不同竖脊肌平面阻滞用药在植骨融合内固定术中及术后的镇痛效果比较

宋水涛,高兴旺,盛李平,周辉

植骨融合内固定术是指将与病灶相邻椎体的椎间盘全部移除后,在椎管内植入骨块并置入固定减压入路后进行融合的治疗手段,为一种常见的脊柱外科手术[1]。因其对椎体造成的损伤程度较大,多数患者经此术式治疗后存在明显疼痛,术中实施多模式镇痛为缓解患者疼痛反应的重要措施[2]。针对植骨融合内固定术临床多实施以阿片类药物为主的静脉自控镇痛(PCIA),但有研究[3]表明,术中及术后应用大量阿片类镇痛药可引发一系列药物副反应,部分患者术后可出现头晕、便秘、恶心呕吐等不适症状。区域神经阻滞为一种应用于各类外科手术的重要镇痛方法,超声引导下的区域神经阻滞通过超声探头对穿刺部位准确定位,可在避免对神经、血管造成损伤的同时产生较为显著的局部镇痛效果,安全性高[4-5]。竖脊肌平面阻滞(ESPB)为腰椎植骨融合内固定术常用的阻滞技术之一,罗哌卡因为ESPB常用局麻药,此药镇痛效果显著但作用时间较短,为获得更加持久的麻醉效果,临床常会在实施罗哌卡因ESPB麻醉同时采用其他麻醉药物辅助,不同局麻药产生的镇痛效果存在一定区别[6]。为进一步优化此类患者的麻醉方案并提升麻醉安全性,本研究拟探讨ESPB不同用药方法下植骨融合内固定术中及术后的镇痛效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月—2022年6月信阳一五四医院接受植骨融合内固定术治疗的患者132例为研究对象,所有患者术中均应用ESPB进行麻醉,结合麻醉及用药指征,将患者分为右美组(50例)、地塞米松组(50例)、常规组(32例)。其中右美组男30例,女20例;年龄42～78(60.41±5.26)岁;美国麻醉医师学会(ASA)麻醉分级[7]:Ⅱ级35例、Ⅲ级15例。地塞米松组男32例,女18例;年龄45～75(61.16±5.44)岁;ASA麻醉分级:Ⅱ级34例、Ⅲ级16例。常规组男20例,女12例;年龄44～76(59.44±5.31)岁;ASA麻醉分级:Ⅱ级22例、Ⅲ级10例。3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)符合植骨融合内固定术治疗指征[8]且自愿接受手术治疗;(2)符合ASA麻醉分级中Ⅱ级、Ⅲ级标准;(3)术前有明确腰背部疼痛表现,直腿抬高试验结果为阳性[9];(4)知悉此次研究目的及内容,同意且自愿参与。排除标准:(1)存在严重感染性疾病或免疫功能异常者;(2)有明显出血倾向或凝血功能异常者;(3)有肝、肾、心、肺功能障碍者;(4)恶性肿瘤者;(5)存在精神、认知障碍性疾病者。本研究获得我院医学伦理委员会批准(P02310)。

1.2 方法

1.2.1 ESPB方法 术前3组均常规连接心电图、体征监测设备后由同一位麻醉医生实施ESPB。在超声引导下经低频率(1～5 MHz)探头扫描矢状位,明确第五腰椎(L5)位置并缓慢向L4移动,于L4横突处实施竖脊肌平面穿刺,确认回抽无血。常规组按0.4 mL/kg剂量注入浓度为0.5%的罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB,国药准字H20100106,规格:10 mL∶50 mg);地塞米松组取5 mg地塞米松(广州康和药业有限公司,国药准字 H44023412,规格:1 mL∶5 mg)加入0.5 %的罗哌卡因中混匀,取25 mL实施ESPB麻醉;右美组按0.5 μg/kg剂量取右美托咪定(宜昌人福药业,国药准字H20183390,规格:2 mL∶200 μg)加入0.5 %的罗哌卡因中混匀,取25 mL实施ESPB麻醉。ESPB实施30 min后经双侧针刺观察阻滞效果,若针刺感觉正常则转运至手术室,开放外周静脉、动脉通道并连接监护设备后实施全身麻醉。

1.2.2 麻醉方法 (1)麻醉诱导:经静脉注射0.4 mg/kg咪达唑仑(恩华药业,国药准字 H20143222,规格:10 mL∶50 mg)、0.05 μg/kg舒芬太尼(人福药业,H20054171,规格:1 mL∶50 μg)、1.0 mg/kg丙泊酚(国瑞药业,国药准字 H20030115,规格:20 mL∶0.2 g)、0.2 mg/kg阿曲库铵(恒瑞医药,H20061298,规格:25 mg)。(2)麻醉维持:诱导完成后实施气管插管,潮气量选择8 mL/kg、吸呼比选择1∶2、呼吸频率维持在14次/分;经静脉泵注瑞芬太尼(恩华药业,国药准字 H20143314,规格:1 mg),速率为0.1 μg/kg/min,丙泊酚速率为2.5 mg/kg/h,同时予以吸入浓度为1.5%的七氟烷(恒瑞医药,国药准字 H20070172,规格:120 mL)维持麻醉,根据体动反应按0.1 μg/kg追加舒芬太尼,按0.1 mg/kg追加阿曲库铵,术中将脑电双频指数维持在40～60。(3)术后镇痛:取1.5 μg/kg舒芬太尼、10 mg托烷司琼(灵康制药,国药准字 H20050971,规格:5 mg)加入至200 mL生理盐水稀释后连接镇痛泵,背景剂量设定为4 mL/h,1.5毫升/次,锁定15 min。

1.3 观察指标

1.3.1 术中镇痛效果 比较3组患者术中动态监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)平均值,以及术中瑞芬太尼追加用量、麻醉恢复室(PCAU)停留时间。

1.3.2 术后镇痛效果 (1)采用视觉模拟疼痛评分(VAS)[10]评估3组患者术后1 d静息、咳嗽时的疼痛情况,量表满分10分,1～3分表示轻微疼痛或无痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示剧烈疼痛。(2)比较3组患者静脉自控镇痛泵(PCIA)按压次数、停用时间。(3)比较3组患者术前1 d、术后1 d血清疼痛介质[5-羟色胺(5-HT)、P物质(P)]、氧化应激指标[超氧化物歧化酶(SOD)]。检测设备为美国BECAMANCOUTER公司提供的AU5800型全自动生化分析仪,检测方法为酶免法。

2 结果

2.1 3组术中镇痛效果比较 3组术中HR、MAP、瑞芬太尼追加用量及PACU停留时间呈右美组<地塞米松组<常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组术中镇痛效果比较

2.2 3组术后镇痛效果比较

2.2.1 3组VAS评分及PCIA应用情况比较 3组术后静息、咳嗽时VAS评分及PCIA按压次数、停用时间呈右美组<地塞米松组<常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组VAS评分及PCIA应用情况比较

2.2.2 3组疼痛介质及应激指标比较 术前1 d,3组5-HT、P、SOD水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d,3组5-HT、P水平呈右美组<地塞米松组<常规组;SOD水平呈右美组>地塞米松组>常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的疼痛介质及应激指标比较

3 讨论

植骨融合内固定术为一种治疗各类颈椎、胸椎、腰椎损伤或骨折患者的常用术式,但经此术式治疗可能给患者造成中度及以上疼痛,严重影响患者生活质量、延长术后康复周期,还可能引发多种并发症,不利于患者预后[11-13]。既往临床多通过PCIA对植骨融合内固定术患者进行疼痛管理,但有研究[14]指出,围手术期大量应用多种阿片类镇痛药会增加药物毒副反应风险,长时间用药亦会导致部分患者出现耐药反应。超声引导下ESPB为应用于腰椎脊柱外科手术患者的区域神经阻滞技术之一,可在对局部组织产生区域性镇痛效果同时,有效避免对椎体旁神经、肌肉组织的不必要损伤[15]。

目前用于植骨融合内固定术ESPB技术的局麻药主要为罗哌卡因,为增强镇痛效果,在实施罗哌卡因神经阻滞时常应用地塞米松、右美托咪定等药物辅助,但关于不同用药方案的效果及安全性临床尚存在一定争议。本研究结果显示,右美组术中HR、MAP、瑞芬太尼追加用量、PACU停留时间均低于地塞米松组和常规组。原因可能是,右美托咪定作为一种可与α2受体进行特异性结合的镇痛、镇静药,可通过抑制儿茶酚胺而阻断机体中枢神经的兴奋传导机制,从而对机体HR、MAP等基础体征产生一定抑制效果[16]。这与王晓宁等[17]研究结果一致,说明右美托咪定辅助罗哌卡因ESPB可维持患者体征稳定。本研究中,右美组术后静息、咳嗽时的VAS评分,PCIA按压次数、停用时间均低于地塞米松组和常规组,与吴晓彬等[18]研究结果相似。右美托咪定可直接作用于脑干蓝斑,蓝斑对调节大脑神经递质、抑制神经元放电及交感神经系统活动均有正向作用,可通过影响神经递质水平及神经细胞功能并阻断神经兴奋传导而产生理想的镇痛效果,当患者对于疼痛反应的阈值提高后,也能一定程度上抑制机体应激反应[19-20]。术后1d,右美组5-HT、P水平均低于地塞米松组、常规组,SOD水平高于地塞米松组、常规组,进一步验证了右美托咪定能抑制机体应激反应。

综上所述,应用右美托咪定辅助罗哌卡因进行ESPB可增强植骨融合内固定术中、术后镇痛效果,降低术后因疼痛所致氧化应激风险。