名中医丁书文基于热毒理论治疗原发性高血压经验撷菁*

石红丽 王永成 李 晓

原发性高血压(Essential hypertension,EH)是一种“心血管综合征”,是多种心脑血管疾病的危险因素,是心血管疾病死亡的重要原因之一。据推算,目前中国18岁及以上的高血压病患病人数约为2.44亿[1],且患病率呈现出持续上升的态势,其中原发性高血压占发病总人群的90%～95%[2, 3]。EH以体循环动脉压升高为特点,可以归属于中医“眩晕、头痛、中风”等范畴。运用中医疗法治疗EH可以有效改善患者临床症状、降低血压、减少西药不良作用,提高疗效。

丁书文生于1941年,男,主任医师,教授、博士研究生导师。国内知名中医心血管病专家,首届全国名中医,山东省名中医药专家,享受国务院政府津贴。为全国第三批、第四批、第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。丁书文教授创立和构建了心系疾病的热毒学说及临床诊疗框架,完善并发展了“清与解、排与泄、调与补”治疗各种心血管疾病的独特理论。余有幸侍诊于丁老,现将丁老从热毒论治原发性高血压辨证经验总结如下。

1 病因病机

古代没有EH的病名,但EH患者多有眩晕症状,故EH可归属于中医“眩晕”范畴。历代医家对于EH的病机认识不一,多认为与风、火、痰、瘀、虚有关[4],虽未明确提出“热毒致眩”的病机概念,但已经注意到了火热在发病机制上的重要性[5]。现代医家总结前人经验认为其有肝阳上亢、痰饮内停、肾阴亏虚等证型[6]。丁老基于古代医家经验并结合多年临证经验创造性地提出热毒是导致EH缠绵难愈、病情骤变的关键因素。

1.1 肝阳上亢致眩《素问·至真要大论》中提出:“诸风掉眩,皆属于肝”。肝属木为风脏,其气主升主动,肝阳易亢,肝风易动,肝阳化火生风上扰清窍致眩。正如叶天士在《临证指南医案·眩晕》中所言“所患眩晕者,非外来之邪。乃肝胆之风阳上冒耳”[7]。

1.2 痰饮内停致眩朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中提出“头眩,痰,挟气虚并火……无痰则不作眩,痰因火动。又有湿痰者,有火痰者……气虚者,相火也,治痰为先,挟气药降火”。丹溪认为气虚则生痰,火热之邪亦会助痰,痰饮内停,清窍被蒙则眩晕生,治疗时当区分“湿痰”与“火痰”[8,9],并指出火热助痰,治疗时应兼顾降火。

1.3 瘀血阻滞致眩明代王绍隆认为瘀血阻滞亦会致眩,其在《医灯续焰·眩晕脉证第六十一》言:“眩晕,有因于死血者……血死,则脉凝泣。脉凝泣,则上注之力薄矣。薄则上虚而眩晕生焉”[11]。这说明肝气不疏、肝阳上亢导致瘀血形成、瘀阻脑窍致眩。

1.4 气血亏虚致眩张景岳提出“无虚不作眩”;王绍隆在《医灯续焰·眩晕脉证第六十一》指出气虚致眩,“清阳者气也,气不足则不能上达,以致头目空虚,而眩晕时时作矣”[11]。秦景明《症因脉治·血虚眩晕》指出血虚致眩:“凡此亡血成虚,而为眩晕者……此阴血内耗,血海干枯,而为眩晕者也”[12]。气为血之帅,气虚日久可致血虚,血为气之母,血虚亦会导致气虚,气血亏虚,清阳不升,脑窍失养则生眩晕。

1.5 肾精不足致眩《灵枢·海论》言:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见”。肾精不足无以充髓海,脑窍失养亦生眩。

1.6 热毒内生致眩丁老认为EH的发展是以一个长期慢性过程,由于现代人将息失宜、饮食失调、禀赋不足等因素导致肝阳上亢,肝气上逆巅顶,风火相搏,发为眩晕。临床可见头晕目眩、口干口苦、急躁易怒、面红目赤、舌红苔黄、脉弦等症状。此为EH前期,只表现为血压升高,尚未有心、肾、脑等靶器官的损害。由于生活方式和饮食结构的改变,现代人体内糖毒、脂毒、浊毒、瘀毒蓄积,容易变生热毒,若血压持续控制不佳,病情渐进,痰瘀等病理因素逐渐形成,风、火、痰、瘀各种病理因素相互夹杂,郁久化热,热毒炽盛,热毒又会加速痰瘀生成,灼血为瘀、炼津生痰,痰瘀日久又胶结成毒,热毒更盛,损伤脏腑脉络。此为EH中后期,热毒炽盛,正气日渐亏虚,心、脑、肾、大血管等多处靶器官受累,EH经年不愈。因此,丁老认为热毒为EH病机复杂、缠绵难愈、骤发突变的关键病机[13]。正如《金匮要略心典》:“毒,邪气蕴结不解之谓”。《成方便读》:“毒者,火邪之盛也”。《素问·阴阳应象大论》曰:“南方生热,热生火,火生苦,苦生心,其在天为热,在地为火,在脏为心,在热为赤”。《素问·至真要大论》:“火热受邪,心病生焉”。由此可见火热之邪扰及心窍,蕴蓄不解成为热毒,或合并痰瘀之邪,胶结难解。丁老指出,临床见EH患者头胀痛、烦躁易怒、怕热多汗、口干口苦口臭、便秘溲赤、舌红苔黄、脉弦滑数,且病机虚实夹杂、复杂胶结,病程迁延不愈或突发骤变,病情凶险,一体多病,应考虑内蕴热毒,平肝清热解毒以治之。

2 平肝清热解毒是基本治法

对于热毒型EH,丁老治疗以平肝清热解毒为基本治法,或配合活血化瘀、利湿化痰、益气养阴等治法,临证时四诊合参、辨证施治,从“清与解、排与泄、调与补”3个方面论治。

2.1 清与解即清热解毒,治疗在上、在内的热毒。EH基本病机为肝阳上亢、肝火上炎,日久易化生热毒,治宜平肝清热解毒;同时火热之邪易扰心窍,清肝降火时兼顾清心火。丁老常用钩藤、白蒺藜、黄连、黄芩、黄柏、龙胆草等药平肝清热解毒兼泻心火,可明显改善患者急躁易怒、口干口苦等症状,降压效果显著,并可以减少西药的不良反应[14-16]。

2.2 排与泄即排热解毒。火热鸱张、热毒内生是EH心肝火旺发展到一定程度的结果,应及早地抓住热毒这一中心环节,使火热清、热毒除。利尿通便、玄府排汗与调气通腑均可导热毒之邪外出[17]。通利水道,使热毒从小便而出,丁老常用生薏苡仁、泽泻、葶苈子等药清热利湿行水,使邪从小便出;发散郁火,使气机调达,血脉调和,热毒痰浊从玄府而出,丁老常用柴胡、葛根、升麻、防风、桂枝、白芍等药使热毒向外透解、调和营卫;调气通腑使热毒从下而出,引亢盛之火下行,使胃肠气机恢复如常,常用大黄、枳实、厚朴、槟榔等药调气通腑,改善患者大便秘结症状,导邪外出[18]。

2.3 调与补EH初期以实证为主,治疗的重点是通过调理脏腑功能如平肝潜阳、滋阴潜阳、补肾健脾、利湿化痰、活血化瘀等方法使脏腑功能正常,驱除热毒滋生之源,从而恢复正常血压。丁老认为元气虚衰是产生热毒的源头和根本,中后期病情渐进,元气亏虚,火热渐生,呈现虚实夹杂之象,正如东垣所言“火与元气不两立,一胜则一负”[19],此时若适当补气可以遏制EH的热毒之势,修复热毒对于气阴的损伤。临床上,丁老常选用保元汤、生脉散之类补土培元、益气养阴。

3 验案举隅

刘某,男,49岁,2020年7月27日初诊。主诉:阵发性头晕1个月。患者自述近1个月来无明显诱因出现阵发性头晕,自测血压波动在150～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),未系统诊疗,未口服西医降压药物及中药。刻下症见:无明显头痛,言语不利,时有口唇麻木,偶口干口苦,时常胸闷胸痛,常觉乏力,平素性情急躁,无明显自汗盗汗,怕热。大便2日一行,质偏干,小便调。舌苔白厚、边有齿痕,脉沉细滑数。门诊血压:154/93 mm Hg。既往史:冠心病史,经皮冠状动脉介入治疗术后(2015年),阵发性房颤病史。家族史:父亲高血压病史。西医诊断:原发性高血压,冠心病 心绞痛,阵发性房颤。中医诊断:眩晕-气滞血瘀热毒证。治宜平抑肝阳、清热解毒、益气活血。方用钩藤方加减:钩藤(后下)45 g,黄连12 g,黄芩15 g,栀子15 g,牡丹皮15 g,川芎15 g,槟榔15 g,生薏苡仁30 g,泽泻15 g,决明子15 g,石菖蒲15 g,远志9 g,水蛭9 g,莪术9 g,甘草6 g,冰片(冲服)0.2 g。28剂,水煎服,日1剂。

2020年8月17日二诊:病史同前。患者自述药后诸症皆减,阵发性头晕、言语不利均有缓解。胸闷心慌症状明显好转,口干口苦症状消失,怕热减轻,纳少,眠可,小便调,大便2日1行,质不干。舌苔白,脉数。处方:上方加黄芪15 g,生地黄12 g。28剂,水煎服,日1剂。

9月21日三诊:病史同前,服药平妥,头晕减轻,自觉头皮发紧。胸闷心慌均有缓解,纳一般,眠可,大便黏,1日2次,小便调。舌苔白,脉滑数。门诊血压:120～125/90 mm Hg。处方:上方加白蒺藜15 g,蝉蜕9 g,菊花12 g。28剂,水煎服,日1剂。停药半年后随访该患者头晕症状基本无,血压控制平稳,未再复发。

按语:患者平素性情急躁,是为阳盛体质,其胸痹心痛病史多年、亦有阵发性房颤病史,一体多病。患者气滞血瘀日久,兼有痰湿之象,痰浊、血瘀郁久化热,导致热毒内生,头晕、言语不利、口唇麻木、胸痛等症皆为气滞血瘀热毒之象,舌脉俱为佐证。丁老从热毒学说出发,以平肝清热解毒、益气活血为法,给予自拟方钩藤方加减,方中钩藤归肝、心包经,用之平肝风、清心火;黄连、黄芩、栀子三者味苦、性寒,黄连善降心、肝、胆之实火,消心中之热;黄芩可清大肠湿热,栀子可除心中之火和肠胃之热,导热下行;泽泻味甘淡、性寒,善利水泻热,通利膀胱、水道,使内郁热毒顺流而下从小便而除;薏苡仁、槟榔利水化湿、行气导滞;川芎、牡丹皮、冰片行气活血化瘀;决明子清肝明目,石菖蒲、远志清热豁痰开窍、醒神益智。该患者素有痼疾,瘀血日久不化、非破血消癥之峻药恐不能除,因此加用水蛭、莪术活血消癥。生甘草清热解毒。二诊时患者诸症减轻,加入黄芪补气,生地黄以清热凉血、养阴生津,以修复热毒对气阴的损伤。三诊血压回落至正常范围,但患者头晕仍未完全消失,加用白蒺藜、菊花以增强平抑肝阳之效,蝉蜕清解热毒、平息内风。

本患者病机虚实夹杂、复杂胶结,风、火、痰、瘀、虚、热毒在体内胶结难解,初诊时虽患者描述有乏力症状,但是丁老未先补气,而是抓住热毒这个关键病机,先予以平肝清热解毒、活血化瘀之法,此时补气恐致热毒留恋。二诊时患者诸证皆减,热毒大势已去,此时方加入补气之黄芪、养阴之生地,以修复热毒对气阴的损伤。三诊时补气养阴之法继用,同时加强平肝之力。从此病例看出,丁老根据EH的发展阶段,动态辨证,抓住关键病机,从而调节脏腑阴阳平衡。

4 小结

EH的发展是一个长期慢性过程,历代医家认为EH与风、火、痰、瘀、虚有关,丁老独具创新性地提出热毒是导致EH缠绵难愈的关键病机,传承并发展了东垣脾胃论中的阴火论,对EH的病机进行了新的阐述。在热毒型EH的治疗上,丁师以平肝清热解毒为基本治法,灵活运用清与解、排与泄、调与补三法来治疗原发性高血压,配合利湿化痰、活血化瘀、益气养阴、补土培元之法,清、疏、补结合,标本兼顾而收全效。