输尿管软镜碎石术治疗肾结石的效果

张冠英,李泽宇,余泉峰,张春锋,吴春磊

(新乡医学院第一附属医院 泌尿外科,河南 新乡 453100)

肾结石是临床常见泌尿系统疾病之一,主要表现为血尿、剧烈疼痛等,且会损伤肾脏,造成肾脏生理功能异常[1]。肾结石在自然条件下很难自行排出,常需要借助外科手术进行取石[2]。相较于传统手术,经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)因其微创特点被广泛用于肾结石的治疗,被认为是肾结石直径≥2 cm患者的首选术式[3]。但有研究表明,PCNL术肾功能损伤及术后出血等并发症发生风险较高,不利于患者预后[4]。近年来医疗技术不断进步,输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)凭借着微创、灵活度高、并发症少等优势被推荐用于≤1.5 cm肾结石。医疗设备更新及经验逐步成熟,FURL适应证也在不断扩大,在治疗较大肾结石方面也取得了理想效果[5]。免疫-应激因子、肾脏血流动力学是影响肾结石患者术后恢复的重要原因[6-7],目前国内外关于PCNL与FURL的研究主要集中在手术技巧、结石清除率、术后并发症等,但对免疫-应激因子、肾脏血流动力学的影响临床鲜有报道。鉴于此,本研究在观察两种手术方法治疗肾结石效果的同时,重点探讨其对免疫-应激因子、肾脏血流动力学的影响,以期为临床选择合理术式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年3月至2022年3月新乡医学院第一附属医院肾结石患者,均符合《泌尿系结石诊治指南解读(二):肾结石治疗》[8]中肾结石标准,并经X线、CT等影像学检查确诊。入选标准:单侧肾结石;具备手术指征;患者签署诊疗同意书。排除条件:合并泌尿系统感染、全身感染患者;恶性肿瘤确诊患者;精神疾病或认知功能异常者。共纳入82例肾结石患者,按电脑随机法分为对照组、研究组,各41例。两组一般资料相比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过医院伦理委员会审批后实施。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

研究组接受FURL治疗,术前1周经患侧尿道输尿管腔、膀胱镜置入双J管,术前禁食禁水。取截石位,全身麻醉,常规消毒,铺巾。经尿道将输尿管镜插入膀胱,取出双J管,导丝下引导进行探查,退镜留置导丝,置入输尿管扩张鞘,退出导丝和扩张器,置入输尿管软镜。采用钬激光碎石。碎石成功后退出软镜,留置双J管2周。

对照组接受PCNL治疗,取位、麻醉、术前准备同对照组。腹部垫高,膀胱镜经尿道置入,探查膀胱及周围组织情况,确定无异常,置入输尿管导管,退出膀胱镜,置入导尿管并进行固定。改俯卧位,B超下穿刺至结石肾盏,导丝引导下扩展操作通道,肾镜下采用钬激光进行碎石,冲洗收集结石碎块,确认视野范围内无结石残留,留置导尿管及肾造瘘管。

术后两组患者均进行常规预防感染干预,同时增加饮水量,适当进行跳跃类运动,促进残余结石排除。

1.3 观察指标

(1)手术和术后康复情况:手术时间、术后下床时间、术中出血量及住院时间。(2)清石效果:记录两组一次清除率、二次清除率、三次清除率及三次后仍未清除率。(3)免疫-应激因子:采集患者术前与术后1、3 d静脉血5 mL,离心15 min分离血清冷藏。以流式细胞仪法检测T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+水平,并计算CD4+/CD8+;以化学发光法测定血管紧张素Ⅰ(angiotensinI,AngⅠ)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)水平。(4)血流动力学:采用超声多普勒血流分析仪(德国科尔麦)检测术前与术后1、3 d肾内动脉阻力指数(resistance index,RI)、舒张末期流速(end diastolic velocity,Vmin)、收缩期峰值流速(peak systolic velocity,Vmax)。(5)并发症及复发率:记录尿路感染、血尿、尿外渗等并发症发生情况,随访1 a观察复发情况。(6)统计两组直接成本、间接成本及总治疗成本。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术和术后康复情况

研究组手术时间较对照组长,术中出血量、术后下床时间与住院时间均较对照组少(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术和术后康复情况

2.2 清石效果

研究组结石一次清除率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组结石清除率[n(%)]

2.3 免疫-应激因子

血清CD4+、CD4+/CD8+、NE、AngⅠ水平组间-时间交互作用有统计学意义(P<0.05)。组内比较:两组术前、术后1 d、术后3 d血清CD4+、CD4+/CD8+水平呈先降低后升高趋势,NE、AngⅠ水平呈先升高后降低趋势(P<0.05)。组间比较,研究组术后1、3 d血清CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组,NE、AngⅠ水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组免疫-应激因子比较

2.4 血流动力学

肾脏段Vmax、Vmin、RI组间-时间交互作用有统计学意义(P<0.05)。组内比较,两组术前、术后1 d、术后3 d肾脏段Vmax、Vmin呈先降低后升高趋势,RI呈先升高后降低趋势(P<0.05)。组间比较,研究组术后1、3 d肾脏段Vmax、Vmin高于对照组,RI低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组血流动力学比较

2.5 并发症

两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组并发症比较(n,%)

2.6 治疗成本

研究组直接成本、总治疗成本低于对照组(P<0.05);两组间接成本比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 两组治疗成本比较元)

2.7 复发率

术后随访1 a,研究组失访1例,对照组失访2例。完成随访的患者中,研究组复发1例,复发率为2.50%(1/40),对照组复发3例,复发率为7.69%(3/39),两组复发率比较,差异无统计学意义(χ2=0.291,P=0.590)。

3 讨论

近年肾结石发生率呈上升趋势,该病发病因素复杂,临床认为与长期高蛋白、高磷、高钙饮食有关[9]。治疗方式主要有药物、开放性手术、微创穿刺取石术等,其中药物对小直径结石具有溶解作用,而手术治疗机体损伤严重,术后恢复较慢,治疗均具有局限性[10]。PCNL为微创穿刺取石术,在建立穿刺通道基础上借助肾镜引导与支持,可充分保障结石定位与取石的精准操作性,不仅创伤轻微、术后恢复快,而且能够获得较高的结石清除率。但有研究指出,PCNL在操作过程中,不可避免地会对肾脏及周围器官造成损伤[11]。而FURL因其镜体柔软纤细,弯曲性能好,能够最大限度地避免对肾盂及输尿管黏膜的损伤,被临床广泛应用于治疗肾结石[12]。

在本研究中,研究组手术时间较对照组长,术中出血量、术后下床时间及住院时间均较对照组短,结石一次清除率高于对照组,说明相较于PCNL,FURL术中出血量更少,恢复更快,结石清除率较高。考虑原因为肾血流量丰富,PCNL在建立皮肾通道时难免会造成出血,多数患者术后1 d不能拔除肾造瘘管,因此,会导致增加出血量,术后下床时间、住院时间延长;而FURL减少了穿刺通道,通过人体自然通道碎石,且输尿管软镜弯曲性能较好,肾损伤小,出血量也较少,术后1 d即可拔除尿管,相应地下床活动时间、住院时间也更短,从而减轻患者经济负担[13-14]。但研究组手术时间长于对照组,与郭军等[15]研究不一致,可能在于本研究为了提高结石清除效果,对于体积较大的结石FURL需要以钬激光将结石碎片化,并利用套石篮取石,因而增加了手术时间,而PCNL无需粉碎结石,经穿刺通道可自然经水流流出。王诗驿等[16]研究指出,FURL无需建立人工通道,可通过自然通道进入肾盂与肾盏取石,因而可避免对肾脏造成创伤,减少并发症发生。而本研究通过观察发现,两组并发症与随访1 a复发情况差异无统计学意义,可能与本研究样本量较少有关。

外科手术创伤会激活机体应激反应,促使炎症因子释放,进而产生免疫功能抑制,导致免疫功能紊乱[17]。肾结石手术会增强性腺系统活性,促使NE、AngⅠ等因子大量释放,进而激活机体炎症应激,产生免疫功能抑制,导致CD4+、CD4+/CD8+水平降低[18-19]。在本研究中,研究组术后1、3 d血清CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组,NE、AngⅠ水平低于对照组,提示FURL对机体的免疫抑制与炎症应激反应较轻,能够更好地改善术后患者的免疫功能,促进恢复,这与FURL定位精准、创伤轻微均有关。肾结石手术操作及肾盂灌注,可引起围手术期血流参数变化,且灌注时间越长肾盂内压力逐步增高,进而会造成灌注液逆流,损伤肾脏[20-21]。因此,对肾脏血流动力学指标进行监测,可进一步了解手术的安全性。RI常被临床用来评估肾内血管阻力程度,不仅可用于诊断肾血管病变,也可预测肾功能的可复性[22]。为了进一步探究两种手术方式对肾脏的影响,本研究对Vmax、Vmin、RI进行动态监测,发现术后1、3 d肾脏段Vmax、Vmin高于对照组,RI低于对照组,提示FURL更有利于肾功能恢复。究其原因在于FURL创伤更轻、患者恢复更快,肾间质内体液能够被快速吸收,随着机械性挤压逐渐解除,肾内血管床压力降低,调节能力恢复,因此肾内血流灌注得到改善,肾功能也随之得到恢复。

4 结论

相较于PCNL,FURL手术时间相对较长,但创伤更轻、出血量更少,术后下床活动时间、住院时间均较短,对机体造成的免疫应激更小,且有利于促进肾功能恢复,并发症及复发风险更低。