加速康复外科理念在上消化道穿孔老年患者术后康复治疗中的应用效果

杨理，万珊珊，梁曼

江苏省连云港市赣榆区人民医院普外科，江苏连云港 222100

上消化道穿孔是溃疡病中较严重的并发症之一，为临床常见急腹症，其诱发因素主要是患者暴饮暴食引起胃酸、胃蛋白酶增加，导致穿孔[1]。约半数上消化道穿孔患者会表现出恶心、呕吐、便秘、发热、肠麻痹等，严重者会出现中毒性休克，若得不到及时有效治疗，其病死率可达到6%～30%。腹腔镜穿孔修补术是临床中最佳的治疗方法，由于老年患者机体功能降低且伴有各种慢性疾病，导致术后康复效果不佳[2]。常规胃肠道围术期处理措施下的患者，其康复时间缓慢，机体各项功能难以得到快速恢复。加速康复外科理念是由丹麦外科医生Kehlet H[3]提出的围术期治疗处理措施，在外科领域应用最为成功能降低应激水平和并发症的发生，达到促进患者术后康复的目的，其临床实施效果显著。为此，本研究选取2021年3月—2022年3月期间于江苏省连云港市赣榆区人民医院普外科接受手术治疗的86例老年上消化道穿孔患者为研究对象，分析加速康复外科理念在术后康复治疗中的实际应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院普外科接受手术治疗的86例老年上消化道穿孔患者为研究对象，按随机数表法分为对照组（43例）与研究组（43例）。两组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属/监护人对本研究知情同意。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合中国医师协会急诊医师分会（Chinese College of Emergency Physicans, CCEP）中《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》[4]与上消化道穿孔相关诊断标准者；②采取胃穿孔修补术或十二指肠修补术者；③年龄≥60岁者。

排除标准：①存在营养不良者；②存在巨大溃疡性上消化道穿孔者；③胃切除手术者；④合并心血管疾病、免疫功能缺陷者；⑤入院前1个月使用免疫抑制剂者；⑥中转开腹、癌性穿孔者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规处理措施。具体方法如下：①术后镇痛。采用常规镇痛药物，即盐酸美沙酮片（国药准字H19983219；规格：25 mg），5 mg/次，1次/d。②输液控制。视患者病情严重程度而定。③术后锻炼。根据患者术后恢复情况自行选择下床活动或床上活动。④早期营养。待患者首次排气后开始饮水，首次排便后开始摄入流质食物，随预后水平逐渐调整为正常饮食。术后康复治疗持续4 d，直至患者出院。

1.3.2 研究组 采用加速康复外科理念处理措施。具体方法如下：①术后镇痛。采用酮咯酸氨丁三醇注射液（国药准字H20052634；规格：1 mL∶30 mg），肌内注射缓慢给药，静注时间≥15 s，30 mg/次，1次/6 h，最大剂量≤120 mg/d。②输液控制。控制补液量及补液速度，按2 mL/（kg·h）计算，术后控制在2 000～2 500 mL/d，其中有20%生理盐水或平衡盐液，80%葡萄糖溶液，进食后逐渐缩减补液量。③术后锻炼。术后6 h可进行床上活动，术后1 d可进行下床活动。④早期营养。术后12 h多次饮用生理盐水，温度控制在38～40℃，术后1 d进行流质饮食。术后康复治疗持续4 d，直至患者出院。

1.4 观察指标

①术后相关指标，包括流食进食时间、排气时间、排便时间、下床时间、住院时间。

②术后应激指标，包括C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）。分别于术后1、2、3 d取患者晨起空腹肘静脉血液4 mL，将其通过3 000 r/min离心设备离心20 min，取上层清液保存在-80℃冰箱内。待取出备检清液后通过酶联免疫吸附试验法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）检测CRP、PCT含量。检测试剂由上海森雄科技公司提供，操作方法严格按照检测试剂盒说明书进行[5]。

③并发症，包括恶心呕吐、腹胀、切口感染、泌尿系统感染、术后再穿孔。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料以例数（n）和率表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后相关指标比较

治疗后，研究组患者的术后排气时间、住院时间、下床时间、流食进食时间、排便时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后相关指标比较[(±s),d]

表2 两组患者术后相关指标比较[(±s),d]

组别研究组（n=43）对照组（n=43）t值P值排气时间1.15±0.52 2.13±0.68 7.507＜0.05住院时间4.65±1.74 6.36±1.82 4.453＜0.05下床时间1.38±0.67 3.05±1.21 7.918＜0.05流食进食时间1.25±0.51 2.04±0.62 6.453＜0.05排便时间2.62±0.84 3.56±0.67 5.737＜0.05

2.2 两组患者术后应激指标比较

研究组术后第1天、第2天、第3天的CRP、PCT水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后应激指标比较[(±s),mg/L]

表3 两组患者术后应激指标比较[(±s),mg/L]

注：与同组术后1 d比较，*P＜0.05；与同组术后2 d比较，**P＜0.05。

组别研究组（n=43）对照组（n=43）t值P值CRP术后1 d 92.36±5.59 96.22±9.56 2.286 0.025术后2 d（68.59±5.67）*（72.36±8.82）*2.358 0.021术后3 d（47.87±3.59）**（50.69±6.16）**2.594 0.011 PCT术后1 d 4.59±1.85 5.66±2.02 2.562 0.012术后2 d（3.82±1.07）*（4.43±1.18）*2.511 0.014术后3 d（2.55±1.06）**（3.12±1.11）**2.435 0.017

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

上消化道穿孔的主要原因是上消化道溃疡，由于溃疡程度不断加深，透过上消化道肌层、浆膜、胃或十二指肠壁后发生穿孔[6]。其发病原因主要与患者剧烈腹痛或暴饮暴食有关[7-8]。手术是治疗上消化道穿孔的有效手段，腹腔镜穿孔修补术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等特点，已被广泛应用于消化道穿孔手术中，但由于老年患者耐受力差、脏器储备功能和应激能力降低，术后难以在短时间内恢复至正常水平[9-10]。需通过有效的康复措施来促进术后恢复速度。

加速康复外科理念是以患者为中心，以外科为主导，多学科团队协作的循证优化处理措施，在临床择期手术中的应用发展已趋于成熟，能在术后降低创伤应激水平，改善患者各项生理功能，从而达到术后快速康复的目的[11-13]。对于二类或三类手术，采取该康复理念能明显缩短住院时间、降低并发症发生[14]。微创手术虽应用优势明显，但外科医生不应过分注重微创手术，而忽略加速康复外科理念的重要性。加速康复外科理念在围术期内通过控制输液量、提高镇痛效果、早期进食、提早下床活动等诸多措施是微创手术所不具备的[15]。

本研究结果中，研究组患者的术后排气时间（1.15±0.52）d、住院时间（4.65±1.74）d、下床时间（1.38±0.67）d、流食进食时间（1.25±0.51）d、排便时间（2.62±0.84）d均短于对照组（P＜0.05），其研究结果与骆平等[16]研究结果相一致。在此研究中，加速康复外科护理的患者术后排气时间（1.1±0.3）d、住院时间（4.6±0.7）d、下床时间（1.3±0.5）d、流食进食时间（1.2±0.4）d、排便时间（1.1±0.3）d均短于对照组（传统处理措施的患者）（P＜0.05）。说明加速康复外科理念能明显缩短住院时间、排便排气时间、流食进食时间、术后活动时间，在微创手术基础上实施该康复理念能促进患者恢复。本研究中，研究组患者术后3 d的CRP（47.87±3.59）mg/L、PCT（2.55±1.06）mg/L均低于对照组（P＜0.05），其结果与石毅军[17]研究结果一致。此研究结果中，快速康复外科处理的观察组患者，术后3 d的CRP（42.84±6.71）mg/L、PCT（2.54±0.54）mg/L均低于对照组（常规处理）（P＜0.05），说明该理念能有效降低患者应激水平。研究组术后并发症发生率（16.28%）和对照组（20.93%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），其结果与张康康[18]研究结果一致。此研究结果中，观察组（快速康复外科）术后并发症发生率（19.76%）和对照组（26.93%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明加速康复外科理念可缩短留置时间，降低恶心呕吐发生率，减少感染事件发生风险。

综上所述，加速康复外科理念在上消化道术后老年患者康复治疗中的应用效果显著，安全有效，值得普及。