整合型绿色通道改善急性脑卒中溶栓效果与预后的评价

□ 宋丹红 SONG Dan-hong 胡凯伦 HU Kai-lun 林莎莎 LIN Sha-sha

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是危害人类健康的主要疾病之一，临床治疗原则是梗死相关血管获得早期有效的再通，降低缺血脑组织再灌注损伤，目前急诊静脉溶栓以及介入治疗是首选血管再通方法[1]。研究显示，早期血管再通治疗能有效改善缺血脑组织血流灌注，恢复受损脑组织功能[2]。然而血管再通时间窗较短，发病后仅3 ～6小时，因此发病后及时接受诊治是获得最佳预后的关键，科学高效的急诊溶栓流程能有效缩短院内诊疗时间。我院通过对院内脑卒中绿色诊疗通道的多个环节进行优化，形成了整合型高效诊治系统，从而改善AIS 患者血管再通疗效及1年预后。

资料与方法

1.研究对象。本研究选取2018年12月至2021年8月在我院接受急诊血管再通治疗的124 例AIS 患者作为研究对象，其中男性患者71 人，女性患者53 人，平均年龄53.6±6.3 岁，患者直系亲属均书面签署知情同意书。纳入标准：(1)AIS 诊断符合中华医学会神经病学分会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2018年)的推荐标准[3]；(2)年龄在50 岁至60 岁范围；(3)临床资料完善，能坚持随访。排除标准：(1)合并肺、心、肝、肾等脏器功能不全；存在心率小于60bpm 或收缩压小于90mmHg 等血液动力学不稳定状态；(2)罹患各种恶性肿瘤、急性心肌梗死以及严重血液系统疾病等；(3)Killip 心功能分级为Ⅲ级～Ⅳ级。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

2.分组。我院自2019年9月开始实施整合型脑卒中绿色通道试点工作，在此之前为常规院内脑卒中绿色通道诊治的60 位患者纳入对照组；2019年9月实施整合型脑卒中绿色通道诊治的64 位患者纳入观察组。两组患者在年龄、性别、体质量指数、吸烟、饮酒、内科基础疾病等因素差异无统计学意义(p＞0.05)。两组AIS 患者入院后均急诊予以静脉溶栓或介入治疗恢复缺血病灶的血流灌注，同时依据指南要求[3]，两组均使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板、阿托伐他汀药物调脂、低分子肝素或肝素抗凝、控制血压血糖达标、改善脑组织营养代谢等治疗措施。

3.整合型脑卒中绿色通道。本研究对院内脑卒中绿色通道进行改进完善，具体措施如下：

3.1 成立专项诊疗团队。由相关科室(神经内科、急诊科、急诊120、介入科、影像科、检验科)的负责人共同组成脑卒中绿色通道诊疗团队，作为一个相对集中的诊疗集体，形成合力，相互间加强沟通磨合，加强彼此间配合，每个月定期开展讨论、总结会议，制定并不断改进静脉溶栓及转院桥接治疗流程，针对临床实际抢救工作中出现的不足问题，及时进行整改。

3.2 加强业务培训。对我院急诊科、急诊120、神经内科医师进行统一培训，使得每位医师熟练掌握简易FAST法则及急性脑卒中评估要点，提高首诊医师对缺血性脑卒中患者的识别率，让首诊医师能在最短的时间内明确识别出可能的急性缺血性脑卒中患者，并及时予以规范性治疗措施。加强绿色通道诊疗团队的应急演练，确保及时。

3.3 明确处置流程。对门诊就诊或院内患者，发病时间在3 ～6 小时内脑卒中患者立即开启绿色通道，并急请工作小组值班医师集体会诊，启动工作流程，进一步做好评估、诊断及制定治疗策略(溶栓、动脉内介入、常规保守治疗)，在快速按照平时演练予以患者完成头颅CT、心电图、抽血化验的同时，进行溶栓、动脉内桥接治疗谈话及签字，尽可能减少时间耽搁，可将静脉内溶栓在急诊室完成，再转神经内科监护病房观察，根据静脉溶栓疗效再决定是否行动脉内介入桥接治疗。

4.疗效评估。记录患者的发病时间、呼叫急救时间、到院方式、急救车接诊时间、急救转诊中的治疗情况、急诊接诊时间、完成询问病史时间、完善头颅CT 时间、转送专科时间、完善血生化时间、溶栓签字时间、溶栓开始时间、溶栓前后患者神经功能评分(NIHSS)、桥接治疗时间、住院费用、住院天数等。比较两组患者到院至头颅CT 完成时间、转送专科时间、到院至再通治疗开始时间(door-to-needle time，DNT)、入院0.5、1、1.5 小时静脉溶栓率的差异。其中静脉溶栓率为静脉溶栓例数占总例数的百分比。

5.预后结局。本研究出院后均随访1年，每次随访间隔2月，随访方式采用门诊预约，记录并比较AIS 患者随访期间改良Rankin 量表评分(modified Rankin Scale，mRS)以及日常生活能力评分(ability daily life，ADL)的差异，其中mRS 衡量患者神经功能恢复状况，分值范围0-5分，0 分为完全无症状或仅轻微症状，对生活无影响；1 分为尽管有症状，但未见明显残障，能完成生活工作活动；2分为轻度残障，不能完成以前活动，但能处理个人事物无需帮助；3 分为中度残障，需要一些协助，但行走无需协助；4 分为重度残疾，不能独立行走，日常生活需帮助；5 分为严重残疾，卧床，大小便失禁，须持续护理照顾。ADL 应用Barthel 指数评估，通过对洗澡、穿衣、进食、修饰、如厕、大小便控制、床椅间转移、平地走路、上下楼梯等行为进行评估，满分100 分，100 分至60 分表示有轻度功能障碍，小于60 分表示有中度功能障碍，小于40 分为重度功能障碍。

6.统计学分析。使用SPSS 21.0 统计软件检验，符合正态分布且齐性检验的计量资料数值以±s 表示，两组间比较采取t检验。计数资料采取百分数表示，两组比较应用χ2检验。应用逐步后退法多元Logistic 回归分析各项临床观察指标与随访1年AIS 患者预后的危险性。所有统计分析均以α=0.05 作为检验水准。

结果

1.两组患者一般观察指标。两组研究对象在年龄、性别比、体质量指数、吸烟、饮酒、内科基础疾病相比差异无统计学意义(p＞0.05)，见表1。

表1 患者基本情况

2.患者临床疗效指标比较。与对照组相比，观察组患者到院至头颅CT 完成时间、转送专科时间、DNT 均明显低于对照组(均p＜0.05)，而入院0.5、1、1.5 小时静脉溶栓率显著高于对照组(p＜0.05)，见表2。

表2 患者临床诊治情况

3.两组预后指标水平比较。随访1年，观察组患者改良Rankin 量表评分显著低于对照组(p＜0.05)，而Barthel 指数显著高于对照组(p＜0.05)，见表3。

表3 患者预后指标比较

4.与患者预后相关因素多元Logistic 回归分析。以随访1年改良Rankin 量表评分为应变量，将年龄、吸烟、饮酒、高血压病史、糖尿病史、院内脑卒中绿色通道流程、到院至头颅CT完成时间、转送专科时间及DNT 为自变量，应用全模型多元Logistic回归分析方法进行回归分析，结果显示整合型脑卒中绿色通道流程为AIS 患者随访1年预后保护性因素(OR=0.559，p=0.046)，见表4。

讨论

近年来国内AIS 仍呈不断增长的趋势，已占我国脑卒中的约70%[1]。AIS 具有较高致残率和病死率，也是复发率高及并发症较多的疾病，即便接受急诊再通治疗，仍有近三分之一的AIS 患者预后不良，是威胁我国群众健康的公共卫生疾病之一[4]。国内外多项临床指南均推荐静脉溶栓治疗作为AIS 急诊治疗方案，而多项临床研究证据也支持及时静脉溶栓，介入治疗对于AIS 患者的疗效及预后具有较好临床价值[5]。然而，目前AIS 静脉溶栓介入治疗的难点在于缺乏统一、规范、快速的诊疗流程，也称之为院内脑卒中绿色通道，患者常因在急诊室耽搁时间过长而失去溶栓机会，甚至发生误诊和漏诊导致不良后果[6-7]。

AIS 有效治疗时间窗较短.目前公认的静脉溶栓介入治疗最佳时间是血栓形成的3 ～6 小时内，而超过6 小时患者疗效显著降低，且预后结局不佳，致残发生率甚至死亡率显著增加[8-9]。而美国卒中协会在AIS 早期管理指南中认为[10]，静脉溶栓介入治疗在60min 之内可达到良好的预后，但是国内仅仅少数AIS患者能获得及时血管再通治疗。随着临床实践的开展，多项临床研究证实科学合理调配各科室衔接，形成高效的整体，增加医护人员培训，提高配合协作程度，对急诊室滞留时间、入院急诊检查时间、入院至溶栓时间等环节的有效管理，能显著优化院内脑卒中绿色通道效率，因此通过完善整合型急诊院内脑卒中绿色通道已成为目前研究热点之一[11-13]。本研究在既往流程基础上，通过改进科学严谨分工协作、简化程序、畅通系统等各项流程环节，构建高效、无缝衔接、迅捷的院内脑卒中急救网络，有效缩短AIS 患者静脉溶栓时间，提高了救治效率，也为临床更好改善AIS 患者预后提供更好急诊院内脑卒中绿色通道方案。

本研究结果显示，观察组AIS 患者入院0.5、1、1.5小时各时间点静脉溶栓率明显高于对照组，表明溶栓治疗效果明显优于对照组，原因推测可能为通过整合型脑卒中绿色通道流程，确定脑卒中优先原则，使得急诊挂号、病情评估、检验缴费等所有项目耗时减至最低，压缩溶栓前时间，患者最快接受静脉溶栓介入治疗，确保血管再通。研究显示，观察组患者的到院至头颅CT 完成时间、转送专科时间、DNT 均显著低于对照组，也支持此推断，并且也表明通过改进流程，使得急诊科、神经科、检验科、CT 室、卒中溶栓团队、总值班室等有关科室配合更密切，协同更紧密，同时安排专人陪护患者及家属全程在院内转送相关科室，有效沟通、有效避免人为原因所致延误、差错、耽搁导致急救时间拖延，确保时间窗内得到确诊及有效溶栓。随访1年分析显示，观察组患者改良Rankin 量表评分显著低于对照组，表明整合型脑卒中绿色通道流程可以有效改善患者脑卒中后的神经运动功能的恢复，同时Barthel 指数显著高于对照组，提示日常生活能力也得到有效改善，这均显示AIS 患者的预后得到显著改善。以临床最为常用的改良Rankin 量表评分作为预后状况，通过多元Logistic 回归分析显示整合型脑卒中绿色通道流程为AIS 患者短期预后的保护性因素。本研究也显示，院内脑卒中绿色通道改进前后的AIS 患者在年龄、吸烟史等危险因素差异无统计学意义，也提示这些常见危险因素对AIS 患者的预后无相关性，这与国外临床随访研究[14-16]结论相似，且本研究也进一步验证此结论。

综上，本研究认为整合型脑卒中绿色通道能有效改善AIS 患者临床疗效，对短期预后结局也有较好的改善价值。但本研究样本量较少，本结论仍需多中心的大样本研究进一步证实。