负性领导行为对医务人员建言行为的影响综述

□ 李志莹 LI Zhi-ying 王倩 WANG Qian 董道兴 DONG Dao-xing 陈海啸 CHEN Hai-xiao

近几年，医患关系紧张，患者安全问题已成为医院管理的头等大事。患者安全的提升需要人人参与，相较于其他行业人员，医务人员有更多的机会识别和干预医疗过程中存在的隐患以确保医疗质量和患者安全。当发现潜在患者安全问题时，医务工作者及时上报、积极建言是避免患者生命受到伤害或威胁的重要手段。然而，因为各种原因，医护人员往往不愿对涉及患者安全的诊疗进行积极建言。多数研究提示，以辱虐管理为代表的负性领导行为，广泛存在于企业、学校和事业单位中，辱虐管理会明显影响机构及员工对顾客和产品安全提供改进建议。然而医院管理中的负性领导行为现状及其对医务人员建言的影响研究较少，因此，探讨医疗机构中负性领导行为与医务人员建言的关系显得十分必要[1]。

医务人员建言及其影响因素

1.医务人员建言。建言(voice)是组织成员为改进工作或组织状况向组织提出变革导向的想法和建议的行为，通常被定义为一种积极行为，旨在改善组织工作而不仅仅是批评[2]。许多研究者已经意识到强调员工主动性的重要性，建言就是其中之一[3]。患者安全建言(speaking-up about patient safety)被定义为医务人员为了避免患者受到伤害，对潜在的患者安全隐患表达自己的意见和建议[4]。

医务人员的安全建言作为改善医疗质量和患者安全的重要方式已引起相当多的关注[5]。有研究显示，医护人员进行安全建言可以有效预测麻醉团队的工作表现[1]。有研究称，74%～78%的医务人员曾为预防一些不良事件进行建言从而阻止了这些不良事件的发生[1]。虽然医务人员建言可以避免医院许多不良事件的发生以及保障患者的生命安全，但建言者却可能为此承担风险。许多医护人员在察觉到患者安全隐患时，为了保全自身而选择不发声[5]。有调查医护人员安全建言经历的研究报告称，即使医护人员知道患者存在安全风险，他们也不愿进行建言[4]。Churchman 和Doherty 报告说，护士只在医院政策支持时才对医生的诊疗行为进行建言[4]。对护士来说，提出建议被认为是一种高风险、低效益的行动。如果医护人员保持沉默，有可能失去预防不良事件或改善患者安全的时机。

2.影响医务人员建言的因素。据企业研究显示，影响员工建言行为的因素大致可以分为两类：一类从个体层面出发，性格、认知、情绪、文化、价值观、人口统计学特征等都有可能会影响到员工为企业发声；另一类从组织层面进行，环境、氛围、领导风格、组织规模等也都是十分重要的影响因素[6]。这些影响企业员工进行建言的因素都有可能影响医务人员的建言行为[4]。此外，医务人员是否进行建言还受到患者情况的影响，比如病情的清晰或模糊，以及对患者造成伤害的严重性的感知。虽然医务人员建言通常会产生积极的结果，但建言行为也会给医务人员个人带来不利后果(如他人的负面反应等)，因此医护人员会在利益和风险之间进行权衡。

3.医务人员建言测量。建言测量可用的量表有很多，多由企业管理研究领域发展而来[2]。查阅国内外文献发现，国内目前还没有用于医院管理领域的医务人员建言标准化量表。瑞士学者Richard 等基于医院情形开发了一套专门针对医护人员建言行为和态度的患者安全建言量表(speaking up about patient safety questionnaire)，是目前所有研究中权威较高、应用较多的量表[1]。

领导行为与医务人员建言

领导力一直被认为在激励员工建言方面发挥重要作用。许多研究都讨论了领导对员工建言影响，如共享型领导，差序型领导，仁慈领导、服务型领导和授权型领导对工作场所员工建言的影响[7]。这些领导行为多是正面的、积极的领导行为，能促进职工的建言行为。但也有不少学者发现建言行为可能对负面的、消极的领导行为更加敏感[8]。负性领导行为主要指在管理过程中，领导因滥用权力而对员工的身体、心理、情绪或经济等方面造成潜在伤害的行为，破坏性领导行为(destructive leadership)属于负性领导行为，其中以辱虐管理(abusive supervision)最为典型[9]。企业研究表明，负性领导行为会明显影响职工的建言[6]。因此，从负性领导行为尤其是破坏性领导的视角出发探讨其对建言行为的影响，有利于我们更好地促进医务人员的建言行为[10]。

1.破坏性领导。有关破坏性领导的定义，不同学者有不同的认知。Einarsen 等学者认为破坏性领导包括身体、言语上的攻击，应从组织和员工两个角度定义其概念[6，11]。破坏性领导指上级通过破坏组织的目标、任务、资源、效率以影响下属的动机、福祉或工作满意度，从而损害组织合法利益的系统性行为[8]，重点体现在以下三方面：(1)辱虐管理：对下属高度敌意的行为[11]；(2)剥削型领导：对下属的低敌意行为[11]；(3)组织导向的破坏性领导。

2.辱虐管理。辱虐管理是负性领导行为中最具有代表性的一种形式，对组织及员工个人有着十分负面的影响。在医疗领域中，多数辱虐管理的研究主要集中在护士群体，较少关注医生或其他医务人员[12]。辱虐管理最早由Tepper 提出，指领导者对下属持续表现出敌意、言语和非言语冲突行为。具体行为有：不尊重下属、侵犯下属隐私、对下属撒谎、公开嘲笑下属、针对下属的暴怒以及将下属的功劳占为己有等[13]。辱虐行为具有主观性、情境性、持续性和重复性、敌意性和非身体接触、非行为意向性等特点。有学者从破坏性领导行为角度出发，探讨了辱虐管理与医疗质量的关系，他们发现领导者对下属实施辱虐管理是损害医疗质量非常重要的因素[14]。

3.辱虐管理测量。目前辱虐管理测量最为经典的量表是Tepper 开发的辱虐管理量表[15]，该量表包含15 个条目并使用李克特5 点计分法计分。Mitchell 等[16]在Tepper 开发的量表基础上将其划分为一个包括主动辱虐管理5 条目和被动辱虐管理5 条目的两维度量表。Aryee 等[16]基于中国情景，剔除了Tepper 量表中不适用于中国文化的5 个条目，确保了Tepper 量表在中国的高信度。此外，Harris 等[23]抽取了Tepper 辱虐量表中的11 个条目作为测量工具，使其具有更高的结构效度。查阅文献发现，目前国内外大部分辱虐管理研究都采用Tepper 开发的量表。除此之外，Mitchell 等与Aryee 等学者的量表应用也较为广泛[16]，见表1。

表1 常见辱虐管理测量量表及特点

4. 相关行为理论与医务人员建言的关系

4.1 社会交换理论。社会交换理论认为，社会交往的过程是一个交换的过程[17]，交换不仅仅是物质交换，还涵盖心理(或社会)交换，如支持、信任、自尊和声望[18]，交换伴随着经济和社会期望(如治疗和情感满足)[19]。管理者的行为直接或间接影响下属的行为，当上级对下属实施辱虐行为，如冷漠、公开批评等，员工将展现出消极的一面，不再积极建言或保持沉默[20]。并且，在遭受辱虐行为后，员工的心理安全感降低，考虑到建言可能会带来不公平对待，员工会保持沉默。2010年Locke 和Anderson 进行的一项实验发现，领导只要表现出如目光直视、声音放大等象征权力的暗示，下属都会相应地减少建言行为[21]。但也有研究称，领导适度的辱虐行为反而刺激员工积极建言[21]。

4.2 激活理论。激活理论认为，员工只有在适度的激活水平下才能发挥其最大潜能[22]。Harris 研究发现，辱虐管理既可以作为员工的压力源，也可作为员工的激活源[23]。适度的辱虐管理会调节员工情绪，优化认知，使员工处于最佳的工作状态，进而促使员工积极建言[23]。吴维库等、任荣等和侯昭华等认为，员工在受到领导一定程度辱虐时，会激起其逆反心理，迫使其挑战权威、尽快改变现下状态，从而进行建言行为[24]。

4.3 印象管理。印象管理可以被定义为个体试图控制他人对其印象的过程[25]。印象管理分为两种类型：直接印象管理和间接印象管理。直接印象管理指个体自我推销自己的成就和成功[26]。间接印象管理是个体在工作中通过其他同事的认同为自己创造良好的印象[27]。

不同员工处理管理者辱虐行为的方式不同，得到的结果也不相同。有些员工选择保持沉默和忍气吞声；有些员工则采取反抗、辞职，报复等偏激行为，不但没有缓和领导的辱虐行为，反而加剧了之间的矛盾，恶化了关系，导致降薪、取消晋升、停职等不公平对待。因此，对员工而言，有效的处置、应对、沟通是促进上下级关系、缓解辱虐行为的重要方式[21]。管理者实施辱虐行为会侵害下属的动机、幸福感和工作满意度[8]。面对其辱虐行为，下级员工会改善自身形象，积极应对，以得到管理者的表扬、关注和好感，获取更大的利益。

小结

医务人员建言对医院高质量发展起到非常重要的作用，医院存在的辱虐管理等负性领导行为很大程度限制了医务人员的建言行为，可能会导致医患沟通障碍或不良事件发生。基于社会交换理论，当上级对下属实施辱虐行为时，下属心理会受到影响，导致他们在面对患者安全隐忧时更多表现为沉默。激活理论认为，只有适度的激活才能发挥员工的最大潜能，即员工需要最佳的激活水平才能最大程度地发挥其作用。此外，出于印象管理，员工可能为改善与上级关系、缓解领导辱虐行为去讨好上司，以此来为自己争取更大的利益，从而进行建言行为。

从上述文献报道和内容可以得出，负性领导行为对员工建言的影响是多方面的，医疗场景以外的研究成果是否适用于医疗机构尚需进一步研究。除负性管理行为外，还存在许多因素可以影响医务人员的建言行为。未来研究可以深入研究影响医务人员建言相关因素，提出相应的改善措施，从而确保患者安全和提高医疗质量。