rTMS 联合肌电生物反馈对脑瘫患儿神经功能、精细及粗大运动功能的影响

毕明元 刘爱粉

（河南省焦作市妇幼保健院儿童康复科 焦作 454150）

脑性瘫痪又称脑瘫（Cerebral Palsy,CP）是儿童在发育过程中由于各种原因导致大脑受损，从而出现姿势异常、运动障碍等特征的一种疾病，治疗周期长，预后情况较差[1]。CP 发病的诱因与孕期不良的生活习惯、孕期高血压、糖尿病等因素有关，容易导致言语功能障碍、认知功能障碍、运动功能障碍和癫痫等并发症，是致使患儿残疾的最主要原因[2]。目前临床上常用的康复技术有PNF 技术、Bobath 技术、Vojta 技术等，通过抑制异常姿势来促进和指导正常运动，虽然在临床上取得一定的疗效，但没有达到理想 的 效 果[3]。 重 复 经 颅 磁 刺 激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulationr, rTMS）和肌电生物反馈治疗（Electromyography Biofeedback Therapy,EMGBFT）是近年发现治疗CP 的有效方法[4]。本研究旨在探讨重复经颅磁刺激联合肌电生物反馈对CP 患儿神经功能、精细运动功能和粗大运动功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1～12 月医院收治的CP 患儿80 例为研究对象，随机分成对照组（40 例）和观察组（40 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批号：2020-LM-0516）。纳入标准：经2005 年发布的《小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件及分型》[5]CP 标准确诊患儿；首次发病且年龄为0～6岁；存在运动功能障碍；生命体征稳定，可配合治疗；患儿监护者知情同意。排除标准：其他可致运动功能障碍的疾病；合并心肺功能损伤、置入金属或心脏起搏器或患有精神疾病的患儿；曾接受其他康复方案治疗的患儿。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 n 男（例） 女（例） 年龄（月） 病程（月） 高危因素（例）母体 围生期 产后瘫痪类型（例）共济失调型 痉挛型 不随意运动型 混合型观察组对照组χ2/t P 40 40 26 23 0.474 0.491 14 17 18.47±5.92 18.63±6.03 0.120 0.905 7.23±2.38 7.52±2.39 0.544 0.588 11 12 0.552 0.759 16 18 13 10 4 5 15 17 12 11 9 7 0.530 0.912

1.2 治疗方法 对照组给予EMGBFT 治疗：采用 肌电生物反馈治疗仪，设置参数：脉冲频率2～100 Hz，脉冲宽度50～400 μs，脉冲时间5～10 s，等待10～20 s，电流强度20～30 mA。针对患儿的瘫痪类型选择相应的多组肌肉进行刺激，将电极片置于所选的肌肉位置。患儿依照仪器提示或治疗师的示范主动尽最大力量做屈伸肘、膝、髋、踝等动作，记录此时最高的肌电信号即为阈值。当肌电信号到达阈值时，仪器开始辅助患儿进行被动运动直至超过阈值，以此运动循环往复。治疗时可根据实际情况随时对阈值进行调整。每周治疗6 次，每次20 min。观察组在对照组基础上给予rTMS 治疗：采用经颅磁刺激治疗仪，选择重复刺激模式。使用与仪器匹配的“8”字线圈，分别对双侧的运动皮质区（M1 区）进行刺激。治疗前通过刺激健侧M1 区，对患侧外展肌的运动诱发电位（MEP）进行记录，确定10 个连续刺激中最少有5 次MEP≥50 μV 的强度为阈值。以频率5 Hz、刺激强度60%～90%的阈值、持续时间2 s、等待13 s、连续刺激80 串的参数对双侧M1 区进行治疗。每周治疗2 次，每次20 min。两组均持续治疗3 个月。

1.3 观察指标 （1）应用Gesell 发育量表（Gesell Developmental Schedules,GDS）[6]评估患儿中枢神经功能，识别患儿神经肌肉是否存在缺陷，从而发现存在的发育异常。分为适应性行为、FMF、GMF、语言行为、社会行为共5 个分区，以发育商（Development Quotient,DQ）水平作为评价标准。DQ 55～75 分为轻度智力残疾，40～54 分为中度智力残疾，25～39 分为重度智力残疾，＜25 分为极重度智力残疾。（2）应用Peabody 精细运动发育量表（Peabody Fine Motor Development Scale, PFMDS）[7]评估患儿FMF：分为抓握和视觉-运动整合两区共98 个项目，采用0～2分3 级评分标准，共计196 分，计分越高表明FMF发育越好。（3）应用粗大运动功能测试（Gross Motor Function Measure-88,GMFM-88）[8]评估患儿GMF：分为坐、站、跑等5 个功能区共88 个项目，采用0～3 分4 级评分标准，共计264 分，计分越高表明GMF 发育越好。（4）综合功能评分[9]：涉及语言、认知、运动、自理能力和社会适应5 个项目，每项20 分，计分越高表明综合功能越强。（5）疗效判定[9]：根据《残疾儿童综合功能评定法的研究》制定。显效，运动障碍和姿势异常症状明显改善，能稳定行走一定距离；有效，运动障碍和姿势异常症状部分改善，可支撑行走一定距离；无效，无明显改善。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS20.0 软件，计量资料以（±s）表示，行独立样本t检验，计数资料用%表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组治疗总有效率为97.50%，高于对照组的82.50%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疗效比较[例（%）]

2.2 两组神经功能发育情况比较 两组治疗后的GDS 评分均高于治疗前（P＜0.05），且观察组治疗后的评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组神经功能发育情况比较（分，±s）

表3 两组神经功能发育情况比较（分，±s）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后观察组对照组40 40 t P 43.69±5.26 44.21±5.03 0.452 0.653 55.68±5.11*50.96±5.07*4.147 0.000

2.3 两组运动功能比较 两组治疗后的PFMDS、GMFM-88 评分均高于治疗前（P＜0.05），且观察组治疗后的评分均高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组运动功能比较（分，±s）

表4 两组运动功能比较（分，±s）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。

GMFM-88治疗前 治疗后观察组对照组组别 n PFMDS治疗前 治疗后40 40 t P 76.69±15.36 78.95±16.37 0.637 0.526 120.34±16.39*98.63±17.95*5.649 0.000 106.59±30.27 109.31±29.38 0.408 0.685 192.95±28.47*142.61±29.06*7.826 0.000

2.4 两组综合功能评分比较 两组治疗后的语言、认知、运动、自理能力和社会适应各项的评分均高于治疗前（P＜0.05），且观察组治疗后的各项评分均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组综合功能评分比较（分，±s）

表5 两组综合功能评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05。

运动功能治疗前 治疗后观察组对照组组别 n 语言能力治疗前 治疗后认知能力治疗前 治疗后40 40 t P 9.15±0.26 9.28±0.34 1.921 0.058 16.39±0.45*12.19±0.42*43.154 0.000 7.23±0.43 7.29±0.51 0.569 0.571 13.64±0.55*9.76±0.63*29.343 0.000 7.52±0.56 7.43±0.64 0.669 0.505 15.26±0.79*10.39±0.86*26.375 0.000社会适应治疗前 治疗后观察组对照组组别 n 自理能力治疗前 治疗后40 40 t P 6.48±0.76 6.54±0.66 0.377 0.707 14.31±0.77*11.53±0.81*15.732 0.000 4.36±0.53 4.51±0.48 1.327 0.189 9.69±0.75*7.41±0.62*14.819 0.000

3 讨论

CP 是一种由于各种高危因素导致患儿发生运动功能障碍和神经认知损害的脑损伤综合征，是致使患儿残疾和影响生长发育最主要的因素。运动功能障碍会引起肌肉挛缩、骨骼畸形，神经功能障碍会导致患儿认知异常、言语不能。若不及时改善上述功能障碍，会对患儿的身心健康和社会经济造成极大的负担[10]。随着医疗水平的进步，物理因子治疗、作业治疗和中医疗法等被用于CP 的治疗[11]，均取得了良好的疗效。但为了提高CP 患儿康复效果，选择合适的康复方案至关重要。

EMGBFT 疗法是通过收集患儿主动运动时肌肉收缩的信号，并将其反馈给视觉通路，从而使患儿能自主产生肌肉收缩的一种物理因子疗法。这种疗法可提高患儿肌力，促进肌肉协调运动，改善运动功能[12]。rTMS 是一种磁疗，它利用感应电流产生的磁场直接作用于大脑皮层，从而激活脑内神经元，影响皮质脊髓层的运动功能，达到促进神经功能和运动功能恢复的作用[13]。本研究结果显示，观察组疗效显著高于对照组；GDS、PFMDS、GMFM-88 评分均显著高于治疗前，且观察组治疗后的各项评分均显著优于对照组。表明采用rTMS 联合EMGBFT 的疗法相比于单用EMGBFT 的治疗效果更加显著，能改善患儿神经与肌肉功能，促进FMF、GMF 的恢复，在一定程度上提高患儿智力水平。rTMS 产生的磁场可改善脑组织的血液循环，提高血液灌注，减少大脑损伤的区域，还能提高神经营养因子水平，促进神经细胞的修复[14]。受损神经得以修复，受神经所支配的肌肉运动也自然随之恢复，且rTMS 直接作用于大脑，加之EMGBFT 疗法比单用EMGBFT 能产生更好的治疗效果。此外，两组治疗后的综合功能各项评分均显著高于治疗前，且观察组治疗后的评分显著高于对照组。rTMS 与EMGBFT 疗法的联合应用改善了患儿神经和运动功能，受神经支配的认知、言语和运动能力也得以提高，自理能力和社会适应性也得到进一步提升。综上所述，rTMS 联合肌电生物反馈疗法能显著改善脑瘫患儿精细运动功能、粗大运动功能和神经功能，提高患儿自理能力与社会适应能力，促进患儿尽快康复。