基于肺与大肠相表里理论论治溃疡性结肠炎

张楚楚，蒋廷，华鑫，钱素婷，曹泽鹏，刘庆生

浙江中医药大学附属广兴医院，浙江 杭州 310061

溃疡性结肠炎（UC）临床表现以腹痛、腹泻、伴黏液脓血便、里急后重感为主，其病变部位主要局限于黏膜层或黏膜下层，多位于直肠和乙状结肠，亦可累及整个结肠[1]。在世界范围内，UC 发病率不断上升，与遗传、环境、饮食习惯相关[2]，其发病机制尚未完全明确，治疗难度高，极易复发。中医以整体观念、辨证论治为原则，在本病治疗中具有独特的优势。UC 病位虽在大肠，但人体是一个有机整体，UC 的发生离不开五脏六腑。《素问·调经论篇》提到“五藏者，故得六府与为表里”。大肠为腑主表，肺为脏主里，肺与大肠相对而言构成了表里关系，这为从肺论治UC 提供了理论依据。二者在生理、病理上相互影响，相互联系，基于肺与大肠的生理特性，笔者以肺与大肠相表里为切入点，浅析其源流、生理功能，探讨其在UC 中的具体应用，以期为UC 的中医治疗提供参考。

1 肺与大肠相表里的理论基础

1.1 肺与大肠经络相通“肺与大肠相表里”首见于《黄帝内经·灵枢》，“肺合大肠，大肠者，传道之府”。《灵枢·经脉》中记载“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……上膈，属肺”“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……下络缺盆，络肺，下膈，属大肠”。肺与大肠通过经脉相互联系，相互络属，一脏一腑，一阴一阳，一表一里，从而构成肺与大肠在生理上、病理上相互影响。

1.2 肺与大肠表里同气《素问·五藏生成篇》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”肺位居上焦，主一身之气，吸入自然界的清气，呼出五脏六腑的浊气，一呼一吸间，体内气体不断交换，维持人体气机升降代谢。肺为华盖，位居上焦，上通天气，《医学真传·部位》云“大肠名回肠，盘旋于腹之左右”，大肠下接魄门，与外界相通。《素灵微蕴》中曾记载：“肺与大肠表里同气。”肺与大肠同气相求，共同维持人体气机平衡。肺气宣发、肃降，有利于大肠传导，促进糟粕的排泄。六腑以通为用，以降为顺，若肺气宣发肃降失常，则大肠气机传导不畅而引发疾病。

1.3 肺与大肠津液相关《血证论》言：“肺为华盖，位虽居上，而通调水道，下输膀胱，又主治节而下达大肠。”肺为水上之源，主行水，水精输布周身，下至大肠，则肠道可通。大肠主津，传导之官，肺通调水道功能正常，滋润大肠，大便通畅。肺失清肃，津液输布失常，下及大肠，传导失司，湿浊内停，损伤肠络，则成痢疾。如《明医指掌·卷四》云：“大肠为肺之腑，……而肺失清化之令，脏不受病而病其腑，故大肠受之。”因此，肺为邪气所伤，大肠受之则传导失常，产生便秘、泄泻及痢疾等肠道疾病。

2 从肺论治UC 的依据

UC 的发生与各个脏腑相关，其病位在大肠，病机为大肠气虚，不能固涩魄门失于开合，而肺与大肠表里同气，肺主一身之气，因此，肺气虚为之根本。肺为娇脏，外感六淫之邪可致气机升降失常，气血津液失调，则出现肺气不足、肺气阻滞、肺燥津亏等，影响大肠传导功能。同样，大肠气机不畅，反过来也会影响肺的宣降。如《灵枢·四时气》言：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”

2.1 肺气受损，大肠失于传导《医精经义·脏腑之官》言：“大肠所以能传道者，以其为肺之府，肺气下达，故能传道。”肺主一身之气，调节全身气机升降，肺气受损，常累及相应之腑，而六腑以通为用，以降为和，肺气虚则大肠传导失司，肠中气血阻滞，肠络失养，气血失和则成痢。王新月等[3]发现，50%～60%的UC 患者均存在不同程度的肺功能下降及肺结构的损伤，且证候多为肺气不足、肺失宣降、肺气郁滞等。相关研究也发现，UC 患者多伴有咳嗽、咳痰、胸闷等肠外表现[4]。

2.2 肺热移肠，湿热壅滞成痢肺主通调水道，肺升降功能异常，津液输布失调，则生痰饮、湿浊。湿性重浊，易阻滞气机，清阳不升，气机郁滞，郁而生内热。《证治汇补·痢疾》又言：“肠澼者，谓湿热积于肠中，即今之痢疾也。”湿热下注大肠，则大肠失于传导，气血失和，血败肉腐，壅结成脓。临床上可表现为里急后重、黏液脓血便等症状，湿邪黏滞，与热相合，更加难祛，因此UC 的患者常反复发作难愈。

2.3 肺虚瘀阻，瘀血壅滞肠间肺朝百脉，肺气充足可助心行血，推动血液运行，若肺气虚弱，无力助心推动血液运行，则气血运行不畅，瘀血内停，血瘀流注于肠间，临床可表现下痢赤黑脓血，瘀血阻滞肠络，不通则痛，可见腹部疼痛，拒按。UC 患者常久治不愈，而久病多瘀，王清任曾在《医林改错》中记载：“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多。”现代研究也发现，UC 患者普遍存在血液高凝状态，而肠道黏膜微血栓的形成也是其重要发病机制之一，且UC 患者的凝血因子水平同UC 的病情程度呈正相关[5-6]。因此，瘀血既是UC 的病因，也是UC 预后发展的关键，虚实夹杂的复杂病机，决定了UC 的难治性。

2.4 现代理论依据现代医学研究发现，胃肠黏膜和呼吸道黏膜同起源于内胚层[7]，这证实了肺肠组织之间的同源性。“肺-肠轴”理论的提出也为理解肺与大肠关系提供一定的现代科学理论基础。研究发现，部分肠道菌群与呼吸道菌群变化具有同步性[8]，UC 是大肠黏膜的非特异性慢性炎症，与肺组织具有共同的炎症通路，这也是UC 相关肺损伤的物质基础[9]。肺-肠之间生理病理密切相关，随着对肠道菌群、黏膜免疫以及淋巴细胞归巢特性研究不断深入，肺-肠轴理论不断丰富发展，这也为我们从肺论治UC 提供新思路。

3 从肺论治UC 的治则

《黄帝内经·素问》曰：“入五脏则瞋满闭塞……久为肠澼。”UC 属于中医学泄泻、痢疾、肠澼等范畴。本病多由感受外邪或饮食不节，致湿邪蕴结肠道，与气血相博，损伤肠络，而气血凝滞易生湿、痰、瘀、毒等病理产物。肺主一身之气，正如《素灵微蕴》曰：“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易。”通过调节肺的气机升降，气血津液运行通畅，则湿邪可化，痰浊、瘀毒可消，治法上可补肺、宣肺、清肺以润肠。

3.1 补肺温阳益气润肠《症因脉治》曰：“若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令。”肺为相傅之官，治节出焉，调节全身气机，肺气不足，可导致全身气血、津液运行不畅，可诱发或加重UC。《类经·卷六》曰：“肺脉小甚则阳气虚而不固，病当为泻。”正所谓“正气存内，邪不可干”，正气充足，则邪气不能入脏，也不能达腑。UC 是一种慢性炎症性肠病，症状常反复，日久不愈，久病多虚，因此临床中，可用四君子汤、补中益气汤等加减以补益肺气。《本草经解》记载，黄芪气微温，味甘，入足太阴脾经。肠者手阳明经也，太阴脾为阳明行津液者也；甘温益脾，脾健运，则肠澼行而痔愈也。又有茯苓一药，补肺金调脾土，《雷公炮制药性解》记载，茯苓入肺、脾、小肠三经。因此茯苓入肺，补肺金以通水道，水道通调，津液气化，下输膀胱，则泄泻、痢疾等皆可愈。郝民琦等[10]发现，黄芪中含有槲皮素、山柰酚、芒柄花黄素异、鼠李素等活性成分，可抑制炎性细胞因子及炎症诱导酶等，阻断炎症通路而发挥抗炎、保护肠黏膜的作用。

3.2 宣肺散瘀行气润肠《赤水玄珠·郁证门》曰：“夫郁者，结滞而不通畅之谓，当升而不得升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁。”大肠为传导之官，以通为用，当气机郁滞，则可出现里急后重，泄泻不止，及黏液脓血便等症状，正如《仁斋直指方》云：“痢出于积滞。积，物积也；滞，气滞也。”因此，治疗上应宣降肺气以通大肠。临床上UC 患者常有咳嗽、咳痰等症状，清肠止痢加以宣肺药，而肺的肃降有助于大肠的传导，可谓一举双得。《本草经解》记载，陈皮，气温，味苦辛，归心肝肺三经。辛能散，则行肺中之气，气行则血行，苦能泄，肺金下降，浊气从下焦而去。另有麻黄，入心、肺、大肠、膀胱四经，可宣肺开郁，张从正《儒门事亲·卷二》曰：“设若飧泄不止，日夜无度，完谷下出，发汗可也。”麻黄宣肺发汗，邪从汗而解，清代喻嘉言指出“下痢必从汗先解其外，后调其内”，方用人参败毒散逆流挽舟以治痢。另肺朝百脉，肺气郁滞，不能助心行血，易生瘀滞，因此，UC 治疗中，宣肺气的同时应加入行血活血的药物，如当归、白芍、川芎、三七等。

3.3 清肺化痰滋阴润肠肺为水上之源，大肠主津，二者参与津液的生成、输布与排泄。若邪犯肺金，失于通调水道，则水湿、痰饮内生，湿滞气阻，郁而化热，如清代医家陈念祖认为“肺中之热无处可宣，急奔大肠作热泻”，此时应清肺热，化痰邪，方用蒌贝汤加减。《雷公炮制药性解》中描述黄芩，枯飘者有上升之象，故入肺，坚实者有下行之理，故入大肠诸经。因此，黄芩清肺，肺清则水道通调，大肠得通，湿热下行而出，则泄痢可愈。国医大师徐景藩常用黄芩、枇杷叶、瓜蒌、桑白皮等辛宣肺气、苦寒泄肺的药物治疗便秘[11]，谓之“开上窍通下窍”。肖戈等[12]对黄连和黄芩的活性成分分析发现，黄芩中的黄芩素、汉黄芩素、千层纸素等可以改善肠上皮屏障，调控丝裂原活化蛋白激酶通路（MAPK）抑制肠道炎症，并通过磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信号通路抑制UC 的癌变。中医治病，讲究“既病防变，未病先防”，肺热肺燥易伤及肺阴，因此，治疗中应用养阴润燥的药物以防热邪未清，伤及肺阴，可选用南北沙参、麦冬等。

4 病案举例

张某某，女，26 岁，2021 年11 月19 日初诊。主诉：反复腹胀腹泻伴黏液脓血便1 年余，加重1 周。患者1 年前无明显诱因出现腹胀腹泻、黏液脓血便，每天4～6 次，伴发热乏力，当地医院肠镜检查，诊断为UC，服用美沙拉嗪栓剂及中药灌肠期间症状稍缓解。1 周前感受风寒后出现发热咳嗽，后感腹胀腹泻，出现黏液脓血便，每天2～3 次。现症见面色苍白，腹胀，腹泻，脓血便每天2～3 次，偶有里急后重感，白多赤少，伴乏力，感身体困重，纳一般，夜寐可，舌淡红，舌间苔白厚腻夹黄苔，边有齿痕，寸脉稍浮，尺脉沉弦。肠镜提示“距肛20 cm 以下黏膜散在充血”，血红蛋白90 g/L。西医诊断：溃疡性结肠炎，中医诊断：痢疾。患者平素体虚，此次因感受风寒之邪后，体内伏邪为外邪所发，伏邪阻滞郁而化热，此为本虚标实之证，治以解表邪，同时顾护肺脾，方选葛根芩连汤加减，处方：党参、山药、仙鹤草、马齿苋各30 g，生黄芪、葛根、当归、茯苓各15 g，炒白术12 g，黄芩、柴胡、姜半夏各10 g，木香、黄连、陈皮各6 g，砂仁3 g，肉豆蔻5 g。共14 剂，每天1 剂，水煎早晚温服。同时予美沙拉嗪缓释颗粒剂口服，每次1 g，每天4 次。

12 月3 日复诊：患者腹胀较前减轻，大便每天1～2 次，无黏液脓液，无里急后重，乏力较前缓解，自觉口中黏，平素畏风，活动后汗出明显，夜间偶有咳嗽，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。患者平素体虚易感冒，治以补肺益气，健脾固肠，方药选用香砂六君子汤合玉屏风散加减，处方：党参、山药、仙鹤草、马齿苋各30 g，黄芪20 g，当归、葛根、炒白芍各15 g，炒白术、蜜枇杷叶各12 g，防风、苦杏仁、姜半夏各10 g，木香、砂仁、陈皮各6 g，肉豆蔻5 g，每天1 剂，水煎早晚温服。同时予美沙拉嗪缓释颗粒剂口服，每次1 g，每天2 次。以上述方药加减，间断服用2 月余。2022 年4 月8 日电话随访，患者诉已停用西药，大便每天1～2 次，基本成形，余症皆明显改善。

按：患者因外感寒邪诱发UC，表邪内陷，入里化热，湿热蕴结肠间，大肠传导失司，损伤脉络，故可见腹胀，腹泻，黏液脓血便；患者平素脾胃虚弱，湿邪停滞，此次外感寒邪后入里化热，故可见乏力、身困重，舌苔白而厚腻，边有齿痕，脉稍浮，本证为本虚标实，表里同病。故治疗上当先解其表，兼补益肺脾，以葛芩连汤加减治疗。方中葛根外可祛表邪，内可清里热，又可升脾胃之清阳而止泻痢，柴胡解表邪，又助葛根升阳止泻，黄连、黄芩、马齿苋、仙鹤草清热解毒，燥湿止痢，合香砂六君子汤益气健脾兼行气，使其补而不滞，配伍半夏、白术、茯苓健脾和胃，渗湿而止泻，肉豆蔻辛温，温肠胃而消胀满，陈皮调理肺脾之气机，党参、黄芪补益肺脾之气以固摄肠腑。服药后患者症状改善，无发热之表证，仅夜间偶有咳嗽，故二诊去柴胡，加枇杷叶、苦杏仁宣降肺气止咳，又可助大肠之传导，将浊气除于外，再予防风配白术、黄芪固表益卫。