腹腔镜下修补术联合肝动脉介入栓塞术治疗外伤性肝破裂的效果及术后并发症的危险因素

李训海,李炯,曹淑洋,吴继君

(郑州市第一人民医院 普外科,河南 郑州 450000)

肝破裂是常见的腹部创伤,可因外力作用或者肝脏病变导致,常见的外力作用有车祸、坠落伤等[1]。外伤性肝破裂会导致腹腔大量出血,救治不及时会导致休克,威胁患者生命安全。腹腔镜修补术具有创伤小、安全、术后恢复快等特点,受到医生和患者的青睐[2]。但肝脏内部有丰富的血流,肝破裂后出血量较大,增加腹腔镜手术难度。随着介入治疗和影像学的发展,经导管肝动脉介入栓塞术(transcatheter arterial embolization,TAE)在临床广泛应用。有研究表明,TAE治疗自发性破裂性肝细胞癌具有较好的效果[3]。但目前关于腹腔镜修补术联合TAE治疗外伤性肝破裂的研究较少。基于此,本文探讨腹腔镜下修补术联合TAE治疗外伤性肝破裂的效果,并分析术后并发症的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2021年12月在郑州市第一人民医院诊治的104例外伤性肝破裂患者。纳入标准:(1)有明确的上腹部外伤史,且出现不同程度的失血性休克;(2)经床旁超声检查显示腹盆腔内或者肝周有大量积血、肝脏密度不均匀;(3)腹腔穿刺后抽血不凝血;(4)美国创伤外科学会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)损伤分级Ⅰ～Ⅴ级。排除标准:(1)既往行过腹部手术,且腹腔广泛粘连者;(2)恶性肿瘤者;(3)其他重要器官损伤或者疾病者;(4)感染性疾病者;(5)肝后下腔静脉或者肝静脉损伤者;(6)腹腔镜下修补术、TAE禁忌证者。按照治疗方式分为对照组51例和研究组53例,两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1对照组

行腹腔镜下修补术,患者采取仰卧位,全身麻醉,在脐下做小切口,长度1.0 cm,将气腹针置入,建立气腹,将腹腔镜和Trocar(10 mm)置入,初步对腹腔进行探查。根据破裂位置选择主操作孔,右肝破裂在剑突下,左肝破裂在左侧肋骨下缘和左侧锁骨中线的交接处。对于损伤分级Ⅰ级者,在腹腔镜下采用敷料压迫、填塞,时间约为15 min,将腹腔积血吸尽,在创面填塞止血纱布;对于损伤分级Ⅱ级者,伴有血块凝集,采用彭氏刀进行刮吸,将出血部位暴露,吸尽积血,采用肝针行“8”字进行创口缝合,伴有活动性初学者,在腹腔镜下采用Hem-0-lock进行结扎止血;对于损伤分级Ⅲ级者,采用超声刀对创口失活的肝组织进行切除,暴露出血血管,进行连续缝合或者Hem-0-lock结扎止血;对于损伤分级Ⅳ、Ⅴ级者,采用清创性部位切除术,对于有较粗大血管者,采用直线型切割闭合器,在腹腔镜下迅速切断血管。

1.2.2研究组

行腹腔镜下修补术联合TAE,对于损伤分级Ⅰ、Ⅱ级者,采取选择性肝破裂区域TAE,对于Ⅲ级及以上者,采用腹腔镜修补术处理好断裂的单管和血管,再行TAE。采用改良 Seldinger技术,在股动脉不进行穿刺插管。先将肝管(4F)插入到腹腔动脉干,再插入到肝固有动脉、肝总动脉,数字减影血管造影(digital subtract angiography,DSA)确定肝动脉破裂位置后,将导管插入到出血的动脉,将适量的颗粒栓塞或者明胶海绵条注入,在DSA下确定停止出血。

1.3 观察指标

记录围手术期指标及并发症发生情况,围手术期指标包括饮食恢复时间、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)和活化部分凝血促凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、体温恢复时间、乳酸清除时间、住院时间、有效止血,并发症包括肝及隔下脓肿、胆漏、出血、感染等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标

与对照组比较,研究组饮食恢复时间、PT和APTT恢复时间、体温恢复时间、乳酸清除时间、住院时间较短(P<0.05),见表2。与对照组有效止血率[92.45%(49/53)]比较,研究组[78.43%(40/51)]较高(P<0.05)。

表2 两组围手术期指标比较

2.2 并发症发生情况

两组均未发生死亡。与对照组比较,研究组并发症发生率较低(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较(n,%)

2.3 术后并发症的危险因素分析

104例外伤性肝破裂患者共计有18例患者纳入为并发症组,86例纳入为非并发症组。经单因素分析,性别、年龄、致病原因不是术后感染的的影响因素(P>0.05);损伤分级、手术方法、多发伤、糖尿病、出血量、白细胞数是术后感染的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 并发症组和非并发症组资料分析[n(%)]

表5 术后感染的多因素二元logistic回归分析

因变量以并发症组为1,非并发症组为2,以单因素分析中P<0.05的因素为自变量。经多因素二元logistic分析,损伤Ⅱ级、损伤Ⅴ级、腹腔镜下修补术、手术时间≥4 h、白细胞数高是术后感染的的危险因素(P<0.05)。见表4。

3 讨论

创伤性肝破裂是外科急腹症,主要是由于锐器或者外来暴力导致肝脏破裂出血,肝破裂后胆汁易渗入到腹腔,导致继发性感染,血液也会经过胆管进入到消化道,导致柏油便或者呕血,威胁患者生命安全[4-5]。目前临床主要采用腹腔镜微创手术治疗外伤性肝破裂,但术中医者的视野受到限制,增加寻找出血点的难度。TAE是基于介入技术的治疗手段,被应用于治疗多种疾病,如盆腔动静脉瘘、耳廓动静脉畸形、重症急性胰腺炎并发假性动脉瘤破裂出血等[6-8]。但肝脏血供丰富,手术可能引起术后出血、感染等严重并发症,甚至造成院内死亡[9]。但目前对于创伤性肝破裂患者术后并发症发生的相关危险因素研究较少,本文对比腹腔镜下修补术联合TAE治疗外伤性肝破裂的效果,及分析术后并发症发生的危险因素,为临床治疗、减少术后并发症的发生提供辅助参考。

本研究结果显示,研究组饮食恢复时间、PT和APTT恢复时间、体温恢复时间短于对照组,并发症发生率低于对照组。研究结果表明,腹腔镜下修补术联合TAE治疗外伤性肝破裂,可有效缩短治疗和恢复时间,提高止血有效率,减少并发症发生。分析原因在于,腹腔镜下修补术联合TAE治疗外伤性肝破裂,通过注入栓塞剂阻塞出血动脉,能够有效减缓血液的流速,降低动脉压力,对破裂血管的血栓形成起到促进作用,提高止血效果,促进术后恢复,缩短治疗时间,减少并发症发生[10-11]。为分析外伤性肝破裂患者术后并发症发生的相关因素,本文经多因素二元logistic分析,损伤Ⅱ级、损伤Ⅴ级、腹腔镜下修补术、手术时间≥4 h、白细胞数高是术后并发症发生的的危险因素。肝损伤程度越高,患者病情越严重,其机体免疫力越低,术后更易发生并发症。腹腔镜下修补术治疗肝损伤分级Ⅰ～Ⅲ级外伤性肝破裂者较好,但对于病情危急、出血量较大的Ⅳ～Ⅴ级外伤性肝破裂者,很难在较短时间内找到出血点,增加手术时间,而手术时间越长,患者创口在空气中暴露的时间也越长,易导致术后感染[12-14]。白细胞数是炎症反应指标,白细胞数升高表明炎症反应加重,增加术后并发症或感染风险[15]。

4 结论

腹腔镜下修补术联合TAE治疗外伤性肝破裂,可有效缩短治疗和恢复时间,提高止血有效率,减少并发症发生。外伤性肝破裂需尽量选取腹腔镜下修补术联合TAE治疗,对于损伤级别高、手术时间长、白细胞数高患者,需给予有效干预措施以减少术后并发症的发生。