木防己汤合桂枝茯苓丸治疗肺源性心脏病急性加重期（心肺肾阳虚证）的疗效观察

刘芸霖 郝晓东 陈冀慧

（1.北京中医药大学，北京 100078；2.广东省广州市番禺区中医院，广东 广州 511401）

肺源性心脏病简称肺心病，是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或功能改变的疾病［1-2］。既往研究表明，肺心病患者的死亡率可达15%，发生心律失常的概率约为85%，严重影响患者生命健康［3］。目前临床治疗肺心病多为低流量吸氧、抗病毒、强心等对症治疗［4］。中医学认为，肺心病为“肺胀”范畴，外感六淫邪气犯肺、肺气失宣、痰瘀互结阻滞气机导致肺脾肾心四脏气虚损是肺心病的主要病机，心肺肾阳虚证是肺心病主要证型［5］。木防己汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，具有强心、利水、扩血管功效，在治疗水肿性疾病、心功能不全和肾病方面有很大优势。桂枝茯苓丸是治疗“痰瘀同病”的有效方剂，具有利湿祛痰、凉血祛瘀、温经通阳等功效，与肺心病的病机甚是相符，故临床常用于治疗肺心病、肺水肿等呼吸系统疾病。本实验以木防己汤合桂枝茯苓丸对肺心病急性加重期（心肺肾阳虚证）患者进行治疗，重点观察对患者肺功能及血液流变学指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医参考《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018 年）》［6］中诊断标准，且为急性加重期；中医参考《慢性肺源性心脏病中医诊疗指南》中诊断标准，且为心肺肾阳虚证。纳入标准：发病至就诊时间在72 h 以内；年龄50～80 岁；肺心病急性期病程在72 h 以内；心功能评定NYHA 分级Ⅱ～Ⅲ级；患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：非慢性支气管疾病引起的肺心病者；肺心病缓解期者；合并急性心肌梗死、急性冠脉综合征等心脏疾病者；合并重要器官严重功能障碍者；合并恶性肿瘤者；哺乳期或妊娠期妇女；合并其他血液疾病或内分泌代谢疾病者等。

1.2 临床资料 选择2020 年9 月至2022 年9 月于收治的肺心病急性加重期患者80 例，患者来自国内4 家分中心，包括北京中医药大学东方医院、山西中医药大学附属医院、山西省针灸研究所、番禺区中医院。按随机数字表法分为对照组与观察组各40 例。对照组男性21 例，女性19 例；年龄50～85 岁，平均（73.24±10.04）岁；肺心病平均病程（4.67±0.85）年。观察组男性22例，女性18 例；年龄50～80 岁，平均（75.38±11.32）岁；肺心病平均病程（4.71±0.96）年。各组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本实验操作均经医院伦理委员会批准同意。

1.3 治疗方法 对照组给予西医常规治疗，包括多索茶碱注射液（安徽恒星制药有限公司，国药准字H20123351）0.2 g 加5%葡萄糖液100 mL 稀释，静脉滴注，每日2 次；甲磺酸左氧氟沙星注射液（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H19980192）静脉滴注，每次0.5 g，每日1 次；盐酸氨溴索注射液（天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字H20051604）30 mg 加5%葡萄糖液100 mL 稀释，静脉滴注，每日2 次。观察组在对照组基础上给予木防己汤合桂枝茯苓丸治疗。木防己汤方中包含木防己、人参、石膏各20 g，黄芩、葶苈子、桑白皮、茯苓各15 g，丹参、桂枝、白术及川芎各10 g，甘草6 g。加1 000 mL 水煎至200 mL 后分早晚服用。桂枝茯苓丸（山西正元盛邦制药有限公司，批号Z20027564），方中包含桂枝、茯苓、牡丹去心、桃仁去皮尖、芍药各9 g。上为末炼蜜为丸，每次3 g，每日1次，在用药之前应首先清除口咽部分泌物，鼓励患者用力咳嗽排痰，将桂枝茯苓丸等份为小丸，患者用药过程中密切关注。两组患者均治疗3周。

1.4 观察指标 1）中医症状评分：参照《中医新药临床研究指导原则》，分为主要症状浮肿、心悸、气短及次要症状尿少、口唇发绀，计算患者总分，总分越高说明患者中医症状越严重。2）肺功能：治疗前后在患者憋喘减轻时采用肺功能检测仪检测第1 秒用力呼气容积（PEV1），并计算第1 秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC），全自动血气分析仪检测动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。3）采集两组患者治疗前后静脉血，采用全自动血液黏度动态分析仪检测两组患者血液流变学指标，包括血液黏度（PV）、血小板聚集率（PADT）、纤维蛋白原（FIB）、全血高切黏度、全血低切黏度。4）统计两组治疗前后肺心病急性加重期发作次数。

1.5 疗效标准［7］患者症状明显缓解，不影响自主活动，双肺听诊啰音基本消失为显效；患者症状有改善，自主活动稍微影响，双肺听诊啰音明显减少为有效；患者症状无改善甚至加重为无效。总有效率=（显效数+有效数）÷总数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；以“n、%”表示性别、疗效等计数资料，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医症状评分比较 见表2。治疗后两组患者中医症状评分明显改善（P＜0.05），相对于对照组，观察组中医症状评分明显降低（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医症状评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医症状评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P ＜0.05。下同。

组别观察组（n=40）对照组（n=40）总分32.19±3.81 8.89±3.22*△31.81±4.29 16.42±5.05*时间治疗前治疗后治疗前治疗后浮肿7.42±1.06 1.82±0.69*△7.25±1.33 3.41±1.22*心悸7.24±1.26 2.11±0.59*△7.12±1.01 4.26±1.09*气短6.95±1.02 2.37±0.49*△6.88±0.97 4.01±1.65*尿少5.16±0.47 1.56±0.88*△5.05±0.56 2.26±0.57*口唇发绀5.42±0.39 1.03±0.57*△5.51±0.42 2.49±0.67*

2.3 两组治疗前后肺功能比较 见表3。治疗后两组患者FEV1、FEV1/FVC%、PaO2、PaCO2水平明显改善（P＜0.05），相对于对照组，观察组FEV1、FEV1/FVC%、PaO2水平明显升高，PaCO2水平明显降低（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后肺功能比较（±s）

表3 两组治疗前后肺功能比较（±s）

组 别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后FEV1%49.88±8.10 57.62±7.24*△50.13±6.25 54.87±7.63*FEV1/FVC%51.12±6.23 59.69±6.51*△50.72±8.13 55.20±8.46*PaO2（mmHg）7.56±1.25 9.39±1.56*△7.52±1.36 8.51±1.06*PaCO2（mmHg）8.59±1.46 6.15±1.22*△8.45±1.62 7.41±1.28*

2.4 两组治疗前后血液流变学指标比较 见表4。治疗后两组患者血液流变学各项指标明显改善（P＜0.05），相对于对照组，观察组血液流变学各项指标明显降低（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

表4 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

组别时间观察组（n=40）对照组（n=40）治疗前治疗后治疗前治疗后全血高切黏度（mPa/s）12.14±4.03 4.15±1.30*△12.42±4.13 8.63±2.14*全血低切黏度（mPa/s）10.42±3.19 3.45±1.42*△10.35±3.04 7.72±2.61*PV（mPa/s）2.57±0.51 1.19±0.26*△2.52±0.46 1.63±0.28*PADT（%）45.70±8.19 22.46±5.50*△46.29±8.25 30.41±6.56*FIB（g/L）3.96±1.08 3.50±0.16*△3.87±0.56 3.64±0.25*

2.5 两组治疗前后急性加重发作次数比较 见表5。治疗后两组患者急性加重发作次数明显减少（P＜0.05），相对于对照组，观察组急性加重发作次数明显降低（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后急性加重发作次数比较（±s）

表5 两组治疗前后急性加重发作次数比较（±s）

组 别观察组对照组n 40 40治疗前4.33±1.19 4.29±1.21治疗后0.92±0.21*△1.83±0.30*

3 讨 论

肺心病是我国常见呼吸疾病，根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类。在慢性肺心病急性加重期，由于缺氧、肺血管内皮损伤、血管活性物质释放和其他因素的共同作用，肺动脉压（mPAP）进一步升高，PaO2降低，PaCO2增加，导致呼吸衰竭。西医治疗原则是控制感染、通畅气道、控制呼吸衰竭和心力衰竭、处理并发症，短期可有效改善患者病症，但复发率较高、迁延不愈，增加合并症风险，远期预后较差［8］。为进一步提高临床治疗效果，曾志敏等［9］学者研究发现，在西医综合治疗的基础上，给予温阳活血利水法治疗可有效改善肺心病急性加重期临床症状，改善心肺功能指标。因此可见中医药治疗可提高临床疗效，但目前关于中药联合应用于肺心病急性加重期的报道较少，合理的搭配两种不同的中药物，可起到协同作用，使药效增加，药量减少，并且在药理作用层面，可相互抵消或减轻各自的副作用。

肺心病属中医学“肺胀”“痰饮”“心悸”范畴，认为肺心病反复发作，后期可出现心肺功能不全症状，外感六淫导致肺、肾、心、脾四脏功能失调，气机运行不利出现痰浊、伏饮、水湿等病理产物是肺心病发病主要原因，外感、内伤、病理产物三者相互作用，导致肺心病虚实交杂、反复发作，因此祛寒化痰、温肺化饮、调节心血运行、温热活血是其主要治疗原则［10］。木防己汤出自《金匮要略》，由防己、桂枝、人参、石膏等组成，方中生石膏清热，防己行水气利小便，人参益气，桂枝平降冲逆。茯苓淡渗利湿，生白术健脾理气，枳实理气消胀，陈皮、姜半夏理气化痰，柴胡、黄芩和解少阳枢机，酒大黄通便，桃仁活血，红枣补益脾胃，少佐干姜固护脾胃之阳，诸药合用具有强心利尿、扩张血管、减轻肺循环阻力、抗凝、抗炎等功效，对于治疗冠心病、扩张性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等引起的心衰疗效较好［11］。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药组成，方用桂枝温通血脉而行瘀滞，茯苓渗湿利下以助瘀血下行，益脾气，两药相伍又能化气行湿而降浊，为君药。桃仁、牡丹皮化瘀活血，兼清瘀热，为臣药。芍药养血和营，使祛瘀而不伤新血，为佐药。白蜜为丸，缓诸药祛瘀破泄之力，是为使药。诸药合用，共奏化瘀安神、畅达血气、双心同调、温阳利水等功效，在治疗各种心系疾病疗效较好［12］。周云等［13］研究认为，真武汤合桂枝茯苓丸可有效提高心肾阳虚型慢性心力衰竭患者心功能，降低血液炎症因子及血管内皮功能。本研究中，观察组治疗总有效率明显高于对照组，急性加重期发作次数明显低于对照组，治疗后相对于对照组，观察组中医症状评分、PaCO2明显降低，观察组FEV1、FEV1/FVC%、PaO2水平明显升高。这说明木防己汤合桂枝茯苓丸辅助治疗可有效改善患者肺功能及临床症状，减少急性加重期发作次数，临床效果显著。唐军伟等［14］研究发现，应用桂枝茯苓丸药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期有良好的临床疗效，可有效改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能、PaO2、PaCO2等。

肺心病可导致气道结构与肺结构、功能出现异常，造成气道阻力增加、肺血管阻力增加以及肺动脉压的增高，通过增加肺动脉高压可诱导右心室结构及功能改变，从而导致机体心肺功能减退，严重还可出现心力衰竭、心律失常等情况，危及患者生命［15-16］。研究表明，木防己汤具有利尿、心肌保护作用，有助于扩张冠状血管，显著降低患者血浆血管紧张素和醛固酮水平，改善心功能［17-18］。现代药理学研究证实，桂枝茯苓丸有助于抑制血小板聚集、增加血液流畅，降低血液黏稠度延缓动脉粥样硬化形成，具有活血化瘀功效［19］。本研究中，治疗后两组患者血液流变学各项指标水平明显改善，相对于对照组，观察组血液流变学各项指标水平明显降低。这提示木防己汤合桂枝茯苓丸可协同降低机体血液黏稠度，有效扩张冠状血管、增加心肌灌注量，具有一定心肌保护作用。分析相关机制可能为木防己汤方中木防己具有降低心脏负荷、增加心输出量及冠脉血流量，抑制血小板聚集的作用［20］。桂枝茯苓丸可通过使红细胞唾液酸酶活性的定位分布正常化而实现其降低血液黏度的作用，这是其活血化瘀的作用的重要机制之一［21］。

综上所述，木防己汤合桂枝茯苓丸辅助治疗可有效改善肺心病急性加重期（心肺肾阳虚）患者肺功能，缓解患者临床症状、降低患者血液黏稠度，减少急性加重期发作次数，疗效确切。但由于本研究时间较短，尚未分析木防己汤合桂枝茯苓丸对肺心病患者复发及远期预后的影响，未来将扩大实验对象及增加研究时间再次进行深入探究。

（刘芸霖系北京中医药大学第二临床医学院在读硕士研究生）