基于四柱理论分期治疗开放性pilon骨折的临床疗效

王振，明晓锋，俞光荣，王社言，苏攀，刘青，杨波，冯彦江，李西要

Pilon 骨折是指胫骨远关节面的骨折，多由轴向暴力所致[1-2]，占胫骨各类骨折的5%～7%[3-4]。因受伤暴力大，pilon 骨折的临床治疗较为棘手，难度较大。开放性pilon 骨折一直是近年来讨论的热点和难点，由于其早期皮肤软组织损伤严重、骨折延迟愈合和不愈合、创伤性关节炎等并发症发生率较高，致残率高，患者功能恢复差，临床效果往往不满意[5-7]。

汤欣等[8]提出四柱理论，根据骨块的大小和位置，选用合适的入路，对处理pilon骨折的骨块有很好的指导意义。本研究回顾性分析2018 年6 月至2020年6 月河南省洛阳正骨医院收治的20 例开放性pilon骨折患者经过个体化治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①胫骨开放性pilon 骨折；②软组织分型在ⅢA 型[9]以内；③无糖尿病和其他消耗性疾病；④二期治疗在急诊术后21 d 内；⑤患者自愿配合，随访时间超过18个月。排除标准：①闭合性pilon骨折患者；②合并糖尿病和其他消耗性疾病的患者；③不能配合随访或随访时间少于18 个月者；④二期复位固定超过21 d者。

根据上述纳入与排除标准，本研究共纳入20 例开放性pilon骨折患者，其中男18例，女2例，年龄37～48 岁，平均（42.0±5.6）岁。左侧12 例，右侧8 例。距离第一次手术时间为7～21 d，平均（14±7） d。致伤原因：高坠伤15例，车祸伤3例，砸伤2例。

本研究已通过河南省洛阳正骨医院伦理委员会审批（KY2017-011-01），并豁免患者知情同意。

1.2 治疗方法

以四柱理论为指导，根据创口走行，针对性处理移位柱的骨块并做固定，手术均在止血带控制下进行，患肢不驱血。

手术方法：沿踝关节前内侧伤口向远近端各延伸2 cm，切除皮缘及失活组织，从外向内逐层清理，摘除游离骨块，寻找空气征所在位置，扩大空气征周边2 cm 扩创，1∶1 碘伏+盐水浸泡10 min，盐水冲洗，重新消毒铺无菌巾，用克氏针在透视下调整远端翻转关节面，用1 根2.5 mm 克氏针进行定位，从前外侧进入至中间翻转关节面处，透视确保克氏针到达翻转关节面处，向内顶向下压关节面，确保翻转关节面纠正后从内踝平胫骨远端关节面处向外置入2枚2.0 mm克氏针，固定胫骨远端关节面，确保远端关节面复位后再用1 枚2.0 mm 克氏针定位胫骨远端前外侧结节，用克氏针摇杆复位下胫腓前结节骨块，透视确保位置好后，克氏针直接从外向内置入，固定前外侧结节骨块，纠正胫骨向前成角畸形，足底用1 枚克氏针固定胫距跟关节，再次透视见胫骨远端关节面复位好，关节匹配好，外固定架加固，冲洗伤口，清点敷料器械无误后，把提前做好的抗生素骨粉置入胫骨前侧骨缺损处，给予负压封闭引流（vacuum sealing drainage, VSD），术毕。

1.3 术后处理

术后早期应用一代或二代头孢类抗生素，参考术后细菌培养及时更换敏感抗生素[10-11]，术后5～7 d祛除VSD 装置。根据伤口情况，每日换药1 次，药物予消肿、改善局部循环药物，抗凝、对症治疗，术后2～3 周伤口拆线。术后康复师早期介入指导患肢系统功能锻炼。门诊随访时拍摄踝关节正侧位X线片，并进行踝关节CT检查，评估胫骨远端愈合情况。

1.4 评价指标

术前及术后1、6、12、24 个月记录美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-中足评分和疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，采用t检验对术前及术后AOFAS 评分进行统计学处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

20例患者随访18～24个月，平均（21.0±2.8）个月。18 例患者切口愈合；1 例出现伤口反复渗出，经扩创抗生素骨粉置入感染得到控制；另1 例外固定架松动，给予加强固定，无血管神经损伤。末次随访时VAS 评分平均为（2.5±0.5）分，AOFAS 踝-中足评分为（85±8）分，与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。术后所有患者骨折均1 期愈合，愈合时间为12～20周，平均（14±4）周。

表1 手术前后AOFAS评分、VAS评分比较（n=20，±s，分）

表1 手术前后AOFAS评分、VAS评分比较（n=20，±s，分）

注：与术前比较，术后各时间点的AOFAS 踝-中足评分和VAS 评分差异均有统计学意义，P＜0.05。

末次随访85±8 2.5±0.5评分标准AOFAS踝-中足评分VAS评分术前35±6 6.0±1.5术后1个月42±5 5.0±1.0术后3个月50±7 4.0±1.5术后6个月75±6 3.5±1.0术后12个月83±4 2.5±1.0

典型病例见图1。

图1 患者，男，外伤致左胫骨开放性pilon骨折，在当地急诊行扩创外固定架固定负压吸引术，术后5 d转入我院治疗

3 讨论

3.1 开放性pilon骨折的分阶段处理

开放性pilon 骨折的处理通常比较棘手，急诊处理的质量直接影响二期的重建效果。目前急诊处理原则为：急诊清创、骨折复位、外固定架[12-13]。对于开放性pilon 骨折，笔者团队总结认为整个治疗应从3个阶段来进行：第一阶段为急诊处理，本阶段主要以尽快软组织覆盖为主，如果在大幅降低感染的前提下可以一期复位，切记不可过分追求骨折对位对线增加手术时间，这样可能增加感染的概率。第二阶段为术后调整，本阶段为关键期，可以直接影响患者愈后的生活质量。第三阶段为功能重建。Gardner等[14]报道了Ⅲ期治疗法应用于严重粉碎的开放性pilon 骨折，即Ⅰ期清创、外固定，Ⅱ期行切开复位内固定术，Ⅲ期骨缺损处植骨，同样取得了良好的效果。

3.2 第一阶段为急诊处理

按照高级创伤生命支持（advanced trauma life support, ATLS）流程对患者全身情况进行评估[15]，尽可能让有经验的医师早期处理[16-17]，原因如下：

敏锐的洞察力：术者在观察开放伤后需要对患者做以下3 个部分的评估：①全身状况；②软组织的分型：要充分了解患者的受伤机制、受伤环境、院前处理，客观的评估软组织的分型，此期直接影响判断急诊处理的决策；③骨折的分型：如果在本院处理，一定要对术前CT 仔细阅片，了解骨块的位置、骨块间的关系、关节面的情况，指导急诊治疗的决策。

术前手术方法的决策：要根据开放伤的走行、污染的程度，根据开放伤口的走行来个体化设计手术切口。选择一期内固定还是外固定架固定，需遵循以下原则来制定手术方案：力线第一，关节面的匹配第二，关节面的平整为第三。

精细化的术中操作：根据术前计划阶段去完成手术，可选择脉冲冲洗，根据情况选择VSD 负压吸引。术者时刻要考虑到急诊手术即是终极固定（因为有时会有种种原因而失去二次处理的机会），所以在术中追求复位质量的同时尽可能的缩短手术时间。

3.3 第二阶段为择期处理（急诊术后1～3周）

经过急诊处理，软组织有了一定的稳定性，可以根据现阶段的软组织情况和影像资料来评估和制定下一步的决策。此阶段是处理的重点，目的是：尽最大可能降低患者的致残率，提高患者术后的功能。但此阶段不等同于功能重建阶段。此阶段的处理应遵循以下原则：①良好的术前沟通：要和患者充分沟通此期处理的目的，要让患者身心和经济都能接受；②有的放矢：不是所有的急诊一期处理都由本院医师操作的，因此要根据目前软组织的情况和骨块的移位情况、患肢的外固定架、骨缺损、骨感染的程度、固定方法的选择、患者的期望值等，详细周密地制定手术方案，也要充分评估此次手术的得与失。根据力线第一，关节匹配第二、关节面平整第三的原则针对性的处理每一个骨块，对于骨块的处理主要依据四柱理论，针对性的处理软组织和骨块的关系及四柱之间的关系[18]。对于选择接骨板内固定，需持高度谨慎的态度，Gustilo ⅢA 之前的损伤可以考虑接骨板内固定，有时会选择外固定架加固、克氏针、螺钉等针对性的处理某一个或几个骨块。

3.4 第三阶段为功能重建（骨折愈合后）

此阶段患者多为患肢负重活动时功能差。由于骨折端已经愈合，无法行复位，只能考虑功能重建，需根据患者情况个体化定制方案，也有学者提出对于严重粉碎的pilon 骨折可以一期行踝关节融合，本研究团队目前尚无融合的病例。

3.5 二期处理开放性pilon骨折的意义

一部分患者在急诊决策时已经决定需要二期处理；一部分患者急诊处理后的伤口情况需要二次手术；一部分患者可能急诊决定终极固定，但术后影像资料不太满意；还有一部分需要外固定更换为内固定。不管是哪一种原因，只要有二期手术的机会，就一定要根据患者的要求，术前根据软组织和骨块的关系、软组织本身的情况、骨块和骨块间的关系，制定一个详尽的术前计划去执行。二期处理的优点：对于有明确感染者可以根据细菌培养结果使用敏感抗生素，在扩创的同时能调整局部骨块，但内固定是绝对禁忌，对于局部骨缺损常用方法是将抗生素与聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate, PMMA,俗称骨水泥）混合制成药珠，置于骨缺损处，在下一次手术（二次清创或植骨术）时取出[19]。

3.6 本研究的不足之处

本研究的样本量较少，随访时间较短，故在临床诊疗中仍需长时间的随访和总结。

4 结论

开放性pilon骨折创伤严重，受伤暴力大，功能恢复差，目前治疗尚未形成共识，然而减少并发症、提高患者生活质量、降低社会医疗成本一直是创伤科医师追求的最终目的，本研究以四柱理论为依据，加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念贯穿围手术期每个环节，分阶段处理pilon骨折，在解决软组织和骨块间的关系、四柱之间的关系、个体化制定手术方案，能较大程度提高患者的临床疗效，节约医疗成本，对于指导开放性pilon骨折的治疗有重要意义。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突