某三甲综合医院建设无痛医院的实践及相关问题探讨

□ 范雯怡 FAN Wen-yi 苏鑫 SU Xin 徐懋 XU Mao 胥雪冬 XU Xue-dong

疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情绪情感体验。1995年美国疼痛学会首先提出了“疼痛：第5 大生命体征”的概念，将疼痛列为血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征。2004年国际疼痛学会(IASP)倡议将每年10月的第三个周一设立为“世界镇痛日”，并提出免除疼痛是患者基本权利(pain relief is a human right)[1]。我国也积极倡导和推进疼痛综合管理，打造无痛医院。2007年原卫生部在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”为一级诊疗科目。2022年国家卫生健康委员会发布了《疼痛综合管理试点工作方案》(以下简称《试点工作方案》)，进一步明确了医院疼痛综合管理的要求，内容涵盖无痛诊疗、分娩镇痛、围术期及慢性疼痛管理等内容。

目标医院为一所三级甲等综合医院，除医院本部外还有3 个设住院部的直属分院区，总开放床位2332 张，2022年出院14.53 万人次，手术8.07 万例次，平均住院日4.65天。该院在前期癌痛规范化治疗示范病房建设的基础上，于2020年开始探索医院层面的疼痛综合管理模式，积极创建无痛医院，以期满足患者舒适化诊疗服务的需求。

无痛医院系统化建设管理实践

1.建立院科两级疼痛综合管理体系，加强顶层设计，推动多部门协作。医院由医疗副院长牵头建立疼痛综合管理领导小组，医务处负责具体执行。工作小组成员来自麻醉科、疼痛科、药剂科、护理部，形成多部门联动的疼痛管理团队，指导临床科室根据患者病种特点，制定缓解患者诊疗与围术期疼痛的麻醉方式、镇痛药物使用、非药物干预等疼痛综合管理方案，并组织院级层面的医务人员培训与宣贯。临床科室指定1 医1 护作为疼痛管理专员，负责本科室疼痛管理方案的制定、执行、反馈等。此外，医院建立了复杂疼痛的多学科会诊、MDT 团队诊疗等服务模式，定期开展镇痛药物合理使用处方点评工作。

2.强化医务人员疼痛管理理念。医院提出“悉心关爱舒享无痛(care more towards pain-free)”的无痛医院建设理念，通过院级培训、研讨会、海报宣传、“世界镇痛日”义诊等多种形式开展疼痛管理宣贯与经验交流，强化临床科室的疼痛管理与无痛服务意识。将疼痛评分作为与体温、呼吸、脉搏、血压并列的第五大生命体征进行管理，在患者体温单上进行记录与监测。同时在患者列表中增加表情标识提示疼痛评级，有利于医务人员及时了解患者疼痛状况，及时进行干预。

3.多维度推动无痛医院系统化建设。医院选择了无痛诊疗、分娩镇痛、围术期镇痛三个患者需求迫切的项目作为改进目标。无痛诊疗包括无痛胃肠镜、无痛宫腔镜和无痛支气管镜等，无痛宫腔镜为该院既往无痛内镜诊疗的主要项目，将继续发挥示范和辐射带动作用，无痛支气管镜数量较少将作为下一步改进计划，无痛胃肠镜患者需求逐年增加且具有较大提升空间，作为医院推动无痛诊疗的重点。通过支持消化内科空间改造、增加周末检查、分院区扩容等多途径增加无痛检查资源、突破老年人无痛内镜麻醉的年龄限制、多部门协作优化检查流程等多角度提升无痛胃肠镜服务数量，改善患者体验。作为北京市危重孕产妇救治中心和国家产科质控中心，医院年分娩量大且高危产妇比例高，在医院的整体协调下，麻醉科成立了分娩镇痛专项小组并配备专职三线医护人员，做到“有需必应、及时到位”，产科通过内部培训等方式提高医务人员及产妇对分娩镇痛的认知并设置独立空间，建立多科室合作专项工作群讨论分娩镇痛优化措施。医院提高分娩镇痛的绩效分配比例以鼓励医务人员开展分娩镇痛的积极性。在围术期镇痛改进方面，将术后镇痛宣教作为患者入院常规宣教的一部分，提高患者对于疼痛的认知。麻醉科通过技能培训、引入多项神经阻滞新技术、改进镇痛药物配方、运用电子镇痛泵信息化远程监控及主动干预等多途径强化患者围术期疼痛管理，有效提升了围术期镇痛数量和比例。

4.全面推进规范化疼痛评估。疼痛本身是患者的主观体验，建立科学客观的评估体系尤为必要。医院参考多个国际通用疼痛评估量表[2]，对疼痛的部位、程度、性质、频率以及对患者日常生活的影响等方面进行综合评估，并对评估时间节点(入院时、手术日及术后连续3日、突发疼痛或发生变化时、疼痛干预30 分钟后)、评估方法(疼痛评估表单)、记录模板(护理和医疗记录)进行规范化管理。采用数字评定量表(NRS)作为疼痛强度评估工具，将评估结果标示为0 ～10 的整数以便于临床判断，同时评估结果也可以作为临床评价疼痛干预效果和动态评估观察疗效的指标。2022年7月，医院实现了对全部住院患者进行疼痛综合评估，共涉及本部与分院区共98 个病房。

5.疼痛综合管理质控指标的初步探索。根据各科室不同的业务性质，疼痛综合管理质控指标主要分为数量指标和效果指标。数量指标包括无痛胃肠镜、椎管内分娩镇痛、术后连续镇痛的例数及其所占比例。效果指标方面，根据疼痛评分情况，创新性提出以严重疼痛人天数(days with severe pain，DSP)及其所占比例作为疼痛综合管理质控监管指标，主要应用于住院患者，尤其是外科系统患者。DSP占比计算公式如下：

由于同一个患者可能连续疼痛多天，所以引入“人天”的概念，比单纯用人数更能反映科室对严重疼痛干预的及时性及效果，结合科室实际占用床日数的比例，消除住院量的影响，使该指标在不同时间段可以进行比较，更好地监测和评价疼痛管理效果。根据疼痛评分情况，分析其与手术日、术后日、住院日等诊疗节点的关系，并结合患者基本情况及不同病种，更好地指导临床科室开展疼痛管理工作。

成效

1.无痛诊疗数量及比例。2022年医院开展无痛胃肠镜37556 例，占胃肠镜检查总数的59.7%，较2019年的10069例(23.5%)提升了273.0%(图1A)。

图1 无痛诊疗开展数量与占比

2022年无痛宫腔镜占比95.8%(7944 例)，所占比例较2019年的77.2%(7302 例)提升了18.6 个百分点。无痛纤维支气管镜占比20.2%(243 例)，所占比例较2020年的12.3%(136 例，既往数据无法获得)提升了7.9 个百分点(图1B、图1C)。

2022年椎管内分娩镇痛2139 例，占总分娩量的54.7%，数量较2019年的306 例(9.8%)增加599.0%(图1D)。

2022年实施围术期连续镇痛8052 例(12.0%)，比2021年的3917 例(7.8%)明显增加。

2.效果质控指标运行良好。探索应用DSP 及其占比作为医院疼痛综合管理效果质控指标。2022年7月首次应用DSP 为462 人天，占实际占用总床日数的7.11‰。通过数据反馈机制、重点科室干预、优秀经验交流等措施，DSP呈现出逐步下降趋势(图2)。

图2 住院患者严重疼痛人天数及占比变化

根据外科系统不同科室患者疼痛评分与手术日前后不同时点的相关性，进一步指导临床根据各科室疾病特点更好地开展疼痛综合管理工作(表1)。

表1 2022年7—12月外科系统主要科室住院患者疼痛情况[n(%)]

讨论

1.疼痛综合管理的落实需要加强顶层设计、多部门联动。消除疼痛，探索疼痛管理路径，制定疼痛综合管理标准，已经成为“走向无痛医院(toward a pain-free hospital)”的国际行动[3]。我国发布的《疼痛综合管理试点工作方案》内容涵盖无痛诊疗操作、椎管内分娩镇痛、术后急性疼痛管理、癌痛等慢性疼痛管理四个部分，旨在以试点工作为契机，逐步推广疼痛综合管理。目前，国内多家医院已经开始对疼痛管理的探索，但往往局限于以护理部或麻醉科等单个科室牵头，涉及内容也多为围术期的急性疼痛管理[4-5]。该院无痛医院建设实践表明，医院层面的顶层设计在疼痛综合管理过程中起着至关重要的作用，更有利于疼痛管理的整体把控与协调，工作推动力度大，在人员、技术配备和空间场地需求等方面更有利于统筹全院资源。与之配套的绩效激励政策有效地调动了医务人员积极性，在建设无痛医院，尤其是推进无痛胃肠镜和分娩镇痛方面显示出良好效果，业务数量和比例得以快速提升，疼痛管理质量明显提高。通过药剂科、麻醉科、疼痛科等多部门形成核心工作小组，针对不同临床科室特点开展培训宣贯等措施，快速普及了多模式镇痛等疼痛管理理念，指导镇痛药物合理使用。根据患者病种和手术探讨不同麻醉方式的镇痛效果，开展冷敷热疗等物理治疗、放松训练等非药物干预，疑难疼痛多学科会诊等途径，达到综合改善患者疼痛的效果。医院将上述科室个性化方案以标准、规范的形式固定，以临床路径的形式在全科实际应用，并根据质控数据反馈情况进行持续改进。

2.建立量化疼痛管理质控闭环反馈机制。医院通过建立标准化疼痛综合评估体系，对疼痛进行量化评分，建立疼痛综合管理质控指标体系。由医务处牵头及时反馈业务科室遇到的问题，建立持续改进的闭环管理机制，利用量化指标强化临床医务人员的疼痛管理意识。本研究结果显示，严重疼痛患者人天数占全部住院日的为7‰～8‰左右，为疼痛管理提供了基线数据，经过6 个月的持续干预，该指标出现了一定的下降趋势，还有待进一步监测与细化分析。此外，在试点工作初期更多的关注严重疼痛(疼痛评分≥7 分)的患者，有利于改善其就医体验，今后还可以进一步扩展到中重度疼痛的管理(疼痛评分≥4 分)。

外科系统患者的疼痛与手术有直接联系，通过疼痛评分与手术日的关系分析，有利于指导临床科室根据患者疾病与手术特点制定疼痛管理方案。6 个月的数据分析发现，外科住院患者严重疼痛在手术日、术后1日、术后2日、术后3日分别发生880、585、162、101 人次，提示可以根据患者术后疼痛特点制定疼痛干预措施。不同科室的术后患者疼痛具有不同特点，如A 科室患者以关节韧带损伤为主，严重疼痛和中度疼痛主要发生在手术日及术后第1日；B 科室患者主要以脊柱骨关节疾病为主，严重疼痛和中度疼痛在手术日及术后两日内比例相差不大；C 和D 科室以腹部微创手术为主，严重疼痛发生率较低；E 科室患者以心胸部疾病为主，术后发生严重疼痛和中度疼痛的比例较高。产科患者则需要评价疼痛评分与分娩日的关系，内科系统患者尤其是癌痛患者，更需关注疼痛干预措施及其效果。后续将进一步精细化分析严重疼痛患者的病种及手术方式，探索其规律并评价镇痛效果，更有效地指导临床科室开展精细化的疼痛管理。

综上，加强疼痛综合管理，创建无痛医院既是患者对舒适化医疗服务的需求，也符合医院高质量发展的要求。医院应高度重视疼痛的规范化管理，加强顶层设计，建立有效的疼痛综合管理体系，打造无痛医院。在强化疼痛管理意识的同时也要注意，疼痛是一种正常的身体反馈，需要进行客观的观察与记录，防止由于不合理或过度镇痛掩盖了并发症等早期病情变化，不应只追求不疼而忽略医疗安全。