定痛和血汤联合低分子肝素治疗老年髋部骨折术后血栓前状态临床研究

殷浩，余利军，吴华杰

淳安县中医院，浙江 淳安 311700

髋部骨折是骨科临床的常见病，包括股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折，以老年患者居多，多因机体伴有生理性骨量流失、骨质退化，加之反应能力和运动能力下降而好发[1]。手术是治疗老年髋部骨折的首选，利于减少病残率，改善预后。但是，老年患者本身存在血管壁硬化，术中又易造成静脉壁牵拉损伤，加之术后卧床时间较长，易存在血栓前状态（PTS），多见血液呈高凝状态，甚至凝结于静脉内，致血管阻塞，增加发生下肢深静脉血栓（DVT）的风险，甚至可能发生肺动脉栓塞[2]。考虑到PTS 及DVT 形成初期并无特异性症状，在早期诊断方面存在一定的难度，出现明显症状后病情往往进展迅速，治疗相对棘手，故积极探索有效治法及时纠正PTS、预防DVT 是骨科临床关注的重点，是减少术后DVT 等并发症发生的关键。常用的预防措施有机械疗法、抗血小板药物、抗凝剂等，效果不甚理想。如低分子肝素作为新一代以肝素为基础的抗凝药物，可一定程度上降低血液黏稠度，并有促纤溶作用，发挥良好的抗血栓效果，但单纯用之所引起的术后血小板减少症、血肿形成、出血量增多等不良事件多有报道，安全性问题越来越突出[3-4]。有研究发现，辅助补气活血类中药制剂可减少抗凝西药的使用量，在改善疗效、减少出血风险及其他不良反应的发生方面有突出效果[5]。从中医学角度分析，髋部骨折术后筋骨初接，存在“瘀血未尽、阻络致痛”之象，瘀血阻络是病机关键。定痛和血汤出自《伤科补要》，功可活血化瘀定痛，善治伤后瘀血未尽、肢体肿痛之症。而中西医结合被证实不仅可提高防治效果，还能够起到溶解微血栓、预防血栓形成及出血倾向、减少伤口渗血等作用[6]。本研究在低分子肝素治疗的基础上采用定痛和血汤加减对髋部骨折术后患者进行治疗，效果颇佳。结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准参照《老年内科患者血栓前状态的调查及诊断标准的探讨》[7]中PTS 的诊断标准；经X线或CT 检查诊断为股骨颈骨折。

1.2 辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]拟定血瘀证辨证标准。症见患处肿胀、刺痛，拒按，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

1.3 纳入标准符合诊断和辨证标准；年龄60～75岁；骨折病程不足1 周；初次骨折；术前进行下肢静脉彩色超声多普勒检查，结果示无DVT；接受人工股骨头置换术治疗；术后可正常沟通，无认知障碍，可配合相关检查诊治。

1.4 排除标准既往有精神疾病病史或严重心理障碍；既往有静脉血栓病史；骨折发生前存在凝血功能障碍性疾病，或长期服用抗凝药物；近2 周内有止血药应用史；术后病情危重或合并严重并发症；合并内分泌系统疾病、造血系统疾病、肝肾功能不全、心脑血管疾病等严重原发性疾病。

1.5 一般资料回顾性分析2020年6月—2022年1月淳安县中医院收治的86 例老年髋部骨折术后存在PTS 患者的临床资料，无失访人员。根据术后治疗方法分为对照组和观察组各43 例。对照组男23 例，女20 例；年龄60～74 岁，平均（64.17±2.29）岁；病程1～5 d，平均（2.83±0.45）d；身高152.50～187.00 cm，平均（168.24±7.37）cm；体质量指数（BMI）23.54～25.62，平均23.56±1.77；术前基础病及合并症：1～2 个者27 例，3～4 个者11 例，5～6 个者5 例。观察组男25 例，女18 例；年龄60～75 岁，平均（64.35±2.32）岁；病程1～5 d，平均（2.80±0.50）d；身高150.50～185.00 cm，平均（169.03±7.25）cm；BMI 23.46～25.70，平均23.62±1.73；术前基础病及合并症：1～2 个者29 例，3～4 个者10 例，5～6 个者4 例。2组一般资料经SPSS25.0 软件处理，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经淳安县中医院医学伦理委员会批准（CZY2020043）。

2 治疗方法

2组患者均由同一医师团队进行人工股骨头置换术治疗。术后给予常规抗感染等对症处理，并采取勤翻身、患侧下肢抬高、弹力绷带、主动肌力锻炼等基础预防措施。

2.1 对照组术后当天予低分子量肝素钠注射液（百正药业股份有限公司，国药准字H20184042，规格0.5 mL∶5000 IU），皮下注射，每次5000 U，每天1 次。5 d 为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。

2.2 观察组在低分子量肝素钠注射液治疗的基础上加服定痛和血汤加减。处方：白芍30 g，桃仁、当归、秦艽、蒲黄、炒续断、怀牛膝、骨碎补各15 g，乳香、接骨木各12 g，五灵脂、红花各10 g，没药8 g，炙甘草6 g。白酒适量。随症加减：乏力甚者，加黄芪30 g；口干甚者，加天花粉15 g；腹胀甚者，加木香8 g，枳壳15 g；水肿甚者，加大腹皮12 g，泽泻15 g；瘀血甚者，加水蛭4 g，鸡血藤12 g。每天1 剂，由淳安县中医院中药房制备中药煎液，早晚各服用1 次。5 d 为1 个疗程，连续治疗2 个疗程。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①静脉血栓发生情况。记录2组患者术后10 d 内肺栓塞、下肢DVT 的发生情况。②术后疼痛程度。术后1 d、5 d、10 d 采用视觉模拟评分法（VAS）评价髋部的疼痛程度，使用1 条10 cm 长的游动标尺，两端分别表示“无痛”（0 分）和“最剧烈的疼痛”（10 分），患者在标尺上标出最能代表自己疼痛感觉的刻度，由医生根据标注的刻度记录疼痛评分。1～3 分为轻微疼痛，4～6 分为尚可忍受的中度疼痛，7～10 分为不可忍受的重度疼痛。③术后切口引流量。术后留置常规引流管，记录术后48 h 内引流袋内的液体量，即为切口总引流量。术后48 h视引流情况拔除引流管。④PTS 指标。于术后1 d、10 d 清晨空腹抽取患者的肘静脉血3 mL，30 min 内送往检验科，由检验科医师用酶联免疫吸附法测定血清血管性血友病因子（vWF）、D-二聚体（D-D）、P-选择素。⑤皮下瘀斑。记录术后10 d 内皮下瘀斑的发生情况。皮下瘀斑指直径＞5 mm 的压之不褪色的红色或暗红色血斑，由血液瘀积于皮肤或黏膜下所致[9]。

3.2 统计学方法应用SPSS25.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。多个时间点的计量资料比较采用重复测量方差分析，经过方差分析后的两两数据比较采用LSD-t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 治疗结果

4.1 2组肺栓塞、下肢DVT 发生率比较见表1。2组肺栓塞发生率、下肢DVT 发生率及总发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组肺栓塞、下肢DVT 发生率比较例（%）

4.2 2组术后疼痛VAS 评分比较见表2。2组术后疼痛VAS 评分随着时间的延长逐渐降低。2组术后5 d、10 d 的VAS 评分均较术后1 d 降低（P＜0.05）；2组术后10 d 的VAS 评分均较术后5 d 降低（P＜0.05）。观察组术后5 d、10 d 的VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2组术后疼痛VAS 评分比较（±s）分

注：①与本组术后1 d 比较，P＜0.05；②与本组术后5 d 比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t 值P 值例数4343术后1 d 7.23±1.917.50±1.760.6820.497术后5 d 3.92±1.15①4.69±1.10①3.1730.002术后10 d 2.40±0.53①②3.78±0.84①②9.111＜0.001 F 值11.0237.045 P＜0.001＜0.001

4.3 2组术后48 h 切口总引流量比较观察组术后48 h 切口总引流量（267.34±35.41）mL，对照组术后48 h 切口总引流量（295.76±43.89）mL，2组比较，差异有统计学意义（t=3.305，P＜0.05）。

4.4 2组术后PTS 指标比较见表3。术后1 d，2组vWF、D-D、P-选择素水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后10 d，2组vWF、D-D、P-选择素水平均较术后1 d 下降（P＜0.05）；观察组vWF、D-D、P-选择素水平均低于对照组（P＜0.05）。

表3 2组术后PTS 指标比较（±s）分

表3 2组术后PTS 指标比较（±s）分

注：①与本组术后1 d 比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t 值P 值例数4343 vWF（%）术后1 d 212.35±23.50215.48±21.470.7740.923术后10 d 5.11±0.73①5.75±0.89①3.6460.001术后10 d 163.10±15.61①185.74±13.89①7.105＜0.001 D-D（μg/mL）术后1 d 5.47±1.245.42±1.180.1920.849术后10 d 3.13±0.49①4.02±0.57①7.7640.015 P-选择素（ng/mL）术后1 d 7.80±1.247.75±1.310.1820.856

4.5 2组术后皮下瘀斑发生率比较对照组7 例患者发生皮下瘀斑，发生率16.28%；观察组2 例患者发生皮下瘀斑，发生率4.65%。2组发生率比较，差异无统计学意义（χ2=3.103，P＞0.05）。

5 讨论

骨折术后存在PTS 可归属于中医学股肿、脉痹等范畴。老年骨折患者多因跌打损伤，气滞血瘀，经手术创伤、术后卧床过久，气血耗甚，术后虽筋骨初接，但仍瘀血未尽，血行不畅，瘀血痹阻脉络，不通则痛。治宜活血化瘀、行气止痛。定痛和血汤加减方中，当归补中有行，有补血活血之功，为君药。桃仁、红花活血化瘀、通经止痛；乳香、没药活血行气止痛、消痈祛腐生肌，以上四药为臣。秦艽祛风湿、舒筋络；蒲黄、五灵脂长于祛瘀止血、活血止痛；续断补肝益肾、强筋壮骨、疗伤续折；怀牛膝补益肝肾、活血舒筋；骨碎补补肾强骨、活血续伤；接骨木功专续筋骨、主折伤，可活血止痛、接骨续筋、利水消肿，以上为佐。白芍柔肝缓急，炙甘草调和诸药，两者为使药。现代药理研究证实，续断皂苷、牛膝甾酮、骨碎补总黄酮被证实可促进成骨细胞的形成与增殖，可加快骨折的修复与愈合[10-12]；白芍、甘草合为芍药甘草汤，可缓急止痛。有研究发现，芍药甘草汤具有良好的镇痛效果，在缓解术后疼痛方面有良效，可促进骨折后肢体功能的恢复[13]。诸药合用，共奏活血化瘀、行气止痛之功。本研究结果显示，观察组术后5 d、10 d的VAS 评分均低于对照组，术后48 h 切口血浆总引流量少于对照组，提示定痛和血汤加减联合低分子肝素钠注射液治疗能更有效地预防DVT 的发生，且在术后镇痛、控制伤口出血量等方面更有效，从而有效避免术后贫血等并发症的发生。观察组术后皮下瘀斑发生率低于对照组，提示加服定痛和血汤可在一定程度上减少低分子肝素可能诱发的皮下出血。

本研究为密切关注PTS 的病情进展，对vWF、D-D、P-选择素等相关指标进行了观察、对比、分析。vWF 主要来源于血管内皮细胞，可诱导血小板聚集及血栓形成，是DVT 早期诊断的关键指标[14]。D-D 常被作为纤溶过程的特异性标志物，往往于骨科大手术后2 h 出现峰值，是反映术后早期机体进入PTS 阶段的关键指标[15]。P-选择素能介导内皮细胞和炎性细胞的黏附，是血小板活化的标志性物质，被证实是在病灶局部影响血栓形成、参与炎性反应的关键因子[16]。笔者经分析发现，血清vWF、D-D、P-选择素呈高表达，提示患者处于PTS。观察组血清vWF、D-D、P-选择素水平均低于对照组，提示定痛和血汤加减联合低分子肝素钠注射液治疗可增加下肢静脉血液流速，降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，促进血管内壁弹性的恢复，从而减少下肢DVT 发生的风险。笔者分析原因，认为与定痛活血汤中药物的药理作用密不可分。现代药理研究证实，桃仁、红花、没药、蒲黄等活血化瘀药物具有抗凝、改善血液黏稠度等药理作用，可有效缓解局部血液循环障碍，减轻组织缺血、缺氧状况，改善静脉血液瘀滞状态，发挥良好的抗血栓形成作用[17]。动物实验研究证实，蒲黄-五灵脂合煎液可显著抗血小板聚集和延长凝血酶时间[18]。

综上所述，在常规术后治疗措施基础上采用定痛和血汤联合低分子量肝素钠注射液治疗，能有效纠正老年髋部骨折术后患者的PTS，预防下肢DVT形成，减轻术后痛感，在预防术后出血倾向方面具有优势，凸显出中西医结合治疗的优势与特色，值得在临床推广应用。