公立医院预算绩效管理的分析探讨

王 洋 大连市第七人民医院

随着医药卫生体制改革的不断深化，公立医院绩效考核的持续开展以及公立医院高质量发展的加快推进，加强公立医院全面预算管理，提升预算管理的科学化和精细化水平，已成为推进医院可持续运营的重要抓手。绩效性原则是公立医院全面预算管理的基本原则之一，建立并实施编制有目标、执行有监控、完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用的全过程预算绩效管理机制，能够积极促进医院预算执行，提高预算管理效能。尤其是在新冠病毒感染常态化防控的新形势下，公立医院的运营会随着疫情的波动受到较大影响，医院应当通过加强预算绩效管理，进一步严格预算执行、强化预算约束，精打细算、降本增效，以全面预算管理为核心，不断加强运营管理，促进医院发展提质增效。

一、公立医院实施预算绩效管理的背景

(一)国家层面的宏观部署

近年来，我国的预算绩效管理已经上升为国家战略，根据党中央、国务院的一系列重大决策部署，预算绩效改革的步伐逐渐加快，各项具体措施扎实落地，预算绩效管理的广度和深度均在不断拓展。

2014 年国家首次对《预算法》进行修正，于2015 年实施，从国家法律层面的高度首次提出了预算应当“讲求绩效”的绩效性原则，是对过去传统预算观念的重大革新，具有深远的影响。

2017 年党的十九大报告提出了“建立全面规范透明、标准科学、约束有力的预算制度，全面实施绩效管理”的战略部署。

2018 年中共中央、国务院《关于全面实施预算绩效管理的意见》提出 “围绕预算管理的主要内容和环节，完善涵盖绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价管理、评价结果应用等各环节的管理流程”。

2021 年国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，要求公立医院加强全面预算管理，从数量、质量、实效、成本、效益等方面实施预算绩效管理。

2022 年党的二十大报告提出了“健全现代预算制度”战略部署。同年财政部部长提出深化预算绩效管理，推进部门和单位整体支出绩效评价。

(二)行业发展的客观要求

现阶段公立医院在预算管理方面仍然存在管理体系不健全、管理制度不完整、编制流程不规范、信息化建设程度低等问题。因此，近年来随着医改的深入推进，为促使公立医院不断强化管理，实现高质量发展，卫生健康行业主管部门陆续印发了涉及预算绩效管理方面的相关政策，都体现出对公立医院严格预算管理、强化预算约束的硬性要求。

2020 年国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发《公立医院全面预算管理制度实施办法》，明确提出了医院应当建立全面预算绩效管理制度，根据预算管理的主要内容和环节，完善预算绩效管理流程。

2020 年国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发《公立医院内部控制管理办法》，要求公立医院强化预算绩效管理，建立全过程的预算绩效管理模式。

2021 年国家卫生健康委、财政部和国家中医药局联合出台《卫生健康领域全面实施预算绩效管理实施方案》，要求到2022 年底，基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系，做到“花钱必问效、无效必问责”，持续提升预算管理水平。

公立医院应当根据自身的远景目标和发展规划，运用信息化技术手段，通过系统的顶层设计，建立健全全面预算管理体系，覆盖人、财、物全部资源，通过持续强化预算约束，不断规范公立医院的收支运行。在落实公立医院的公益属性和提升医疗服务质量的同时，通过预算绩效管理实现提高资金使用和资源利用效率的目的，促进医院高质量、可持续的健康发展。特别是近三年疫情以来，公立医院运行中经济压力明显加大，更加需要通过更加科学化、精细化的运营管理手段，实现降本增效的目的。通过完善预算绩效管理，进一步提高医院内部资源的有效分配和使用，实现价值最大化。

二、公立医院预算绩效管理的主要内容

公立医院的预算绩效管理，以提高医院预算收支质量和效益效果为目的，在预算管理的整个过程中全面融入绩效管理的理念，尤其关注预算资金的产出和效果，其管理内容包括医院整体预算绩效管理和项目预算绩效管理。整体预算绩效管理是涵盖业务收支预算绩效和项目预算绩效的医院全部预算绩效管理，而项目预算可能因单笔资金占用额度更大、涉及面更广、监管部门更多的特点，导致绩效管理的难度更大、过程更为复杂，因此项目预算的绩效管理是医院预算绩效管理工作当中的重点内容和难点内容。

项目预算的绩效管理环节包括事前评估、目标申报、运行监控、绩效评价和结果应用：

(一)事前评估

通过科学、合理的方法开展预算论证，从预算事项设立的依据、理由，保证项目实施的制度、措施，项目实施计划、方案以及特殊项目的技术和质量要求等方面进行分析评估。开展事前评估是设立预算资金和新增预算项目的必备条件。

(二)目标申报

绩效目标包括预算项目预期的产出、效果、满意度等，通过绩效总目标、具体绩效指标、指标值等内容的体现，是后续开展绩效运行监控、实施绩效评价等环节的重要基础和依据。具体绩效指标包括共性指标(投入管理、财务管理等)、产出指标(数量、质量、时效等)、效益指标(经济效益、社会效益、可持续影响等)、满意度指标(社会公众满意度、服务对象满意度等)。

(三)运行监控

预算项目正式实施后，在预算执行过程中，对预算资金的支出进度和项目绩效目标的完成情况实施监督控制，对于在运行监控当中发现的绩效目标运行偏离、有可能完成或者确定不能完成等情况，应当积极查找原因，采取有针对性的措施予以纠正和改进，及时调整偏差，以保证绩效目标能够如期实现。

(四)绩效评价

对照申报的绩效目标，对预算的投入、使用过程、产出与效果进行客观、系统的评价，一般通过绩效评分表和绩效评价报告的形式开展。如果没有绩效评价，事前设定的绩效目标将失去意义，后续评价结果的应用和问责也将无从谈起。

(五)结果应用

利用在事前评估、目标申报、运行监控以及绩效评价等各环节过程中形成的数据、报告以及结果等绩效管理信息，采用反馈与整改、信息公开以及激励约束等方式，作为改进项目管理、完善相关制度、挂钩预算安排以及开展奖惩的重要依据。

三、公立医院预算绩效管理存在的主要问题

(一)预算绩效管理意识不强

现阶段在公立医院中“无预算不支出”的原则已深入人心，而且按照上级要求逐步建立了预算管理委员会、预算管理办公室、归口职能管理科室以及预算科室的四级预算管理组织体系，但是全面预算管理要求的不仅仅是预算编制、执行、调整和决算，还涉及了预算绩效管理等内容。目前关于公立医院预算绩效管理的探索，较多地体现在理论层面，缺乏能够系统反映公立医院预算绩效管理的评价体系，并且由于开展时间较短，公立医院的绩效意识尚有不足，更缺乏整体参与性[1]。公立医院普遍存在注重预算编制而轻视运行监控，注重资金支出而轻视效益效果评价，注重财政项目绩效管理而轻视全面预算绩效管理的情况。在预算管理过程中只关注是否纳入预算，是否有预算，没有对项目预期产出和效果进行充分论证，缺乏预算绩效导向[2]。

(二)预算绩效管理范围不全

一方面公立医院目前开展的预算绩效管理通常以财政部门安排的财政专项资金使用和项目评价为主，按照财政部门的统一要求进行项目申报、执行、监控、评价，没有将不同资金来源的所有项目全部纳入预算绩效管理范畴，更少涉及医院自身业务收支相关的预算绩效管理。另一方面预算绩效管理要求将绩效理念贯穿到预算的编制、执行和监督的全过程，但是在现实执行过程中，医院无法对各个科室的所有预算进行全面的绩效管理，更无法实现对事前、事中和事后的全过程监管[3]。

(三)绩效目标设定不合理

绩效目标的设定是否合理恰当、贴近项目实际，将直接影响到预算执行结果和绩效评价结果。目前存在有项目绩效指标设置不规范的问题，对应当直接量化的指标值予以定性描述，比如，在具体指标值中出现“促进”“提高”“缩短”“降低”等描述，未设定具体数值，在结果评价时将难以衡量；项目明细指标关联度不够的问题，将常规性的管理指标设定为明细指标，比如在三级指标中出现“经费支付合规性”“经费支付及时性”等未体现出与具体项目明显相关的指标，导致因常规管理而得分，并非因具体项目执行情况而得分，容易虚化绩效评价结果；还可能存在为达到项目绩效评价结果好、评分高，而设定较低绩效目标值的风险。

(四)运行监控和绩效评价作用发挥不足

目前公立医院的预算项目运行监控通常在项目执行过程的中期开展，绩效评价则是对项目执行结果的最终评价，但这些往往都是以预算项目执行科室的自我评价为主，缺乏科学有效的评价体系，难以客观公正地发挥监控和评价的重要作用，难以揭示出执行中期应当发现的目标执行偏差和终期应当发现的项目管理中存在的不足等问题。仅仅通过医院财务部门定期统计的预算执行率来反映项目执行进度，也难以反映出项目资金支出与业务开展进度是否匹配，会出现监控或评价结果分值高而预算执行率却偏低的情况。如果开展预算绩效考核评价时，简单地将预算执行率作为考核重点，考核评价工作则形同虚设，没有发挥出考核评价环节应有的作用，无法客观、全面地反映预算管理工作的成效[4]。

(五)绩效评价结果应用不充分

公立医院在开展预算绩效管理考核时，通常将考核关注重点放在预算项目的绩效指标完成情况上，绩效评价随着预算项目的终结而终止，缺少通过后续的反馈、激励约束等方式充分应用绩效评价结果，没有形成反馈问题、解决问题、启示后来的机制，也没有充分实现将预算绩效考核的结果作为医院内部奖惩的重要依据。

四、完善公立医院预算绩效管理的几点建议

(一)提升预算绩效管理思维

公立医院全面预算管理要求的是实现全口径、全过程、全员性、全方位的预算管理，着重强调预算的硬性约束，医院应当认识到开展预算绩效管理的必要性，持续强化预算绩效管理思维，积极发挥绩效指向作用，始终坚持将绩效管理贯穿预算管理的整个过程。结合内部控制管理，将绩效管理嵌入预算业务的各个环节，实现预算管理、绩效管理、内部控制三方面深入融合，持续提升公立医院综合运营管理能力。

(二)扩展预算绩效管理覆盖范围

公立医院应当将预算绩效管理的覆盖面扩展到预算管理的“全口径”“全过程”，将纳入预算管理的所有收入支出都纳入绩效管理，在关注财政资金项目绩效管理的同时也关注其他性质资金的项目绩效管理，在关注项目资金绩效的同时也关注医院自身业务收支的绩效管理，在预算绩效管理上做到对医院业务收支以及所有资金来源的项目等内容应管尽管。要把涉及医院未来发展规划、年度工作目标以及特殊重大事项的预算内容作为绩效管理工作的重点，将医院整体预算绩效管理和项目预算绩效管理统筹组织、协调安排，将预算绩效管理的要求贯穿预算的编制、执行、监控、考核等各个环节，实现事前、事中、事后的全面监管。

(三)构建和完善预算绩效指标体系

公立医院具有与企业明显不同的行业特点，也不同于一般的行政事业单位，无法套用一些现成的预算绩效指标体系，医院应当探索建立并不断完善适合自身特点的预算绩效指标体系。通过建立健全共性指标、产出指标、效益指标、满意度指标等各类指标库，使绩效指标合理规范、细化量化、可比可测。对于具体预算项目在指标设定时，应当将能够量化的绩效指标尽量定量表述，不能定量的再采用定性表述。结合公立医院的公益属性，应当充分考虑社会效益、生态效益和可持续影响指标的选取，以体现评价指标的全面性。按照“先有绩效，后有预算”原则，将绩效目标作为预算安排的前置条件，对于指标值设定不规范、明细指标关联度差、故意低设指标值等未按照要求设定绩效目标的项目，不予安排项目预算，以体现预算管理的严肃性。

(四)充分发挥运行监控和绩效评价作用

医院各预算申报科室应当积极推动具体预算业务实施，并持续关注相应资金的支出进度，对预算执行进度和绩效目标的完成情况进行同步监控，定期统计各项具体绩效目标的完成情况，并预计完成年度绩效目标的可能性，认真分析偏差原因，针对发现的问题及时采取措施予以纠正，兼顾业务实施进度与预算资金执行率。除预算科室开展的中期运行监控自评和终期绩效自评外，医院应当组织全面预算管理委员会成员或者院内专家组成员开展运行监控评价和绩效结果评价，以弥补预算科室自评过程中可能存在的偏颇和不足，揭示出目标执行偏差和项目管理缺陷等问题，作为预算安排和政策制订的参考依据，以利于完善今后的预算管理。

(五)积极利用预算绩效评价结果

医院应当充分运用预算绩效评价的结果，建立结果反馈和问题整改的联动模式，形成及时反馈、积极整改和提升管理的持续循环，通过查找预算管理和项目管理中存在的不足，及时整改发现的问题并提出切实可行的完善措施，为日后做好资源的统筹配置奠定坚实的基础，充分提高资源利用的效率和效益。对于未如期实现预算绩效目标的科室，应当减少下一年度的预算资金安排，以体现出对绩效评价结果的切实应用。同时将预算绩效评价结果纳入医院自身的综合考核体系，将预算绩效考核的结果作为内部奖惩的重要依据之一，通过年度评比、收入绩效分配等环节，将奖惩政策真正落到实处，奖惩到科室及个人，充分发挥预算绩效管理的激励作用，形成全院上下积极参与预算管理的良好氛围。

五、结语

加强公立医院预算绩效管理，有助于提高医院全面预算管理水平，提高资源配置和使用效果，提高医院各层级人员的预算管理责任意识，进而提升公立医院的综合运营管理能力，促进公立医院实现高质量发展。■