防治方案，降低CINV发生率，提高患者的治疗效果和生活质量至关重要，本文将从CINV的危险因素、风险评估、综合防治进行阐述，以期为CINV的综合管理提供依据。

1 CINV的风险因素

1.1 化疗方案与化疗周期

根据化疗药物引起急性恶心呕吐的风险，将其分为高致吐风险、中致吐风险、低致吐风险及轻微致吐风险，急性恶心呕吐的发生率分别为＞90%、30%～90%、10%～30%、＜10%。与使用中、低致吐风险的化疗药物相比，高致吐风险药物引起的延迟性恶心呕吐高出3～4倍[5]。对比不同的化疗周期，第二周期的CINV风险明显低于第一周期的化疗，在化疗第一周期有效的治疗和预防CINV，对于预防后续化疗周期CINV的发生具有显著作用。

1.2 个体因素

年龄、性别和BMI与CINV发生相关，多项研究结果均证实[6-8]，女性发生CINV的风险明显高于男性，Chan等[9]研究显示女性发生CINV的风险是男性的1.5倍，这与女性体内性腺激素和性激素的水平不同有关，女性体内性激素黄体酮的含量是发生CINV的主要原因[10]。研究结果普遍显示[11]，年龄越小，发生CINV的风险程度越高，主要与高龄引起体内神经递质与化学感受器敏感性下降有关，也有学者认为[12-13]，年龄小不是发生CINV的危险因素，结果有待进一步证实。低BMI可增加CINV发生风险，Kawazoe等[14]研究发现，年龄小于55岁且体重指数小于27.5是CINV发生的高风险人群，这与Takei等[15]研究结果具有一致性。

1.3 饮酒与吸烟

低酒精摄入被认为是CINV发生的保护因素，主要与酒精的代谢产物降低神经传导敏感性和提高止吐药物效果有关，但是Simino等[16]研究发现，是否饮酒对CINV的影响无差异，此项研究也发现吸烟与CINV的关系，有烟草接触史和目前非吸烟状态是CINV的危险因素。Mosa等[6]通过对49篇有关CINV的文章进行综述发现，饮酒量较低的患者发生CINV的风险较高，与饮酒对CINV产生的病理生理的影响有关，吸烟对CINV的影响尚存在争议，有待进一步研究。

1.4 恶心、呕吐史

预期发生CINV、既往化疗过程中出现过CINV、有孕吐史的患者发生CINV的可能性显著增加，主要与既往恶心呕吐的不舒适体验产生的负性心理作用有关。Meissner等[17]研究也证实，对于首次化疗的患者，既往恶心史是治疗后再次出现恶心的一个重要危险因素，医护人员在诊疗过程中应该充分评估和考虑。这与DiMattei等[18]研究具有一致性，预期性恶心是患者急性恶心发生的危险因素，患者对化疗相关性恶心呕吐的中高期望值是导致迟发性恶心的危险因素。同时，对于女性患者，如果在既往孕期出现过恶心或者呕吐，发生CINV的风险也明显增加。

1.5 其他因素

焦虑状态被普遍认为是CINV发生的危险因素，我国学者杜春玲等研究也证实，发生CINV的患者焦虑自评量表和抑郁自评量表评分，明显高于未发生CINV的患者，这主要是焦虑情绪增加了患者对化疗的恐惧，并且促进了恶心呕吐的条件反射形成。睡眠对CINV也有影响，化疗前夜睡眠时间减少，将会增加延迟期CINV的发生率。部分影响因素之间存在相互作用，如睡眠和不良情绪，因此，在临床工作中，应充分关注患者的心理变化，协助患者做好心理调适，积极应对治疗。

2 防治措施

2.1 评估

CINV的发生涉及多种影响因素，选择恰当的风险评估工具及预测模型，有效识别CINV的危险因素，对于降低CINV发生，减轻患者不适症状，改善治疗效果和生活质量，具有重要意义。目前，MASCC止吐评价工具是临床应用较为广泛的评估量表，包括2个子量表共8个条目，在化疗后第2天及化疗结束后第4天分别进行评估，以了解化疗患者发生急性CINV及延迟性CINV的频率及程度，具备较好的信效度。Tan等[19]将汉化版MASCC止吐评价工具应用于临床，证实是一种有效、可靠、方便的肿瘤患者CINV评估量表。Alzahrani等[20]将建立的个性化风险模型（PRM）应用于临床，研究发现，PRM对化疗引起的2级以上的急性和/或延迟恶心呕吐预测能力较为理想。由于CINV涉及的危险因素较多，且存在个体差异，目前CINV综合评估工具的实践应用效果欠佳，设计一款适合于临床工作的便捷、准确的风险评估量表，是以后研究的重点和方向。

2.2 止吐药物应用

止吐药物应用是目前临床上控制CINV的最主要的手段，常用药物有5-羟色胺3受体拮抗剂（5-HT3RA），神经激肽-1受体拮抗剂（NK-1RA），多巴胺受体拮抗剂和糖皮质激素等，通过阻断引起恶心呕吐的某一类受体发挥止吐作用，一般通过联合应用来发挥不同的止吐效果，奥氮平作为一种非典型抗精神病药物，可以作用于止吐通路的多个受体，也被广泛应用。通常，针对高致吐风险的化疗方案，推荐包括5-HT3RA、NK-1RA、地塞米松、沙利度胺和奥氮平等药物的三联止吐方案，中致吐风险的化疗方案，推荐采用5-HT3RA联合地塞米松的标准二联止吐方案，低致吐风险化疗方案推荐采用单一止吐药物。林琴等[21]通过对6种常用止吐方案的网状Meta分析发现，奥氮平+帕洛诺司琼+地塞米松是预防高风险致吐方案所致急性恶心呕吐致的最有效方案，NK-1RA+帕洛诺司琼+地塞米松是预防迟发性和持续性CINV最有效的方案。研究显示[22-23]，奥氮平对于难治性CINV具有显著的效果，且具有成本效益优势，但是存在嗜睡和疲劳等过度镇静的风险，在使用过程中应该警惕。除了传统的止吐药物，Schussel等[24]将大麻素用于CINV进行系统评价发现，大麻素可以防治CINV，但是会引起嗜睡、认知障碍等风险，仍需进一步研究来评估大麻素的有效性。Garczyk等[25]研究发现，益生菌对于化疗和放疗引起的消化道不良反应，具有显著的改善效果，推荐在临床应用。

2.3 中医适宜技术

中医适宜技术与止吐药物的联合应用对于减轻CINV的症状具有显著的效果，如中药、针灸、穴位按压、穴位贴敷等。徐冉等[26]研究显示，健脾益气类中药可以有效降低化疗患者恶心呕吐、食欲不振的发生，改善患者生活质量及治疗效果。郑秋惠等[27]在常规西医止吐药物的基础上，联合应用黄连温胆汤+穴位针刺治疗高海拔地区顺铂方案导致的恶心呕吐，可明显提高CINV的缓解率和控制率，并减轻延迟期CINV的严重程度。但是在联合应用中药时，应注意药物之间的配伍禁忌，保证治疗效果的同时，降低不良反应发生。多项研究显示[28-30]，穴位按压可以通过刺激全身或者局部穴位，疏通全身经络，达到健脾胃、调气血的目的，从而缓解恶心呕吐的发生。常用的穴位是内关穴，其次为合谷、足三里、中脘和脾俞，因耳穴与全身经络和脏器络息息相关，为了达到更好的效果，可增加耳穴[31]。穴位按压为无创操作，安全有效，可在临床上广泛应用，以提高CINV综合干预效能。针灸作为中医治疗的重要手段，也被应用于CINV的防治，目前治疗方式多样化，包括传统针刺、温针灸、电针、隔姜灸等，张贵霖等[32]通过一项系统评价显示针灸可以提高CINV治疗的有效率、症状完全缓解率，改善生活质量。但是，Li等[33]研究发现针灸治疗作为辅助手段，虽然可以减轻化疗引起的恶心呕吐的严重程度，但作用相对较小。因针灸需要专业人员进行，临床上应用存在一定局限性，因此，需要进一步地研究证实其有效性。

2.4 心理行为疗法

化疗不良反应会给患者带来负面的心理体验，出现焦虑、抑郁情绪，心理护理可以帮助患者有效舒缓情绪，减轻恶心呕吐症状。姚婷婷等[34]通过采取认知干预、舒缓心理压力、构建和谐护患关系等措施，减轻患者CINV程度效果显著，可提高患者满意度。杨建芬等[35]研究也证实心理干预可以减缓肝癌CINV症状。音乐疗法是心理干预方法的一种类型，通过聆听音乐，可使患者放松心情，舒缓不良情绪，进而改善躯体不适症状。薛静等[36]研究发现，通过选择适合患者年龄、喜好和文化背景的音乐，配合渐进性肌肉放松训练，每天两次，每次持续30分钟，可以有效缓解患者CINV症状，提高生活质量。Zhong等[37]研究也证实音乐疗法能显著改善消化系统肿瘤患者在化疗期间的恶心及呕吐症状，并降低化疗后I级及以上恶心及呕吐的发生率，是一种值得临床推广的有效心理干预方法。护理人员在运用音乐疗法过程中应充分考虑患者的文化背景、性格及喜好，探索适合患者特点的个体化方案。

2.5 芳香疗法

芳香疗法作为一种非药物治疗手段，采用植物精油达到治疗保健的效果，安全、经济，在缓解失眠、焦虑、恶心等方面都具有明显疗效。翟田田[38]将生姜精油应用于含顺铂化疗方案的患者，发现可以有效降低患者恶心程度及延迟性呕吐的频率，并有效缓解患者头晕、头痛及失眠症状，但对呕吐发生率和急性期恶心呕吐发生率和频次无效。王鹏程等[39]研究显示，芳香疗法对预防化疗患者急性恶心和干呕、延迟性干呕具有显著疗效，但针对于其他时期的恶心呕吐的防治效果有待进一步研究。

2.6 饮食指导

由于恶心呕吐使化疗患者出现进食困难、营养摄入不足的情况，护理人员应指导患者合理安排进餐时间，避免进食富含5-羟色胺的水果或蔬菜，以免加重恶心呕吐的症状。He等[40]研究显示，护理人员通过与临床营养师沟通，合理搭配饮食，在进食前指导患者锻炼，加速胃排空，刺激胃酸分泌，提高食欲，取得了良好的效果，可在临床广泛应用。Gala等[41]通过一项关于饮食策略的系统评价指出，饮食管理对改善患者CINV症状具有显著效果，但饮食健康指导的具体内容缺乏统一定论，并且强调临床营养师参与及个性化的饮食方案的重要性。生姜中含有的生物活性化合物，如姜酚、姜辣素、姜酮等，通过与5-HT3受体结合，可以促进胃排空和肠运动，以减少CINV发生的频次，缓解恶心呕吐程度，同时对疲劳和失眠也有改善，可推荐患者在饮食中增加摄入量。

2.7 其他防治措施

刘君等[42]将电子止吐仪与盐酸帕洛诺司琼联合应用，有效改善高致吐化疗药物引起的延迟性恶心呕吐的症状，可作为CINV治疗的辅助手段应用于临床。信息技术的发展为疾病的诊疗和护理提供了巨大便捷，顾玲俐等[43]通过网络信息平台，构建医护患一体化CINV全程管理模式，在提高患者生活质量，改善CINV症状方面取得了显著效果。王磊[44]通过调查患者对CINV信息平台管理终端的需求，基于互联网平台，设计的化疗患者CINV居家自我管理系统，有效的缓解了延迟性CINV的症状。

3 小结

随着信息和医疗技术的不断完善，通过药物与非药物手段有效结合，CINV的防治和护理日渐规范，有效的改善了肿瘤患者的生活质量，仍然存在一些问题需要被关注：如CINV药物防治指南规范应用的依从性不足，护理人员对CINV相关知识的认知情况不理想，患者居家期间的综合管理水平有待提高等。对化疗患者进行综合评估，确定CINV危险因素，有针对性地制定个性化防控策略至关重要。在以后的研究中，应关注CINV的综合管理，提高化疗患者的就医体验及生活质量。