重症脑出血患者术后发生下肢深静脉血栓的危险因素及预测模型的构建

王文慧,卫晓静,李婷,王乐欣

(1.河南省人民医院重症医学科,河南省护理医学重点实验室,郑州大学人民医院,河南 郑州 450000 2.河南大学 护理与健康学院,河南 开封 475000)

脑出血为常见脑血管疾病,脑血管因破裂发生出血,患者主要表现为呕吐、头晕头痛、语言障碍、运动障碍等,重症脑出血患者可出现意识障碍、昏迷,死亡率较高[1]。手术是治疗重症脑出血的重要方法,可有效清除血肿,解除占位,降低颅内压,减轻神经血管所受压迫,挽救患者生命[2]。与单独内镜辅助下血肿清除术比较,辅助使用去骨瓣减压术对重症脑出血患者具有更好临床效果,对细胞免疫影响较小,可有效降低颅内压,改善脑部微循环,促进脑神经功能恢复,提高预后[3]。但脑出血患者术后需长时间卧床休息,加之受激素、脱水药物使用等因素影响,术后可能并发下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)。LEDVT为下肢深静脉血管内的血液出现非正常凝结,患者静脉发生堵塞,引起静脉回流障碍。LEDVT会造成患肢疼痛、肿胀,出现浅静脉曲张,若栓子脱落可能发生肺栓塞,严重可导致患者病情加重,危及身心健康[4-5]。以往研究发现:颅脑肿瘤患者术后DVT发生率较高,女性、高脂血症、幕上肿瘤、术中输血、肢体肿胀是颅脑肿瘤术后DVT发生的危险因素[6]。另有研究显示:年龄、麻醉时间、手术时间、机械通气、气管切开是急性高血压脑出血术后发生DVT的独立危险因素[7]。通过查阅既往文献,发现关于重症脑出血术后发生DVT的相关报道虽多,但大多停留在影响因素分析层面,未对影响因素模型总体、模型拟合优度进行评价,且提出的相应护理措施存在一定的不足。基于此,在前人研究基础上,本研究选取河南省人民医院2018年2月至2023年1月重症监护室(intensive care unit,ICU)收治的713例重症脑出血患者,进一步探讨术后LEDVT发生的危险风险并构建模型,进而提出预防性护理策略,以期为ICU护士改进现有护理措施,降低此类患者术后LEDVT发生率提供理论指导,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取河南省人民医院2018年2月至2023年1月ICU收治的术后脑出血患者。(1)纳入标准:①符合《中国脑出血诊治指南》[8]诊断的脑出血患者,并经颅脑CT、MRI、数字减影脑血管造影等检查确诊;②术后72 h生命体征平稳;③临床资料完整;④患者家属知情并签署知情同意书。(2)排除标准:①入院时有LEDVT发生或既往3个月内有血栓病史;②患有血液系统疾病,凝血功能障碍;③存在下肢肢体残疾或下肢功能障碍;④近期曾服用抗凝、抗血小板药物等抗血栓药物。本研究经河南省人民医院伦理委员会审核批准。

本研究基于文献学习法和专家小组讨论,筛选19个潜在的预测因子进行分析。根据样本量计算公式,每个自变量需5～10例患者,非糖尿病老年手术患者术中血糖异常发生率为28.72%,考虑到资料不全等可能造成的无效评估,计算10%～20%失访率,即所需样本量为364例。最终纳入符合标准的患者713例,发生LEDVT组121例,未发生LEDVT组592例。

1.2 危险因素调查

通过查阅Cochrane Library、PubMed、Embase、web of science、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库,结合临床重症医学科主任护师、主任医师临床建议,自设一般资料调查表,包括人口学资料、临床评估表以及实验室指标。人口学资料包括性别、年龄、基础疾病、受教育程度、既往不良嗜好。临床评估表包括出血量、入院后卧床时长、入院时格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分、止血药物是否使用过量、是否严重脱水、是否股静脉置管、是否长时间使用血管活性药物,实验室指标包括凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、血小板计数(platelet count,PLT)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。

1.3 资料提取方法

有2名研究员从入ICU当天的电子病历系统中提取并记录,由研究者回顾病例数据。当发现缺失、异常或重复项时,及时反馈并进行验证,确保评估内容的完整性和准确性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 重症脑出血患者一般资料

一般资料:男378例,女335例;年龄37～78岁,平均(57.63±8.42)岁;受教育程度为小学及以下222例,初中386例,高中74例,大学及以上31例;合并基础病状况为高血压208例,高脂血症73例,糖尿病90例;出血量为<30 mL者357例,≥30 mL者356例;既往不良嗜好为吸烟178例,酗酒356例;卧床时长<4周者408例,≥4周者305例;GCS评分为15分者467例,<15分者246例;止血药物使用过量者200例,严重脱水者131例,股静脉置管者240例;使用血管活性药物者260例。

2.2 LEDVT组和未发生LEDVT组资料比较

两组性别、基础疾病(高脂血症、糖尿病)、受教育程度、PT、PLT差异无统计学意义(P>0.05);两组年龄状况、是否患有高血压、出血量状况、既往不良嗜好(吸烟、酗酒)、卧床时长状况、GCS评分状况、止血药物是否使用过量、是否严重脱水、是否股静脉置管、是否使用血管活性药物、Hcy水平状况差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 LEDVT组和未发生LEDVT组资料比较

2.3 重症脑出血患者术后发生LEDVT的多因素logistic回归分析

以重症脑出血患者术后是否发生LEDVT为因变量(否=0,是=1),将单因素差异有统计学意义的因素作为自变量(赋值方法,见表2)纳入logistic回归模型,进行logistic回归分析,结果显示:年龄>60岁、患有高血压、卧床时长≥4周、严重脱水、使用血管活性药物、Hcy水平高是重症脑出血患者术后发生LEDVT的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 赋值表

表3 重症脑出血患者术后发生LEDVT的多因素logistic回归分析

2.4 构建重症脑出血患者术后发生LEDVT的危险因素logistic回归模型

将表3多因素分析差异有统计学意义的危险因素纳入回归方程,得到回归方程:logit(P)=2.107+3.875X1+6.412X2+3.256X3+2.873X4+2.340X5+3.315X6。式中X1为年龄>60岁,X2为患有高血压,X3为卧床时长≥4周,X4为严重脱水,X5为使用血管活性药物,X6为Hcy水平高。

2.5 logistic回归模型评价

模型似然比χ2=82.916,P<0.001,提示模型总体有意义,对模型拟合优度效果予以量表评价,-2对数似然值=146.617,模型Hosmer-Lemesho拟合优度检验显示,χ2=8.513,P=0.702,模型拟合优度较好。

3 讨论

脑出血的发生与高血压、血管老化、不良嗜好等有密切关系[9-10]。针对性使用血肿清除术、血肿腔穿刺引流术、去骨瓣减压术等可有效挽救重症脑出血患者生命,但患者术后需长时间卧床静养,并可能伴有不同程度运动障碍,影响其正常运动,患者发生LEDVT的风险较高[11-12]。LEDVT会影响重症脑出血患者术后康复,若栓子脱落,还可能发生脑梗死、肺栓塞等,威胁患者生命安全[13]。LEDVT发病隐匿,较早识别重症脑出血患者术后发生LEDVT的危险因素,并采取预防性策略对减少LEDVT发生在临床护理工作过程中显得尤为重要。

翟会民等[14]研究显示:肿瘤位置、术后下肢功能障碍、术中输血、肢体肿胀、术后感染、手术时间、卧床时间、PT、D-D、TC、TG是颅脑肿瘤患者术后DVT发生的独立危险因素。临床可结合上述危险因素行针对性干预,以改善预后。本研究logistic多因素回归分析显示:年龄>60岁、有高血压、卧床时长≥4周、严重脱水、使用血管活性药物、Hcy水平高是重症脑出血患者术后发生LEDVT的危险因素,提示ICU 护士要重视年龄>60岁、有高血压、卧床时长≥4周、严重脱水、使用血管活性药物、Hcy水平高对重症脑出血患者术后发生LEDVT风险的影响。分析其原因可能在于以下几个方面。(1)年龄>60岁的重症脑出血患者血液黏度高,且血管内膜可能存在一定损伤,易形成LEDVT。有研究发现:年龄≥60岁、卧床时间≥30 d、术后应用脱水剂、恶性肿瘤和术后感染是神经外科术后LEDVT发生的危险因素[15],本研究结果年龄这一影响因素与上述报道相符。(2)重症脑出血患者多伴有高血压等基础疾病,高血压患者长时间细小动脉痉挛,会影响肾脏供血,加快肾素释放,血小板发生聚集,血液黏度升高,因此易发生LEDVT。(3)术后长时间卧床会导致腓肠肌对静脉挤压不足,血液流速减缓,且运动不足,静脉血驱动力下降,血流速度减慢[16-17],以上因素易诱发LEDVT的发生。(4)重症脑出血患者术后多接受脱水药物治疗脑水肿,加之多次呕吐会失去大量胃液,血液中水分减少,血液浓度升高,处于高凝状态。另外,重症脑出血患者发生尿崩、高血糖、消化道溃疡出血等,也会导致机体水分减少,血液黏稠度升高,LEDVT风险加大。(5)重症脑出血患者术后使用抗生素、甘露醇等药物治疗,会对血管产生较强刺激,长时间使用血管活性药物会造成损伤血管内皮,刺激多种血管活性物质的释放,且血管通透性升高,血小板发生黏附、聚集,形成血栓。研究显示:出血部位、出血量、Hcy水平、使用血管活性药物、卧床时间较长均是高龄脑出血患者术后下肢深静脉血栓的独立危险因素[18],可见上述报道亦证实了本研究结果。(6)Hcy会造成血管内皮细胞通透功能障碍,血管壁出现脂蛋白、胆固醇沉积,血管舒张因子减少,且高水平Hcy会间接损伤血管壁,促进LEDVT发生[19],本研究结果亦证实了上述结论。此外,将以上影响因素纳入logistic回归方程,对模型总体、模型拟合优度经验证后均有统计学价值,说明该模型总体构建有意义,模型拟合优度较好。

对重症脑出血患者,可根据其术后发生LEDVT的危险因素,制定有效的预防性策略,以降低术后LEDVT发生风险,经查阅多篇文献,同时结合本人ICU多年临床护理经验及体会,特提出以下干预策略,希望对于同行间交流与学习有所帮助,具体如下。(1)对年龄>60岁的重症脑出血术后患者,要注意术后进行凝血指标检查,发现其血液出现高凝状态,及时通知医生给予有效抗凝治疗。另外,给予重症脑出血术后患者被动床上运动锻炼,比如做足踝内外翻、背伸、环转运动等,或抬高患者下肢20°～30°,促进下肢静脉远端血液向近心端回流,促进下肢血液循环,有利于减轻下肢疼痛、肿胀[20]。以上预防措施可降低LEDVT发生率。(2)对有高血压的重症脑出血术后患者,要遵医嘱给予骨折按时按量服用降压药物,同时注意患者在流质饮食的基础上,食物以低脂、低盐、高纤维素食物为主,以改善患者营养状态,提高身体素质,间接预防LEDVT的发生。(3)对卧床时长≥4周的重症脑出血术后患者,日常护理过程中给予患者多翻身、穿弹力袜,或用弹力绷带压迫浅静脉,促进深静脉血液回流,以促进下肢静脉血液流动,降低LEDVT发生风险。(4)对严重脱水的重症脑出血术后患者,要在保证治疗效果的前提下,遵医嘱尽量减少脱水药物使用,同时注意患者水电解质平衡,做好液体出入量的记录工作,若有异常,及时告知值班医生并遵医嘱进行有效处置。(5)非必要尽量减少血管活性药物的使用,若确有需要,建议选择深静脉置管这一静脉通路,以减轻对患者血管的刺激。(6)严密监测Hcy水平,对Hcy水平较高者,可遵医嘱给予叶酸、维生素B6、维生素B12等药物,降低Hcy水平,进而降低患者LEDVT发生风险。

4 结论

年龄>60岁、有高血压、卧床时长≥4周、严重脱水、使用血管活性药物、Hcy水平高是重症脑出血患者术后发生LEDVT的危险因素,ICU护士可根据其危险因素制定并实施预防性策略,降低重症脑出血患者术后LEDVT发生风险,减少LEDVT发生。但本研究亦存在以下不足:受本人系统医学统计学知识掌握欠缺这一因素制约,本研究多因素logistic回归分析未设置哑变量,回归模型的相关系数可能受混杂因素影响;受新冠疫情及本人参与抗疫不可抗拒因素影响,本研究期间有过中断,未做到研究持续性,样本再次选取时可能存在选择偏移。未来需排除以上因素干扰,以期研究结果更具有说服力。