生长抑素针辅助三腔两囊管治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的效果观察

张利丹,田伟华

肝硬化是多种肝脏疾病病情进展至终末期、患者肝功能失代偿的病理表现,此病在我国男性群体中十分常见,乙型病毒性肝炎为主要发病原因[1]。目前认为,肝硬化患者的预后与病理分期、Child-pugh肝功能分级、治疗方案及并发症发生情况密切相关,食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)为肝硬化患者较为严重的并发症之一,也是导致患者发生死亡的重要原因[2]。有文献[3]指出,食管胃底静脉曲张是肝硬化患者病情加重后门脉压升高的典型表现,此处静脉曲张会增加机体胸腔负压,从而使静脉血回流量增大,在胃内大量酸性反流物质不断侵蚀下,当消化道黏膜防御机制损伤后,患者的曲张静脉则会破裂,胃底、食管的静脉管径较为粗大,一旦破裂则会引起大量出血。抑制曲张静脉的活动性出血并避免再出血为针对肝硬化合并EGVB患者的主要治疗原则,目前较为常见的止血方法为三腔两囊管压迫止血,其操作简便、止血效果显著,在临床上应用十分广泛[4]。但有学者[5]指出,部分患者经此方法治疗后短期内再出血风险较高,且长时间对胃囊、食管囊进行压迫也可一定程度上破坏其消化道结构及功能。生长抑素为一种环十四肽激素,通过抑制扩血管激素可有效控制门脉压及胃酸分泌,对减少患者肝脏组织内血流量具有积极意义[6]。为优化此类患者的治疗方案并降低病情复发风险,本研究主要观察生长抑素针辅助三腔两囊管治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文为前瞻性研究,选取2020年1月—2022年5月平顶山市第二人民医院收治的65例肝硬化合并EGVB患者为研究对象,采用随机数字表法分为研究组(n=33)和对照组(n=32),研究组中男27例,女6例;年龄40～70(55.26±0.33)岁;肝硬化病程3～5(4.24±0.26)年,Child-pugh肝功能分级[5]:B级20例、C级13例,EGVB总出血量400～800(612.44±10.29)mL。对照组中男25例,女7例;年龄42～69(55.41±0.52)岁;肝硬化病程2～6(4.33±0.41)年,Child-pugh肝功能分级:B级22例、C级10例,EGVB总出血量450～750(644.32±10.65)mL,2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得我院医学伦理委员会批准(文号:W0023)。纳入标准:(1)入组患者符合《肝硬化诊治指南》[7]中肝硬化诊断标准,同时符合《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版)》[8]中EGVB诊断标准;(2)Child-pugh肝功能分级均在B级及以上;(3)EGVB总出血量均在800 mL以内;(4)均已知悉此次研究目的及内容,均已签署相关同意书。排除标准:(1)不符合三腔两囊管治疗指征者;(2)对研究所用药物既往存在过敏史者;(3)伴凝血功能障碍或严重出血倾向者;(4)伴精神、认知障碍无法顺利配合研究者;(5)依从性较差不愿配合完成研究者。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 所有患者入组后均予以常规治疗,经开放2条及以上外周静脉通道后予以抑酸、补液等基础治疗,治疗期间需确保患者呼吸通畅,根据出血情况予以相应止血、输血治疗,同时做好门脉压控制及常规抗感染,密切监测血红蛋白(Hb)水平,并酌情进行血容量补充,予以输注红细胞混悬液等。

1.2.2 三腔两囊管治疗 经上述常规治疗24 h后观察患者治疗反馈,若24 h后患者再次发生呕血则需继续予以三腔两囊管治疗,具体如下:(1)医护人员需率先向患者本人及家属进行健康宣教,告知此疗法的作用原理、实施方案、治疗安全性等,在其知情同意后方可进行治疗;(2)治疗前需先充盈三腔管,确认膨胀均匀有弹性,且无漏气现象,后分别标记出三腔管的终端及插入部分,在插入部分均匀涂抹上石蜡油进行润滑后经患者鼻腔插入此管,注意插入时保证动作轻柔,同时关注患者反应,若有明显不适则需退出后重新插入;(3)经进入胃部后回抽确认胃内存在积血,此时即可向胃囊内注入250 mL气体后向外进行牵引,牵引重量为0.5 kg,感觉牵引存在阻力时即可对胃底的曲张静脉进行压迫,同时将三腔管固定于牵引架,二者角度保持在40 °左右;(4)固定妥善后观察出血情况,若停止出血则可停止继续注入气体,若持续存在出血则需往食管囊再次注入气体以压迫出血病灶,食管囊内注入气体量为100 mL;(5)三腔两囊管单次压迫时间最多不可超过24 h,若24 h后仍存在出血者需放气间隔至少8 h后再次充气进行牵引,若48 h后仍未改善则替换现有治疗方案转外科手术治疗。

1.2.3 生长抑素针治疗 在以上常规治疗及三腔两囊管治疗基础上,研究组患者联合应用生长抑素针(成都天台山制药有限公司;国药准字H20053010)治疗,首先取0.25 mg本品经静脉注射本品后,按0.25 mg/h速率持续输注,持续给药48 h后评估疗效。

1.3 观察指标 (1)止血情况:比较2组患者治疗后的止血成功率、止血成功时间、输血量和再出血率。止血成功判定标准:若治疗后48 h内再无活动性出血或呕吐症状则判定为止血成功,并将其记录为止血成功时间,观察治疗后72 h内再出血情况。(2)凝血功能:治疗结束后采集2组患者的外周静脉血2 mL,经抗凝处理后进行凝血功能检测,检测指标包括活化部分促凝血酶原激酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、抗凝血酶Ⅲ(ATIII)、纤维蛋白原(FIB),检测方法为免疫比浊法,检测设备为美国Beckman Coulter公司提供的AU5800型全自动生化分析仪,检测试剂盒由武汉明德生物提供。(3)肝功能:治疗结束后检测2组患者的肝功能指标,主要包括乙酰胆碱酯酶(AChE)、总胆红素(TBIL)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT),检测设备同上,检测方法为酶联免疫法,试剂盒由上海酶联生物提供。(4)不良事件:比较2组患者治疗后的不良事件发生情况,主要包括免疫障碍、肝功能受损等药物副反应及组织灌注不足、精神状态改变等不良预后。

2 结果

2.1 2组止血情况比较 治疗后,研究组的止血成功率高于对照组,止血成功时间、输血量、再出血率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组止血情况比较

2.2 2组凝血功能指标比较 治疗后,研究组的APTT、PT水平低于对照组,ATIII、FIB水平高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组凝血功能指标比较

2.3 2组肝功能指标比较 治疗后,研究组的AChE水平高于对照组,TBIL、AST、ALT水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组肝功能指标比较

2.4 2组不良事件发生情况比较 治疗后,研究组的不良事件发生率略高于对照组,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组不良事件发生率比较

3 讨论

随病情进展,肝硬化患者的门脉压力可显著升高,此时患者食管及胃底可形成多个侧支循环,若未及时控制门脉压水平,患者食管、胃底的曲张静脉则极可能破裂出血。EGVB病情较为严重,据相关研究[9-10]数据,首次出血患者的病死率在40%以上,最高可达85%左右,即便幸存此类患者五年内的生存率仍处较低水平。控制曲张静脉的活动性出血并预防再次出血是此类患者的主要原则,三腔两囊管为目前针对此类患者较为常见的压迫止血方法,经鼻腔为患者置入三腔管后可通过向胃囊、食管囊内注入气体而产生压迫止血的效果,对抑制病情恶化、挽救患者生命均有重要意义[11]。但有研究[12]指出,此方法仅可实现对患者的暂时性止血,并未从根本上消除病因,多数患者放出囊内气体后再次出血的风险较高,也十分不利于患者预后。因此在患者病情急性发作期予以三腔两囊管进行急救止血处理后,还需通过多种药物强化其治疗效果[13]。生长抑素为目前治疗多种出血性疾病的常用药,其实质为一种环十四肽激素,具有抑制胃酸分泌、改善内脏血流情况及胃肠道吸收力等多种功效,在予以肝硬化合并EGVB常规压迫止血后应用生长抑素针辅助治疗或可有效增强患者疗效[14-15]。

本研究中,2组患者在不同治疗方案下均获得较为满意的止血效果,2组的止血成功率均较高,但相比之下,研究组的止血成功率高于对照组,止血成功时间、输血量、再出血率低于对照组,提示在生长抑素针辅助治疗下患者的止血效果更佳。生长抑素可对扩血管激素产生较强抑制效果,还可通过减少肝脏内血流量并改善血流动力而降低患者的门脉压水平,由此产生更加理想的治疗效果,当患者的门脉压水平得到有效控制、出血病因有效消除后,其再出血风险也会明显降低[16-17]。经生长抑素针辅助三腔两囊管治疗后,研究组的APTT、PT水平低于对照组,ATIII、FIB水平高于对照组,提示生长抑素针在改善患者凝血功能方面更具优势,考虑原因如下:生长抑素可促进血小板聚集,经提升食管括约肌张力后,可有效阻止大量反流物进入胃内,可对消化道黏膜起到一定保护效果,从而改善其凝血功能,其胃酸抑制机制也可一定程度上改善患者胃内酸碱环境,从而提升血小板活性,纠正患者凝血障碍[18-19]。目前临床认为,在予以患者积极止血治疗时,维护其肝脏功能对改善患者预后也有重要意义[20]。本研究中,研究组在联合生长抑素针治疗后AChE水平高于对照组、TBIL、AST、ALT水平低于对照组,研究组的不良事件发生率略高于对照组,但差异无统计学意义,可见生长抑素针并未明显增加此类患者的不良事件发生风险,治疗安全性较高。

综上所述,肝硬化合并EGVB患者予以常规三腔两囊管进行压迫止血,联合生长抑素针辅助治疗,可有效增强患者的止血效果,对改善患者凝血功能、保护肝脏功能均有重要意义,且在二者联合治疗下,并未增加其不良事件发生风险,安全性尚可。