慢性伤口患者报告结局测量工具的研究进展

邱雨欢，符秋燕，朱利红，杨敏烈*

1.江南大学无锡医学院，江苏 214122；2.江南大学附属医院

慢性伤口在临床中多指受各种因素影响，超过1 个月仍未愈合或无愈合倾向的伤口[1]，包括血管性溃疡、糖尿病足溃疡、压力性损伤等[2]。随着我国老龄化程度加深，慢性伤口患病率高的问题愈发突出[3]，患病人数逐年上升[4]。慢性伤口治疗具有难度大、周期长、费用高的特点，创面疼痛、渗液、异味等问题严重影响着病人生活质量，对个人、家庭和社会均造成沉重负担[5]。由于伤口迁延不愈，在临床实践中以“伤口完全闭合”作为慢性伤口研究结果的终点被认为是片面的[6]，患者报告结局(patient‐reported outcomes，PROs)成为重要的生理和临床终点指标[7]，以病人为中心的疾病或病症改善逐渐被伤口护士重视。现对国内外慢性伤口患者报告结局测量工具(patient‐reported outcome measures，PROMs)进行综述，以期为完善我国慢性伤口临床结局评估并构建适合我国慢性伤口病人的PROMs 提供参考。

1 相关概述

PROs 是指直接来自病人对自身健康状况、功能状态以及治疗感受的报告，不包括医护人员及其他任何人员的解释[8]。PROs 广泛应用于医疗产品的评估审查、新药开发、不良事件捕捉及医疗服务质量的评估、改善等方面[7]，其内容分类复杂，既可以是简单的特异性指标，如疼痛强度；也可以是反映病人整体状态的多维度指标[9]，如健康相关生活质量(health‐related quality of life，HRQoL)。PROMs 是 从 病 人 角 度 了 解疾病及其治疗对病人生活方式和生活质量影响的工具[10]，即测量PROs 的工具或手段，一般为标准化的问卷或量表[11]。PROMs 类型多样，可根据测量概念、测评方式、测评目的等进行分类。参考美国食品药品监督管理局（FDA）指南草案，根据测量概念可将PROMs 分为整体健康状况类测量工具、症状或体征类测量工具、功能状态类测量工具（生理、心理或社会）、满意度或治疗偏好类测量工具以及依从性类测量工具[12]。

2 慢性伤口的PROMs 分类

慢性伤口发病机制复杂，包含多种系统疾病引发的各类型伤口，治疗常涉及多个学科[13]，导致PROMs类型多样。

2.1 普适性PROMs

临床常见的普适性PROMs 有简明健康状况调查问卷(the MOS 36‐Item Short Form Survey，SF‐36)及其简化问卷SF‐12、欧洲五维生活质量量表(European Quality of Life 5 Dimensions，EQ‐5D)、诺丁汉健康调查 表(Nottingham Health Profile, NHP)、Ferrans &Powers 生活质量指数(Ferrans and Powers Quality of Life Index，FPQLI)[14]、皮肤病学生活质量指数(Derma‐tology Life Quality Index，DLQI)以及皮肤病病人生活质量指数(Skindex)，其中SF‐36、SF‐12 和EQ‐5D 常作为慢性伤口特异性PROMs 开发或验证研究中的校标效度或聚合效度检验量表；DLQI 多应用于腿部慢性伤口病人[15]；Skindex 在慢性伤口病人中的应用多基于Skindex‐61 和Skindex‐29 两个版本[16]。

2.2 慢性伤口的通用性PROMs

2.2.1 整体健康状况类测量工具

2.2.1.1 慢性伤口生活质量问卷(Questionnaire on Quality of Life with Chronic Wounds，Wound‐QoL)

Wound‐QoL 由 德 国Blome 等[17]于2014 年 基 于3个信效度良好的腿部慢性伤口病人HRQoL 量表[卡迪夫伤口影响量表(Cardiff Wound Impact Schedule，CWIS)、弗莱堡生活质量评估表伤口模块(Freiburg Life Quality Assessment for Wound，FLQA‐w)、维尔茨堡伤口评分(Wuerzburg Wound Score，WWS)]编制。Wound‐QoL 创新性地采用虚拟验证方法分析了通过上述3 种量表收集的用户数据，结果显示，量表总体Cronbach's α 系数为0.91；探索性因子分析析出3 个公因子，可解释51.6%的方差；与三水平欧洲五维生活质量量表（EQ‐5D‐3L）中当前健康状况维度的相关系数为0.69，呈中度相关[17]，且其重测信度、测量误差、稳定 性 等 心 理 学 测 量 属 性 较 好[18‐19]。2017 年，Augustin等[20]在不限于腿部溃疡的任何类型慢性伤口病人中进行量表效度检验，再次验证了Wound‐QoL 是一个简单、有效、适用于各类慢性伤口病人的生活质量评估工具。Wound‐QoL 共17 个条目，分为生理（如疼痛、睡眠）、心理（如害怕伤口恶化）、日常生活（如伤口限制社交活动）3 个维度，附加1 个关于经济负担的独立问题，回忆期为7 d，采用Likert 5 级评分法，满分68 分，得分越高表示病人生活质量状况越差。吴倩等[21‐22]对Wound‐QoL 进行汉化并分别在广西和北京各类慢性伤口病人中进行了验证，结果显示信效度良好。2021年，Von Stülpnagel 等[23]基于跨国数据库采用项目反应理论(item response theory，IRT)分析开发了Wound‐QoL的简化量表Wound‐QoL‐14，Wound‐QoL‐14 显示出了比原量表更好的心理学测量性能，并具有良好的跨文化效度。

2.2.1.2 CWIS、FLQA‐w、WWS

CWIS、FLQA‐w、WWS 均为下肢慢性伤口病人专用HRQoL 量表，分别适用于下肢慢性伤口和糖尿病足病人、下肢慢性伤口病人、下肢动静脉性溃疡病人，其中CWIS 的汉化版本信效度较好[24]。Augustin等[25]对CWIS、FLQA‐w、WWS 进行比较研究，结果显示，3 个量表均是评估下肢慢性伤口病人HRQoL 可靠、敏感和有效的工具；而在临床可行性和病人接受度方面，三者存在差异，非加权排名显示，FLQA‐w 和CWIS 在腿部溃疡病人中优于WWS；此外，CWIS、FLQA‐w、WWS 也存在填表耗时长的共性缺陷。

2.2.1.3 其他

Hyland 问卷(Hyland Questionnaire)是最早的下肢慢性伤口专用生活质量量表，其于1994 年制定[26]，但目前鲜有研究，考虑与其反应度等心理学测量属性验证不佳[27]有关。Ferrans & Powers 生活质量指数伤口模块(FPQLI‐WV)是适用于各类急慢性伤口病人的量表。FPQLI‐WV 由Yamada 等 基 于FPQLI 开 发，Lentsck 等[28]基于该量表的横断面研究显示，病人家庭维度得分最高，证明家庭支持对慢性伤口病人伤口治疗的重要性；健康维度平均得分最低，疼痛因素被认为是影响得分的临床决定因素。

2.2.2 症状或体征类测量工具

症状干扰评估量表(Symptom Intrusiveness Rating Scale，SyIRS)由Monfre 等[29]于2015 年开发，作者通过构建慢性疾病症状干扰模型(Chronic Illness Disease States Symptom Intrusiveness Model，CIDS‐SIM)阐明了“症状干扰”与HRQoL 的关系。SyIRS 采用Fawcett概述的原则进行统计分析，在50 例慢性伤口相关疼痛病人中进行验证，结果显示，量表的平均内容效度为0.90，Cronbach's α 系数为0.904，2～4 d 后的重测信度为0.92，与SF‐36v2 量表(the Version 2 of the SF‐36 Health Survey，SF‐36v2)心理健康和生理健康两个维度的相关系数分别为-0.56 和-0.46[29]。李孟喜等[30]对量表进行汉化，在95 例慢性伤口病人中的验证结果显示，中文版SyIRS 的Cronbach's α 系数为0.823，重测信度系数为0.893；探索性因子分析提取3 个公因子，与原量表保持一致；验证性因子分析显示模型拟合较好。SyIRS 可用于慢性伤口病人评估自身HRQoL 并量化表达慢性病相关症状对自身HRQoL 干扰的严重程度，是一种了解病人感知自身慢性病相关症状对HRQoL 影响的工具。SyIRS 包含功能状态、社会关系、心理健康3 个维度，采用Likert 5 级评分法，总分为15～75 分，得分越高表示慢性伤口相关疼痛带给病人生活质量的干扰越大。

2.2.3 功能状态类测量工具

伤口心理健康量表(Well‐Being in Wounds Inventory，WOWI)由Upton 等[31]开发，采用经典测量理论(classical test theory，CTT）进行统计分析，结果显示，量表各维度的Cronbach's α 系数为0.82～0.93；因子分析提取2个公因子，可解释56%的方差；6～12 周后重测信度系数≥0.60；与CWIS 心理健康维度相关系数为0.69。WOWI 是目前唯一针对慢性伤口病人积极心理状况的评价工具，共19 个条目，包含个人主观情绪与应对（描述应对伤口的积极情绪、想法和行为）和伤口消极影响（描述与伤口相关的消极想法和情绪）2 个维度，可以帮助伤口治疗师更立体、更全面地了解病人心理健康水平及其需求。量表采用Likert 5 级评分法，各条目分数相加后线性转换为百分制计分，得分越高表示病人心理状况越积极，超过50%的条目缺失视为无效问卷。WOWI 的初始研究存在样本量小和验证群体仅为腿部慢性溃疡病人的局限性，徐薇薇[32]首次对WOWI 进行汉化，并在172 例慢性伤口病人中进行验证，结果显示，中文版WOWI 结构与原量表保持一致，信效度良好。采用验证后的中文版WOWI 对中国慢性伤口病人进行积极心理状况现状及影响因素分析，结果显示，慢性伤口病人积极心理状况处于中度水平，低于澳大利亚等发达国家；多元线性回归分析结果显示，社会支持、伤口持续时间、家庭关系和糖尿病性溃疡是慢性伤口病人积极心理状况的主要影响因素[32]。

2.2.4 满意度或治疗偏好类测量工具

伤口病人受益指数(Patient Benefit Index for Patients with Wounds，PBI‐W)由Augustin 等[33]于2012 年 基 于国际标准、德国皮肤病学会关于记录皮肤病学生活质量指南的建议以及结构化的“目标导向的结局测量”程序研发，经过了对急慢性伤口病人的连续公开调查、专家咨询和大样本验证等步骤，主要用于评估病人接受伤口治疗后的受益情况。PBI‐W 包含2 个子问卷，即病人需求问卷(Patient Needs Questionnaire，PNQ)和病人受益问卷(Patient Benefit Questionnaire，PBQ)，PNQ用于伤口治疗前了解病人的治疗需求（如对减少自费治疗项目的需求程度），共22 个条目，采用Likert 5 级评分法，“根本不重要”计0 分，“非常重要”计4 分；PBQ 用于治疗期间或治疗结束后了解病人对接受治疗项目的获益评价（如自费项目上花费更少），共22 个条目，采用Likert 5 级评分法，“治疗根本没有帮助”计0 分，“治疗有很大帮助”计4 分，PBQ 允许“不适 用于我”的回答，以确保没有特定治疗需求的病人可以对这些条目做出适当的响应。PBI‐W 的最终得分是1 个单一值，通过权衡病人治疗后的获益情况与治疗前对各项目的需求程度进行加权计算，即先通过PNQ 各条目重要等级占总条目重要等级的比值得到各条目的相对重要性，再将这些比值乘以PBQ 对应条目的评分，最后通过22 对条目相乘的得分之和得到最终指数（0～4），指数越高表明病人受益越明显。

2.2.5 综合类测量工具

2.2.5.1 慢性伤口基于患者报告的结局评价量表（WOUND‐Q）

WOUND‐Q 由美国斯隆‐凯特琳癌症研究中心联合布列根和妇女医院[34]遵循PROMs 开发指南、基于健康测量工具遴选标准(Consensus‐Based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments，COSMIN)指南开发，经过对4 个国家的60 例慢性伤口病人进行访谈引发概念并根据26 名伤口护理专家意见形成初始量表，采用Rasch 测量理论(RMT)对大样本进行统计分析，结果表明其13 个子量表具有良好的信效度[35]。根据验证结果修订形成最终量表。量表各领域Cronbach's α 系数≥0.80，个体差异指数(PSI)≥0.72；住院病人和门诊病人的WOUND‐Q 总分比较差异有统计学意义(P<0.05)；年龄、性别、语言的项目功能差异(DIF)不影响得分[35]。且研究显示，WOUND‐Q具有良好的跨文化效度（现有英语、荷兰语、丹麦语版）[34]。作为目前唯一具有模块化结构的伤口专用PROMs，WOUND‐Q 适用于测量任何解剖部位的所有类型的慢性伤口，其包括4 个子量表，共13 项内容，即伤口特征（评估、渗液、气味）、HRQoL（生活、心理、睡眠、社会影响）、护理体验（信息获取、家庭护士、医疗团队、办公人员）和伤口处理（敷料、吸引装置）。每个子量表可独立运行，医生和研究人员可以根据具体临床情境或研究目的灵活选用。量表采用Likert 4 级评分法，通过专用分数转换表按百分制计分，得分越高表示病人预后越好。WOUND‐Q 中的护理体验领域子量表得分存在较高的天花板效应，考虑与研究局限在医疗团队和健康服务水平较高的场所有关，理想状态下应在更多不同的护理场所、医疗团队中进行验证。另外，由于WOUND‐Q 内容较多，填表耗时较长，重测信度、反应度等测量属性尚未得到验证。

2.2.5.2 脱疽病基于患者报告的结局评价量表

脱疽病基于患者报告的结局评价量表由余威[36]于2016 年研制，共25 个条目，包含4 个维度，适用于西医诊断为下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎的病人。脱疽病作为一类慢性周围血管疾病，是慢性伤口的重要基础疾病，多数病人会继发皮肤溃疡，按病理分类多为神经性溃疡、缺血性溃疡。

2.3 慢性伤口的特异性PROMs

2.3.1 静脉性溃疡PROMs

2.3.1.1 下肢静脉溃疡病人生活质量问卷(Venous Leg Ulcer Quality of Life Questionnaire, VLU‐QoL)、Charing Cross 下肢静脉溃疡问卷(Charing Cross Venous Leg Ulcer Questionnaire, CCVLUQ)和Sheffield 下肢静脉溃疡五维度量表(Sheffield Preference Based Venous Leg Ulcer‐5D, SPVLU‐5D)

VLU‐QoL、CCVLUQ、SPVLU‐5D 是目前国际上常用的3 种下肢静脉性溃疡(Venous Leg Ulcer，VLU)专 用HRQoL 测量工具[26]。VLU‐QoL 和CCVLUQ 均有中文版本。Liu 等[37]对适用于静脉性溃疡病人的HRQoL 测量工具进行了系统评价，基于COSMIN 指南标准，综合当前研究证据得出尚无量表被推荐为A类级别，B 类量表中，VLU‐QoL 因有高级别证据证明内容效度良好以及中级别证据证明信度良好，被暂时推荐为最适用于静脉性溃疡病人的HRQoL 测量工具，后期还需通过大样本研究验证结构效度和内部一致性以提高研究的证据质量。中文版CCVLUQ 经验证性因子分析显示，量表内部结构与其理论架构有很高的一致性，但研究未报告其内容的相关性、全面性和可理解性，Liu 等[37]认为，如果没有更好的HRQoL 测量工具被验证，中文版CCVLUQ 可被推荐用于我国静脉性溃疡病人。

2.3.1.2 其他

静脉性溃疡是慢性静脉功能不全疾病发展到严重阶段而极具破坏性的表现[38]，部分慢性静脉性疾病特异性HRQoL 测量工具包含溃疡维度，如慢性静脉功能不全问卷(Chronic Venous Insufficiency Questionnaire，CIVIQ)和静脉功能不全生存质量和症状问卷(VEINES‐QoL/Sym)，病人可围绕其基础疾病进行自我评估，2 种量表均已有中文版本[39]。

2.3.2 糖尿病足溃疡PROMs

2.3.2.1 糖尿病足溃疡量表(Diabetic Foot Ulcer Scale，DFS)

DFS 是由Abetz 等于2002 年开发的整体健康评价工具，初始量表包括11 个维度，共58 个条目，后期验证扩展了4 个维度（药物疗效、溃疡护理、个人照护、依赖程度），增至64 个条目[40]。2003 年Bann 对DFS 进行缩减，形成DFS 的简化量表(DFS‐SF)，包含休闲活动、生理健康、生活自理、负性情绪、足部溃疡担忧、溃疡护理困扰6 个维度，条目缩减至29 个，各维度Cronbach's α系数为0.80～0.90，12 周后重测信度系数为0.88～0.92；DFS‐SF 提供了比例化算法，其对溃疡愈合的评估比DFS 更具敏感性。目前DFS‐SF 已被我国研究者进行跨文化调试并形成了中文版本[40]。

2.3.2.2 神经病变和足部溃疡特异性生活质量量表(Neuropathy‐and Foot Ulcer‐Specific Quality of Life Instrument，NeuroQoL)

NeuroQoL 由Vileikyte 等[41]于2003 年 开 发，用 于评估病人的糖尿病周围神经病变和足部溃疡对其生活质量的影响，量表包括3 个躯体症状维度和2 个社会心理功能维度，共43 个条目，各维度Cronbach's α 系数为0.86～0.95。与SF‐12 相比，NeuroQoL 与神经病变评分(Neuropathy Disability Score，NDS)相关性更大，能更敏感地评估病人糖尿病周围神经病变与整体生活质量的关系。

2.3.2.3 其他

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，12%～25%的糖尿病病人会在其生命的某个时段发生足部溃疡[42]，糖尿病足特异性PROMs 多为不限于足溃疡维度而关注整体足部健康的结局评价量表。糖尿病足患者自我报告结局量表是汤阿毛等[43]开发的糖尿病足PROMs，用于对糖尿病足病人健康现状的调查及治疗效果评价。另外，Pérez‐Panero等[44]对国外12个糖尿病足相关PROMs进行系统综述，结果显示，糖尿病足自我护理问卷(Diabetic Foot Self‐Care Questionnaire of the University of Malaga，DFSQ‐UMA)和糖尿病相关足病问卷(Questionnaire for Diabetes Related Foot Disease，Q‐DFD)是心理学测量特性研究最充分的2 个量表，前者是评估糖尿病足病人自我护理情况的依从性类工具，后者是评估病人糖尿病足相关症状与体征并以此预测患病率的症状或体征类工具，Pérez‐Panero 推荐将两个量表结合使用。

2.3.3 压力性损伤PROMs

2.3.3.1 压力性损伤病人生活质量量表(Pressure Ulcer Quality of Life，PU‐QOL)

PU‐QOL 由Gorecki 等[45]于2013 年 研 发，主 要 评估各干预措施对压力性损伤病人生活质量的影响差异。通过对病人的认知访谈和Rasch 测量理论分析，量表共形成83 个条目，分为3 个症状子量表（疼痛、渗液、异味）外加1 个瘙痒条目、4 个身体功能子量表（睡眠、移动和灵活度、日常活动、活力）、2 个心理健康子量表（情绪健康、自我意识和外观）和1 个社会参与子量表。经典测量理论分析显示，子量表Cronbach's α 系数为0.89～0.96，与SF‐12 的相关系数为0.36～0.52。各条目采用Likert 3 级计分法，“没有困扰”计0 分，“很多困扰”计2 分，分数相加后转换为百分制计分，得分越高表示病人受压力性损伤困扰越大，生活质量越差。

2.3.3.2 压力性损伤高危病人生活质量量表（PU‐QOL‐Prevention Instrument，PU‐QOL‐P）

PU‐QOL‐P 由Rutherford 等[46]对PU‐QOL 进行修订后形成，适用于压力性损伤高危病人，包含3 个症状子量表和6个功能子量表，CTT统计分析显示，PU‐QOL‐P各 子 量 表 的Cronbach's α 系 数 为0.795～0.970，与SF‐12 多个维度存在低到中等相关性；6 个功能子量表经探索性因子分析析出5 个公因子，可解释73.59%的方差；量表反应度良好，除日常活动子量表外，其他子量表基线得分与治疗30 d 的得分差异有统计学意义，为预防压力性损伤提供了参考。

3 小结

随着医学模式的转变，慢性伤口PROs 的研究已逐渐被重视，各概念类型PROMs 被陆续开发，大部分量表信效度良好，但其测量属性仍需进一步验证，部分量表（如SyIRS、WOWI）存在样本量小和验证群体单一的局限。在临床研究中，研究者多采用普适性量表进行描述性研究，未来伤口护理人员应考量特异性量表的选用，可基于COSMIN 指南进行系统评价，筛选出最符合所需测量概念的高质量PROMs，以探索更敏感的结局指标及其相关影响因素；可联合使用各测量概念类型的PROMs，兼顾病人填表负担合理选择；目前的慢性伤口PROMs 多由欧美发达国家开发，中文版量表在应用时应关注其经济、文化等异质性，做好跨文化调适，同时应注重各概念类型PROMs 的本土开发，促进我国慢性伤口标准化、精准化、个性化管理。