浅析新形势下公立医院成本核算与控制存在的问题及对策

曾 黎 安顺市妇幼保健院(儿童医院)

成本核算控制是我国医疗卫生体制改革的一项重要内容，成本核算将直接关系到医院的成本控制效果，进而影响到医院的经营能力和核心竞争力。在我国医疗体制改革不断深化的今天，我国公立医院的成本问题日益引起人们的重视。在医疗改革中，医疗服务质量的提升和内部管理的强化是医疗改革的重点，而费用核算的目的是使医疗服务和内部管理达到最佳的效果。为此，在新的形势下，公立医院必须积极推动医疗费用核算的改革和发展。

一、新形势下公立医院成本核算及控制的重要性

近年来，医疗制度的改革有了很大的进步，在新的环境下，医疗费用的核算就变得非常重要。从医院发展的角度，探讨如何建立优质、低耗、高效的医疗服务体系，以及医疗服务价格、医疗保障等问题。目前，我国公立医院的医疗保障制度由服务收费、药品附加、财政补贴向服务收费、财政补贴过渡，财政补贴逐渐减少。公立医院必须独立核算，自负盈亏，要想在市场竞争中取得优势，必须加强成本核算，减少运营费用，提高企业的发展能力。而医院的发展则是为病人提供更好的服务，构建和谐的医患关系，要实现医疗服务，要从医疗费用的角度来考虑，降低医疗费用，提高医疗设施设备的使用效率，以满足更多的病人，解决目前的医疗卫生问题。因此，从长远的可持续发展观点出发，对公立医院进行成本核算，以确保其经济效益与社会效益。

二、公立医院加强成本核算的意义

(一)优化公立医院的资源配置

在激烈的市场竞争中，各级公立医院要想提高自身的核心竞争力，必须以最少的费用实现最大的经济利益和社会利益。要实现这个目标，就必须通过对各种经济活动进行全面的成本核算，掌握各种费用的情况，并根据情况编制预算，使有限的医疗资源得到最大程度的利用，减少资源的浪费。

(二)提高医院的综合效率

“看病难”和“贵”问题的产生，很大一部分原因在于医院的运营成本太高，即使是以“公益”为主导的公立医院，也必然要承担一定的费用，从而导致看病贵。而全面的成本核算可以更好地了解每一个项目的成本，然后通过成本原因分析来控制成本，从而达到最好的效果。

三、医院成本控制的现状

(一)医院成本控制管理方式单一

目前，国内许多医院都没有建立合理的医院成本控制体系，或者建立了成本控制体系，实施过程中存在一定缺陷及合理性，只能采用简单的费用分摊法进行成本核算，造成了医院的成本管理方式单一。因此，目前大部分医院仅关注于对服务费用的控制，而忽视了各种材料、药品、设备和人力资源的管理。比如，许多医院的药品、物资等都是以先供应后采取滚动付款为主，从而增加采购成本，同时对医疗设备的效益不重视，造成医院的成本控制和管理工作不能有效地开展，从而影响医院的执行力。

(二)大部分医院决策层认为收入的扩张比成本管控更重要

大多数的医院决策人员都将扩大收入看得比控制费用更重要，医院面临着激烈的市场竞争，想要提升医疗技术，就必须要有足够的资金，而医院的经费又不能完全控制，只能通过成本控制和财政补偿来解决，因此，目前我国的医院经济发展主要靠扩大规模来维持，而且还会出现增加患者的医药成本。为了追求收入，追求业绩而忽视成本控制，这是当前我国大多数公立医院管理的现实。

四、公立医院成本核算及控制存在的问题

(一)成本管理方式单一

在我国公立医院的发展中，由于没有认识到成本管理的重要性，导致了医院在实施成本控制的同时，也存在着成本管理方法单一等问题。首先，部分公立医院在实施成本控制时，没有建立健全的内部控制体系，仅靠财政部门的工作来进行成本控制，而不能实现全面的成本控制。其次，在医院的成本控制中，由于不能合理运用先进的信息化技术对成本进行监控，无法及时地发现问题，缺少科学的管理方法，无法达到管理工作的现代化和多样化。在医院的经营活动中，由于缺少科学、合理的管理手段和方法，使得医院的经营管理工作在一定程度上受到了影响。

(二)行业复杂性

医学是一种涉及从事诊断、治疗、预防和康复工作的多种职业，其还需要为病人提供关怀、安慰等社会服务，同时还要开展科学研究和教学工作。医院既是企业，又是科研机构，也是病人的庇护所，而且，每一个病人都有自己的特点，每一个病人的服务都是独一无二的，哪怕是同一种疾病，他们的身体状况、医疗服务、经济能力都不一样，医疗费用也是不一样的。由于医疗服务的复杂性，在市场经济环境下，医疗费用的计算与定价问题是最具有挑战性的，因此，要想行之有效地实施一套科学的费用管理模型是十分必要的。但是由于我国公立医院的成本核算管理还不够成熟，缺少系统化的经济管理方法，因而在核算方法、数据、信息等方面都比较薄弱。

(三)成本核算结果不准确

目前，虽然部分公立医院建立了相应的财务管理制度，但很多制度并未在实际中实施，尤其是费用资料的零散、资料不完全，很难为成本核算提供准确的资料依据。在成本分摊上，部分医院是以人力资源为主要指标，造成人员多的科室所承担的成本较低，这会影响到资源配置的精确度，进而影响到医院决策的科学性。此外，部分公立医院在成本管理理念上沿用着老式管理的理念，尤其是在资金不足的情况下，没有形成完善的信息系统。

(四)没有一套完整的成本核算管理制度

目前，许多公立医院缺乏成本管理意识，缺乏相应的成本管理人员，加之各种原因，目前还没有建立相应的成本核算体系，导致医院成本核算工作成为一种形式。一些公立医院甚至连成本核算都没有进行过，尽管一些公立医院已经开始实行了，但由于成本核算体系的不健全，使得财务人员在进行成本统计时遇到了很多困难，造成了成本数据的偏差、数据的不精确、没有指导，最后成本核算的效果也没有得到充分的体现。同时，很多公立医院都没有一个合理、清晰的费用管理目标，无法实现对费用的有效控制。另外，目前很多公立医院缺乏完善的成本评估制度，仅以绩效奖励为指标，存在着一定的局限性。因此，尽管公立医院实行了成本控制，但其成本管理却很难得到有效的执行。

(五)信息平台建设不完善

医院成本核算是对各种业务活动所发生的费用进行分类、记录、归档、分配和分析的一项经济管理工作。原始数据的来源途径多、数据量大、覆盖范围大、核算项目多、分配环节多、分配方式多样、必须通过信息化手段进行。但是目前很多公立医院都没有费用计算软件，从计费到分摊都是人工操作；采用了成本核算系统的医院，由于缺少整体的设计理念，缺乏系统间的交互功能，导致核算系统与会计系统、收费系统、物资系统不能互联互通，而成本核算系统的数据收集仍然是以人工为主。财务部门要对各个系统的数据进行二次处理，工作量大、复杂，严重地影响了医院的成本核算。

(六)财务人员专业水平不足

由于医疗行业的特殊性，不同的部门之间的费用分摊标准也不一样，而成本核算工作对会计人员的专业素质有很大的要求，使得会计人员难以胜任。不同科室的工作职责、要求、资源配置的不平衡，不同的科室、不同的病种，造成了费用的计算困难。由于会计人员的专业技能不足，在此背景下进行成本核算，往往造成费用的收集比较粗糙、缺乏规范，从而影响到核销的精确度和对政策的支撑作用。

五、新形势下公立医院成本核算与控制问题的对策探析

(一)增强全员的成本核算意识

首先，要组织学习相关的会计标准、内部的财务制度，认识到成本的重要性和必要性。医院管理者应该将支出管理与医院的日常管理相结合，组织医务人员到各部门进行宣传，让大家了解成本核算的内涵和重要性，进而增强对成本的管理意识。

其次，要完善医院成本核算体系，建立健全的费用核算体系，使费用核算的内容更加清晰，确保各项业务活动都能得到有效的体现。同时，要加强医院成本控制。目前，我国大部分医院的成本核算都局限在医院成本、科室成本的计算上，并没有涉及到病种成本、医疗服务成本等，使得物价部门不能准确地了解医疗服务的收费状况，也不能准确地作出收费标准的判断。临床、技术科室的费用要按科室的费用进行汇总、分摊，准确地核算出医院的实际支出，合理地确定费用，尽量减少医院的开支。通过对各种药物的成本进行核算，可以使医院对其成本构成有更清楚的认识，为临床路径的实施奠定基础。

(二)制定科学合理的成本核算方法

首先要积极推行医院的成本核算，如果不能实现全成本的控制，就不能为医疗保险的定价提供证据，如果不能合理地分配，将会对单一的疾病或项目的成本产生影响，从而给医院带来巨大的损失。医院每月的各种费用，比如固定资产的折旧、无形资产的摊销、大型医疗设备的维护保养、水电等，都是一个天文数字，动辄就是几十万、几百万，如果只是一个简单的计算，就会导致医院的管理和发展受到很大的影响。

因此，如何有效地减少医疗费用，规范医生的执业行为，提高医疗服务的服务质量，就显得尤为重要。“临床路径”的应用，不仅可以客观、真实、准确地反映医生在诊疗过程中的花费，也可以反映出病人在治疗中的支出，减少了成本的计算，同时也可以有效地优化医疗服务的流程，有效地提高对医疗资源的使用，减少了在疾病的治疗中出现的不必要的花费，进而大大地提高了医院的成本管理，减少了病人的住院时间，减少了医疗费用的支出。因此，行政主管部门应该充分关注“临床路径”，使其能够更好地控制医疗费用和支出[1]。

(三)充分利用信息技术提升成本核算现代化水平

公立医院应及时解决系统分离问题，及时更新财务系统、业务系统，并进行数据编码，实现系统间信息的实时共享。针对当前公立医院资金短缺的情况，提出了实施信息化建设的建议：第一，申请专项资金补助，上报主管部门，并公布医院的信息化建设，争取政府的支持。第二，要加强医院的预算管理，科学地规划医院的信息化建设资金，并结合自身实际，合理地实施各个阶段的信息化建设。第三，在处理好科室之间存在的信息保留问题的基础上，要加强对各部门的协作，克服“单一化”的观念，克服“信息孤岛”的现象。同时，加强财务与各科室的联系，使财务工作与业务过程相结合，使财务人员能够更好地了解医院的经营状况，为财务分析、成本核算打下坚实的基础[2]。

(四)加强医院成本管理的复合型人才的培养

随着医疗体制改革的不断深化，医院要想在市场竞争中立足，必须要有一支精锐的团队，齐心协力，方能立于不败之地。医院应通过强化成本管理人员的专业培训，使其获得学习和进步的机会，同时也为医院的成本管理工作提供良好的平台，开阔视野，提高管理水平，为医院的成本管理工作提供有力的保证。在经济多元化和市场竞争日益加剧的情况下，医疗费用的核算既是一个重要课题，也是一个新的课题[3]。

(五)为公立医院的领导层实施成本分析，并为其决策提供依据

公立医院要定期对各个部门的费用预算进行监督，并对费用变动的原因进行分析，最后通过分析得出的结论，为医院的领导做出相应的决定提供依据。根据医院的具体情况，制定医院的年度费用管理方案，费用分析是医疗费用管理中的关键环节，有助于医院对费用的全面控制。同时，医院的成本管理人员要定期进行全面的成本数据分析，运用多种手段对医院的成本进行综合分析，发现医院成本控制过程中出现的问题，分析其变动的原因和影响因素。只有对成本数据进行分析，才能掌握各个医疗项目的费用和部门的收支情况，从而为医院的经营决策提供依据[4]。

(六)各种成本和支出的合理分配

为了使各种成本和支出得到合理的分配，必须建立起完善的成本核算制度，使各个职能部门之间的联系更加紧密。建立一支成本核算领导小组，由各科室的主要负责人带队，各部门包括采购、资产管理、医务、人事、后勤等部门，协同各部门进行成本核算。医院成本核算工作涉及到每位职工的切身利益，因此，必须调动所有职工的积极性，积极投入到成本核算中去[5]。

六、结语

在经济多元化、市场竞争日趋激烈的今天，医院成本核算是一项重大任务，也是一项新的挑战。成本核算与控制是一个很复杂的工作，对加强医院成本管理，降低成本耗费，增强全院人员的经济管理责任，提供了核算手段与方法。搞好成本核算工作对于医院的经营与发展都有很大的帮助，将有限的资金发挥最大的效益。可以极大地增强医院的竞争力。所以在医疗改革和市场竞争中，医院必须进行成本控制，并对其进行改进和优化。■