基于“瘀、毒、虚”理论探讨潘敏求论治食管癌的经验

岑章敏， 邓天好， 刘珍， 谌泽芳， 刘馨怡， 金禹辰， 潘敏求

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006；3.湖南省中医药研究院，湖南 长沙 410064

食管癌（esophageal cancer）是我国常见的恶性肿瘤之一。据统计，全球食管癌的新发病例约有60万例，死亡病例约有54万例[1]，并且全球有一半左右的食管癌患者都在我国[2]。2020年我国食管癌新发病例数为32.4万，居恶性肿瘤第4位；死亡病例数为30.1 万，居恶性肿瘤第3 位[3]。早期食管癌常常无明显症状及体征，往往在中晚期才出现相应的临床症状，很难被及早发现。食管癌具有隐伏性、易转移、恶性程度高的特点，故食管癌的死亡率较高。西医治疗食管癌的手段包括手术、放疗、化疗等，但治疗效果有限。而中医药具有提高患者免疫力，减轻放化疗毒副作用，起到增效、减少复发转移等作用，中医药联合西医治疗食管癌能够更好地延长患者生存期和提高患者生活质量。

潘敏求教授是我国著名的中西医肿瘤专家、第四届国医大师，从医五十余年，在治疗食管癌上具有丰富的经验，现将其经验总结如下。

1 病因病机

食管癌属于祖国医学的“噎膈”“关格”“噎”“膈”等范畴，病位在食管，与胃关系密切，涉及脾、肝、肾三脏。古代医家对于其病因病机有着不同的认识，《素问·通评虚实论》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”《素问·阴阳别论》云：“三阳结，谓之膈”，认为津液不足和情志不遂是本病的病因所在[4]。张景岳在《景岳全书·噎膈》中描述“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”认为情志、酒色过度是本病的病因病机。清代喻昌《医门法律》言：“过饮滚酒，多成膈证，人皆知之。”《临证指南医案·噎膈反胃》曰：“酒湿厚味，酿痰阻气”，均认为噎膈的发病与饮食不节有关。除此之外，隋代巢元方在《诸病源候论》中根据病因的不同而将噎分为五噎、将膈分为五膈，“夫五噎，谓一曰气噎，二曰忧噎，三曰食噎，四曰劳噎，五曰思噎……噎者，噎塞不通也。”“五膈气者，谓忧膈、恚膈、气膈、寒膈、热膈也”[5]，指出除情志、饮食外，噎膈还与寒热之邪侵袭食道脉络相关。

1.1 “瘀、毒、虚”病机阐述

潘敏求教授将食管癌的病因病机归纳总结为“瘀、毒、虚”，“瘀”是指由于情志失调、肝气郁滞或肾津亏损，津伤血燥导致血行不畅，血瘀日久则可能转化为有形的癌性肿块；“毒”是由于各种内外致病因素相互胶结，形成酒毒、食毒、痰毒、热毒、郁毒等，最终与“瘀”相互作用，发展成为瘀毒，最终演变成食管癌；“虚”包括气血亏虚和脾肾亏虚，人体长期的抗邪和肿块的生长会不断耗伤人体的正气和精血津液，不良的饮食习惯损伤食管，脾胃功能低下，饮食摄入不足，气血化生无源，二者相互作用，互为因果，人体正气亏虚，邪毒入侵，日久成癌，预后不良[6]。

1.2 据“瘀、毒、虚”理论分期论治

潘敏求教授根据其病因病机，采用分期论治的方法，将食管癌分为早、中、晚三期[7]，早期食管癌主要由“毒”致病，包括嗜酒过度之酒毒、嗜食辛香之食毒、久积化热之热毒、忧思伤脾，脾虚痰湿内生之痰毒、怒郁伤肝，肝气郁滞之郁毒等互结于食道而成噎膈；中期食管癌主要是由“毒”和“瘀”致病，癌毒长期聚集于体内，影响脾运化水湿和肝疏泄水道的功能，津液代谢失常，津液不能上承，食道则失于濡润，日久“毒”入血分，热灼血液，加之津液不足，血液化生无源，则阴亏血少，瘀血内结，最终瘀毒互结发展成为食管癌。晚期食管癌主要是由于“瘀、毒、虚”三者共同致病，七情过极，损伤人体脏腑气机，气机失常，血行瘀滞，或津液耗伤，津亏血燥，血行不畅形成瘀血；癌毒性质粘滞，病势缠绵，反复发作，往往贯穿于肿瘤的始终，晚期患者癌毒扩散、弥漫脏腑，阴损及阳，脾肾阳虚，虚体易受外邪侵袭，气血津液亏损，最终演变为食管癌。潘敏求教授根据食管癌的病因病机提出了开郁化痰、解毒化瘀、益气补血的治法，并采取中医药配合手术、放疗、化疗选方用药，据此指导临床。

2 分期论治

2.1 早期

早期食管癌主要表现为吞咽梗阻，胸膈痞闷，情志不畅，时稍减轻，口干咽燥，舌质偏红，舌苔黄腻，脉弦滑。治以开郁化痰，清热润燥，方以启膈散加减。具体方药如下：丹参、郁金、沙参各15g，砂仁、川贝母、茯苓、陈皮、全蝎、蜈蚣、法半夏各10 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草30 g，甘草5 g。方中沙参滋阴润燥，川贝母清肺化痰，共为君药；陈皮、茯苓燥湿健脾，郁金疏肝解郁，丹参养心活血，砂仁健脾行气开胃。潘敏求教授指出“痰”是食管癌形成的重要病理因素，正如《丹溪心法》云：“凡人身上中下有块者，多是痰”。痰涎壅盛，影响血液的运行，积累日久痰可化为毒，形成“痰毒”，故于启膈散中加入法半夏化痰降逆，以制“痰毒”；虫类药物善走行，可通经活络，软坚散结抗癌，如全蝎、蜈蚣等，《本草正》言：“全蝎，开风痰”，《本草纲目》曰：“蜈蚣，主鬼痊，蛊毒，啖诸蛇、虫、鱼毒，杀鬼物老精温虐，去三虫，疗心腹寒热结聚，堕胎，去恶血。”[8]二者为潘敏求教授在治疗肿瘤时常运用的对药，并常与白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒药物配伍使用，故于启膈散中加入全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、半枝莲以解毒散结。近年来，临床运用启膈散治疗食管癌也取得了较好的疗效[9-10]。

2.2 中期

中期食管癌主要表现为吞咽梗涩疼痛，食物难下，汤水可下，形体逐渐消瘦，口干咽燥，大便干结或坚如羊屎，五心烦热，舌质红干，或有裂纹，脉弦细数。此为津亏热结，治以生津益胃、降逆解毒，方以麦门冬汤加减，具体方药如下：麦冬、半枝莲、重楼各30 g，梨汁20 g，丹参、沙参各15 g，石斛、藕汁、茯苓各12 g，半夏、白参、陈皮、大枣各10 g，甘草5 g。方中重用麦冬生津益胃，养阴清虚热；半夏降气化痰，与大量麦冬相配伍，取其降气之功而燥性不显；梨汁、丹参、沙参、白参、石斛、大枣补益元气，滋阴生津。中期食管癌以“梗阻”为主要表现，即吞咽困难，进食固体食物明显，咽部有异物感。肝脾失调，痰热互结是梗阻的主要病机，脾失健运，肝失疏泄，肝脾不调，津液生成减少，阴液不足，津行不畅聚而成痰，痰郁化热化毒阻结于食道而成噎膈。脾胃虚弱与噎膈关系十分密切，李东垣在《脾胃论》中提出了“百病皆由脾胃衰而生也”的观点，潘敏求教授在治疗上重视培补中土，健运脾胃之气，故于麦门冬汤中加入藕汁、陈皮、茯苓健脾和胃；癌毒在肿瘤的发病过程中起着重要作用，故常采用清热解毒类药物以解毒散结，并重用半枝莲、重楼。

若患者吐出物如赤豆汁，面色晦滞，口唇青紫，形体消瘦，肌肤枯燥，舌红少津，或带青紫，此以瘀血内结为主者，治以活血化瘀，润燥破结，方以通幽汤加减，具体方药如下：熟地、生地、桃仁、红花、当归、升麻、蜣螂虫各10 g、丹参、郁金、枳壳各12 g，急性子、海藻、昆布各15 g，瓜萎20 g，半枝莲30 g。方中生地、熟地、当归滋阴养血，桃仁、红花、丹参、郁金活血化瘀，升麻升清降浊，枳壳理气止痛、行气散结，蜣螂虫、急性子、海藻、昆布、瓜萎、半枝莲解毒散结。通幽汤载于《脾胃论》：“治幽门不通，上冲，吸门不开，噎塞……”[11]，说明早在金元时期就开始运用通幽汤治疗食管癌的相关症状。根据临床报道，通幽汤方已经广泛应用于瘀血内结型食管癌的治疗[12]。

2.3 晚期

晚期食管癌主要表现为噎膈梗阻日重，水饮难下，面色萎黄，消瘦无力，甚则大肉尽脱，大骨枯槁，舌质淡，苔薄，脉弦细或沉细。治以益气补血，解毒散结。方以八珍汤加减，具体方药如下：黄芪、丹参、白花蛇舌草各30 g，人参、炒白术、茯苓、陈皮、当归、川芎各10 g，白芍、生地、广木香（后下）各12 g，阿胶15 g（烊化），炙甘草5 g。方中黄芪、人参、炒白术、茯苓、陈皮健脾益气，丹参、当归、川芎、阿胶补血活血，散结祛瘀；白芍、生地滋阴养血；广木香行气止痛，健脾开胃；白花蛇舌草解毒散结。晚期癌毒扩散，瘀毒互结，耗气伤血，由毒致虚，促使患者梗阻症状进一步加重，常常表现为“膈食不下”。“瘀、毒、虚”互结导致气血运行不畅是其主要原因，《素问》曰：“百病皆生于气”，《古今医统》云：“凡食下有碍……，此必有死血”。因此，膈食不下的发生与气血关系密切，除气滞血瘀外，由各种癌毒引起的脾肾不足、气血两虚也是其重要病因。故常在八珍汤中加入解毒散结之品，如白花蛇舌草；行气之品，如广木香；重用健脾益气补血之品，如黄芪。

3 中医药配合手术、放疗、化疗治疗食管癌

3.1 手术配合中药治疗

手术配合中药治疗有助于提高患者免疫力，减少食管癌的转移复发。此期的病因病机主要是“虚”和“毒”，患者通过手术治疗，会损伤人体正气，引起“气虚”；如果手术过程中伴有出血，还会导致患者“气血两虚”，食管癌患者的手术后往往需要禁食，或者由于术后伤口疼痛不适，食欲减退，导致患者饮食摄入不足，脾胃运化乏源，气血生成不足，阴阳失调，疾病恢复速度缓慢；同时手术只是切除了肿瘤的有形实体，并没有祛除患者体内外的“痰毒”“郁毒”“热毒”等癌毒，故应治以健脾益血、降逆顺气、散结止痛、清热解毒，方以经验方蛇虎汤加减。具体方药如下：西洋参、当归、白术、茯苓、陈皮、香附、砂仁、桃仁、延胡索、鸡内金、麦芽、莪术、壁虎各10 g，黄芪、夏枯草、白花蛇舌草、石见穿各15 g，丹参12 g，甘草5 g。其中西洋参、黄芪、丹参、当归益气补血；白术、茯苓、陈皮、香附、砂仁健脾益气，降逆顺气；麦芽、鸡内金消积化滞，开胃进食；桃仁、莪术、延胡索、壁虎、石见穿、夏枯草、白花蛇舌草破瘀行气，消癥散结，清热解毒。临证加减，腹胀者加木香、厚朴以行气除满；纳差者，加砂仁、炒山楂以健脾开胃。

3.2 放疗期间配合中医药治疗

放疗期间配合中药治疗有助于减低放疗“热毒”致病，减少放射性肺炎、放射性食道炎的发生率。放疗是一种热损伤，放疗所致的“热毒”是常见的癌毒之一，热毒过盛，伤津耗气，导致人气阴两虚，热毒直接作用于食管黏膜，或津液不足，不能上承于食管，导致食管失于濡润，随着放疗剂量的不断增加，“热毒”侵入血分，津亏血燥，血液运行不畅，瘀血互结，由“毒”致“虚”，由“毒”致“瘀”，三者互结于食管则进一步加重病情。放射性食管炎是食管癌患者放疗期间最常见的并发症，主要表现为吞咽梗阻不适、胸骨后疼痛或烧灼感、恶心呕吐、口干咽燥、大便干结，严重者可出现呼吸困难、呕血等。故应治以补气养阴、生津益胃、降逆解毒、理气止痛，方以经验方金石清解方加减。方药如下：黄芪20 g，夏枯草、重楼各15 g，西洋参、茯苓、麦冬、桃仁、女贞子、连翘、石斛、玄参、金银花、生地黄各10 g，莪术、法半夏各9 g，炒枳壳、土贝母各6 g，大黄、甘草各5 g。方中西洋参、黄芪、麦冬、女贞子大补元气、养阴敛汗；石斛、生地黄、玄参滋阴清热、生津益胃；茯苓健脾和胃；金银花、连翘、夏枯草、重楼清热解毒；桃仁、莪术活血止痛；大黄泻热通便；炒枳壳理气止痛；法半夏、土贝母化痰散结；甘草调和诸药。如放疗灼伤肺阴引起放射性肺炎，出现咳嗽、胸痛、气短、发热不退，甚至呼吸困难等症状，在金石清解方中加桑白皮、麦冬、北沙参、贝母、桔梗、杏仁、蒲公英等清肺养阴，润肺止咳[13]。

3.3 化疗期间配合中医药治疗

化疗期间配合中药治疗有助于降低化疗毒性，减轻恶心、呕吐等胃肠道反应，减轻其对肝肾功能的抑制，提高其疗效。在化疗过程中，毒邪主要影响脾胃、肝、肾的功能，脾失运化，胃失和降，肝失条达，肾主骨生髓功能受到抑制，由“毒”致“虚”，导致患者出现脾胃气虚和肾阳虚的症状。故治以健脾和胃、益气养血、补肾生髓，方以经验方脾肾方加减。具体方药如下：黄芪30 g，党参、白术、茯苓、陈皮、淫羊藿、枸杞、菟丝子、女贞子各10 g，白花蛇舌草15 g，甘草5 g。方中黄芪、党参、白术、茯苓健脾和胃、益气养血，陈皮理气健脾、行气消积，淫羊藿、菟丝子温补肾阳、益精补血；白花蛇舌草清热解毒；枸杞、女贞子滋补肝肾，益精补血。临证加减，恶心呕吐者，加吴茱萸、姜半夏、姜竹茹；腹胀者，加木香、陈皮、佛手；腹痛者，加延胡索、乌药；食欲不振者，加谷芽、麦芽、鸡内金、神曲；失眠者，加酸枣仁、五味子、夜交藤。研究发现，化疗配合中药脾肾方，可以预防骨髓抑制的发生，促进抑制骨髓象的恢复，减少继发感染的发生率，提高患者的化疗耐受性、免疫能力以及生活质量[14]。

4 典型病案

刘某，男，64 岁。2010年3月24日初诊。患者于2009年10月下旬因“吃馒头时突然感梗塞，牵引至胸部隐痛”于当地医院行CT 检查示：食管癌可能，遂于2010年1月8日至湘雅二医院完善食管镜检查，活检病理提示：（食管）中度分化鳞状细胞癌。患者不符合手术指征，于2010年1月15日至3月10日行根治性放疗，具体放疗计划未提供，患者诉放疗结束时诸症无缓解。既往病史：患者于2003年6月行喉癌手术，切除3/4 声带，后出现声音嘶哑，本次CT检查喉癌无复发。

刻诊症见：贫血貌，体瘦，剑突下和胸骨处压痛明显，胸痛牵引双肩背部，吞咽梗塞感，进食或饮水时加重，伴有烧灼感，双下肢凹陷性水肿，纳少，仅能进食流质，体乏无力，汗多，失眠多梦、小便少，大便干结难下，舌红干、苔白黄，脉细弱无力。中医诊断：食管癌，津亏热结、气血双亏证。西医诊断：食管中分化鳞癌。治则：补气养阴，生津益胃，降逆解毒。金石清解方加减，处方如下：黄芪15 g，重楼15 g，夏枯草15 g，西洋参10 g，麦冬10 g，石斛10 g，茯苓10 g，金银花10 g，人参须10 g，连翘10 g，生地10 g，玄参10 g，女贞子10 g，旱莲草10 g，炒枳壳10 g，桃仁5 g，大黄5 g，甘草5 g。60 剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

2010年5月26日二诊：服上方60 剂，吞咽疼痛缓解，进食流质饮食量增多，偶尔能吃稀饭、面条、粉条，夜寐欠佳，小便黄，大便稀溏，舌红苔薄黄，脉细弱数，上方去桃仁、大黄，加鸡内金10 g，麦芽15 g，神曲10 g。60 剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

2010年10月18日三诊：体力慢慢恢复，吞咽干灼感基本消除，但食纳不佳，进食半流和流质饮食，小便正常，大便稀，舌红苔薄黄，脉细数。改服脾肾方与蛇虎汤合方加减，治以健脾益肾、降逆解毒，具体处方：黄芪15 g，白花蛇舌草15 g，石见穿15 g，西洋参6 g，当归6 g，丹参6 g，白术6 g，茯苓6 g，枸杞子6 g，女贞子6 g，天花粉6 g，连翘6 g，砂仁6 g，紫苏梗6 g，鸡内金6 g，麦芽6 g，莪术6 g，壁虎6 g，土贝母6 g，甘草5 g。60剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。

2011年1月20日四诊：服上方食纳好转，守方治疗。2011年5月16日五诊：CT 复查提示食管中段5～6 cm 黏膜僵硬，未见稀疏缺损。上方加桃仁10 g，红花5 g，加强活血化瘀继续治疗[15]。

药后情况良好，短期效果疗效满意，后随访失落。

按语：本病例属食管中段中分化鳞癌的患者，其曾就诊于多家医院均认为不符合手术指征而选择局部放疗。放疗是治疗食管癌的重要手段，但是经治疗后患者认为症状无缓解，生活质量下降，遂求中医药治疗。潘敏求教授认为，放疗属于中医“热毒”范畴，局部放疗导致热毒阻滞食管，损伤食管粘膜，同时热毒不断侵犯机体，热盛化火，灼津耗气，气阴两伤，食管失润，导致放射性食管炎，初诊以经验方金石清解方加减。二诊时患者吞咽疼痛缓解，进食流质饮食量增多，偶尔能吃稀饭、面条、粉条，但大便稀溏，舌红苔薄黄，脉细弱数，潘教授谨守病机，守方去桃仁、大黄以减轻清热解毒之效，加鸡内金、麦芽、神曲以健脾消食。三诊时患者体力慢慢恢复，吞咽干灼感基本消除，潘敏求教授认为患者放射性食管炎基本已愈，但患者胃纳不佳，这和肿瘤有形实体阻滞食管以及肿瘤的长期消耗人体正气和津血津液密切相关，此时应重视解毒补虚，治以健胃益气，补益脾肾，降逆顺气，解毒散结，以经验方脾肾方与蛇虎汤合方加减。四诊时患者食纳好转，但食管癌属于器质性疾病，病情复杂，病势缠绵，病程较长，应坚持长期治疗，故继续守方治疗。五诊时患者复查CT示：食管中段5～6 cm 黏膜僵硬，患者病情趋于稳定，加入桃仁、红花以增强活血散结之效，进行巩固治疗防止复发，收到较好疗效。