腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕的效果分析

徐玉伟

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织种植在子宫内膜以外的其他部位, 从而引起的一种妇科疾病。该疾病与其他许多妇科疾病一样, 至今没有明确的病因。育龄期女性是主要的发病人群。据估计, 10%～15%的育龄女性患有盆腔子宫内膜异位症［1］。子宫内膜异位症的总体患病率为18%, 子宫内膜异位症的分期患病率从Ⅳ期的2% 到Ⅰ期的20% 不等。在不孕、慢性盆腔疼痛和无症状的女性中, 子宫内膜异位症的患病率分别为31%、42% 和23%［2］。子宫内膜异位症中合并不孕的几率较高, 这严重影响了育龄女性的生理健康与生活质量。一般的治疗方式包括保守的药物治疗或手术治疗。最早使用常规开腹治疗, 但该手术方式会给患者带来较大的创伤, 并且容易出现术后并发症。随着医疗技术的不断发展, 可以利用腹腔镜进行治疗, 这种手术方式可以有效减少患者的手术创伤, 并且具有出血少以及恢复快的优点。目前腹腔镜手术优势显著, 成为当前治疗多种妇科疾病的主要方式［3］。故而本文旨在探讨子宫内膜异位症合并不孕患者采用腹腔镜手术治疗的临床效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2021 年2 月本院收治的子宫内膜异位症合并不孕患者57 例。其中, 年龄24～40 岁, 平均年龄(32.14±3.51)岁；不孕时间3～6 年, 平均不孕时间(4.52±0.59)年；原发性不孕24 例,继发性不孕33 例；性交痛32 例, 痛经22 例, 经期肛门坠痛21 例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①患者符合美国生育协会的子宫内膜异位症判定标准［4］；②依从性良好。

1.2.2 排除标准 ①生殖道畸形者；②免疫功能障碍者；③男方精液异常者；④临床资料不全者。

1.3 方法 患者均使用腹腔镜手术治疗, 准备步骤如下：①在实施手术前, 需完善全血细胞分析、凝血四项、肝肾功能、血糖、血清钾、心电图、盆腔彩超等常规或急诊化验检查项目。术前2 d, 要进行阴道冲洗,以保持清洁卫生。术前4～6 h, 患者不能吃任何食物,做好禁食水工作, 可减少术前患者肠道内的食物残留,有助于手术顺利开展, 保证术后恢复。此外, 为了保证手术能够有效进行, 术前1 d 晚上一定要保证充足的睡眠。②当患者的各项化验检查结果回报后, 无明确的手术禁忌证, 就择期对患者进行手术。实施全身麻醉,形成气腹后置入腹腔镜, 观察盆腔粘连范围、紧密程度；同时查看膈面和肝脏是否出现病灶, 子宫直肠窝有无封闭情况。利用单极电钩、分离钳进行钝性、锐性分离, 使其子宫、卵巢以及输卵管恢复正常游离状态。通过电凝灼烧病灶和剥除卵巢的子宫内膜异位囊肿。在腹腔镜术野下, 实施盆腔粘连松懈术, 采用美蓝行输卵管通液术。对腹盆腔进行冲洗, 观察患者的腹腔是否有活动出血。彻底将积液吸干净, 盆腔中留存术尔泰等相关制剂, 以防术后粘连。术毕, 对患者的各个穿刺孔或腹壁切口进行缝合。③对于年龄>35 岁的不孕症患者, 疑似子宫内膜异位囊肿, 建议直接行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。采用子宫内膜异位症生育指数(EFI)评分体系, 对于EFI 评分≥5 分的患者, 腹腔镜手术后可期待半年, 给予自然妊娠的机会, 如患者积极要求, 也可以直接进行辅助生殖治疗。对于EFI 评分≤4 分的患者, 建议直接行IVF-ET。对于Ⅲ～Ⅳ期患者, 可依据具体情况在术后行辅助生殖技术之前使用或不使用GnRH-a 治疗。

1.4 观察指标及判定标准 ①记录患者术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后尿管留置时间、住院时间、术后使用抗生素时间, 并观察术后并发症发生情况。②随访1 年, 评定患者生活质量改善情况(总分100 分, 分数越高, 生活质量越好), 观察患者妊娠率和正常分娩率, 以评价疗效。③比较18 例腹腔镜术后联合应用GnRH-a 治疗患者治疗前后的症状评分。评定内容包括：潮热出汗(10 分)、骨关节痛(5 分)、性生活质量(5 分)、情绪波动(5 分)、眩晕(5 分), 分数越低,症状越轻。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况 患者的术中出血量为(98.62±0.84)ml、手术时间为(62.35±9.01)min、术后排气时间为(1.22±0.14)d、术后尿管留置时间为(2.09±0.98)d、住院时间为(3.96±1.07)d、术后使用抗生素时间为(2.18±0.45)d。患者术后无严重并发症出现, 治疗期间出现恶心呕吐1 例、腹胀1 例, 并发症发生率为3.51%。见表1。

表1 57 例患者的手术相关情况分析( ±s, n, %)

表1 57 例患者的手术相关情况分析( ±s, n, %)

术中出血量(ml) 手术时间(min) 术后排气时间(d) 术后尿管并发症恶心呕吐 腹胀 发生率98.62±0.84 62.35±9.01 1.22±0.14 2.09±0.98 3.96±1.07 2.18±0.45 1 1 3.51留置时间(d) 住院时间(d) 术后使用抗生素时间(d)

2.2 患者手术前后的生活质量评分及妊娠率、正常分娩率分析 患者手术后的生活质量评分为(73.48±2.49)分, 高于手术前的(45.28±2.16)分, 差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表2。57 例患者中妊娠11 例(19.30%), 正常分娩9 例(15.79%)。

表2 57 例患者手术前后的生活质量评分比较( ±s, 分)

表2 57 例患者手术前后的生活质量评分比较( ±s, 分)

注：与手术前比较, aP<0.05

时间 生活质量评分手术前 45.28±2.16手术后 73.48±2.49a t 64.589 P 0.000

2.3 18 例腹腔镜术后联合应用GnRH-a 治疗患者治疗前后的症状评分比较 共有18 例患者在腹腔镜术后联合应用GnRH-a 治疗。治疗后, 患者的潮热出汗、骨关节痛、性生活质量评分分别为(7.17±1.00)、(1.43±0.51)、(1.00±0.44)分, 均低于治疗前的(9.10±2.12)、(2.02±0.94)、(1.43±0.58)分, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ；治疗前后的情绪波动、眩晕评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 18 例腹腔镜术后联合应用GnRH-a 治疗患者治疗前后的症状评分比较( ±s, 分)

表3 18 例腹腔镜术后联合应用GnRH-a 治疗患者治疗前后的症状评分比较( ±s, 分)

注：与治疗前比较, aP<0.05

时间 潮热出汗 骨关节痛 性生活质量 情绪波动 眩晕治疗前 9.10±2.12 2.02±0.94 1.43±0.58 1.54±0.12 1.14±0.31治疗后 7.17±1.00a 1.43±0.51a 1.00±0.44a 1.50±0.10 1.09±0.30 t 3.493 2.341 2.506 1.086 0.492 P 0.001 0.025 0.017 0.285 0.626

3 讨论

子宫内膜异位症属于一种激素依赖性疾病, 故此育龄期的女性相对更易发病。由于病变部位不同, 往往出现不同的临床症状, 主要表现为周期性发作。痛经是子宫内膜异位症的典型症状, 其特征在于继发性和进行性痛经。据临床统计, 子宫内膜异位症患者的不孕率达到60%以上［5］。引起不孕症是因为子宫内膜异位症的病理变化是异位的子宫内膜, 可以异位在盆底、卵巢、整个异位到盆腔里, 这个异位的子宫内膜随着卵巢激素的变化, 会发生周期性的增殖、分泌、脱落, 引起局部出血。它会刺激周围的组织增生、纤维化, 还会形成盆腔改变, 引起输卵管的形状改变, 盆腔的环境发生变化, 从而导致不孕症。子宫内膜异位症是导致不孕症的主要原因之一。

目前对于子宫内膜异位症合并不孕的治疗原则是早期诊断、早期治疗。腹腔镜是诊断盆腔子宫内膜异位症的金标准。一般认为对初发的、>4 cm 的卵巢异位囊肿, 应先做腹腔镜手术, 以降低感染风险, 改善取卵条件, 然后再行助孕治疗［6,7］。然而该病症除了位置特殊, 手术难度大外, 还极易复发。术后复发是目前临床上很大的问题。如果不幸已经发生了复发的子宫内膜异位症, 同时还有不孕的问题, 这类患者还具有生育要求, 直接采用输卵管切除术会减少其妊娠机会, 甚至彻底丧失生育能力, 所以, 建议对有生育要求的患者, 组织破坏不严重, 应尽量选择输卵管保守手术治疗［8］。随着腹腔镜手术技术的进步及在妇科领域的应用, 保守性手术一般通过腹腔镜完成。腹腔镜治疗与子宫内膜异位症有关的不孕是目前常用的方法之一。子宫内膜异位症是由于内膜细胞从输卵管进入到盆腔内从而有异位生长的情况, 其主要病理转变为内膜随卵巢激素的转变而产生周期性出血, 伴有周围纤维组织增生和粘连形成以致病变区出现紫褐色雀斑或小泡, 最后成长成为巨细不等的紫蓝色实质性结节或包块［9,10］。对年轻而又有生育要求的复发子宫内膜异位症患者来说, 保守性手术是有效的治疗选择, 但保守性手术应考虑到本病的复发［11］。目前认为腹腔镜的治疗确诊手术加药物为子宫内膜异位症的金标准。该手术目的是切除病灶、恢复解剖, 尤其对于药物治疗后症状不缓解、局部病灶加剧, 或者是生育功能没有恢复的, 较大的卵巢内膜有囊肿, 采用腹腔镜手术治疗效果良好。临床治疗中, 腹腔镜手术包括以下几种：①保留生育功能的手术, 切除或破坏所有可见的异位内膜病灶, 恢复正常的解剖结构, 保留子宫一侧或双侧卵巢；②保留卵巢功能的手术, 切除盆腔内的病灶及子宫, 保留至少一侧或者是部分卵巢；③根治性的手术,将子宫、附件以及盆腔内所有的内膜异位病灶给予切除或者清除。随着腹腔镜技术的提高, 越来越多采用完全腹腔镜手术或绝大部分操作在腹腔镜下完成的保留生育功能子宫颈癌根治术［12］。按照不孕症流程进行全面检查和生育力评估, 并据此制定个体化方案。由表1 可知, 本研究中患者均采用腹腔镜手术治疗, 其手术情况良好, 充分表明腹腔镜手术能大大减少给患者带来的痛苦, 帮助患者术后尽快恢复, 减少术后并发症的发生风险。同时在术后随访中发现, 患者生活质量明显提高, 且妊娠率和正常分娩率明显提高, 分别为19.30%、15.79%。提示该手术方式在解决不孕方面具有较高的应用价值。深入分析是因为腹腔镜手术视野良好, 可容易发现病灶, 达到清除子宫内膜异位病灶的效果, 能减轻对机体的损伤, 帮助其术后尽快恢复, 这对提升其妊娠率有积极意义。金秀［13］的研究报道, 将88 例治疗子宫内膜异位症伴不孕的患者, 采用随机数字表法分为常规组和实验组, 结果显示, 实验组的术中出血量少于常规组, 且实验组手术及住院均比常规组用时短；实验组的并发症发生率显著低于常规组；实验组的临床总有效率显著高于常规组。周萍［14］的研究显示, 对来院治疗的子宫内膜异位症伴不孕患者分别采用腹腔镜手术方案和常规手术方案进行治疗, 结果显示, 前者治疗总有效率更高于后者；两组患者的手术时间, 术中出血量, 胃肠功能恢复时间和住院时间进行比较, 前者明显比后者更短。有研究表明［15］, 子宫内膜异位症合并不孕症患者实施腹腔镜手术后无法正常妊娠。主要与高龄, 不孕症病程长, 病灶位置, 直径等因素有关。李淑红等［16］的研究认为, 子宫内膜异位症合并不孕患者行宫腹腔镜手术联合术后GnRH-a治疗, 可提高其术后自然妊娠率, 术后1 年内是妊娠最佳时机。本研究在腹腔镜术后患者盆腔内放置术尔泰等相关制剂, 能起到防粘连的功效, 对提升疗效, 减轻其疼痛感, 促进伤口修复愈合有积极作用。以术尔泰为例, 其有良好的组织相容性, 能在遇组织、血液等带阴离子的物质时在数秒内固化成膜, 可有效防止纤维粘连, 并阻止病毒与细菌对组织表面的侵袭, 同时对毛细血管的渗出也起到了密闭及阻塞的作用, 防止了术后渗漏, 有显著的消肿、减痛、促进上皮组织完全性愈合的特性, 保护组织的 T-PA 活性。对进一步提高输卵管再通术的成功率有积极意义。柴月星［17］的研究报道称, 腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕症有良好效果, 而年龄、卵巢异位囊肿是影响术后自然妊娠的主要因素。考虑这类患者治疗难度大, 受孕率低,术后易复发, 加之异位症发病原因不清楚, 导致不孕的原因也很多。随着辅助生育技术等完善和提高, 如果术后自然受孕失败或者本身存在不孕因素的患者, 术后可以进行辅助生育技术来帮助完成生育［18,19］。此外在怀孕早期, 需要进行宫颈环扎术以避免早产或流产。由表3 可知, 腹腔镜术后联合应用GnRH-a 治疗对患者而言有重要作用。作者建议对于术后1 年半仍未受孕者, 可采取其他辅助生育措施。比如：年龄>35 岁的女性, 或是病情重的患者, 建议直接咨询生殖医生,根据男方精液情况和女方输卵管情况, 决定采取哪种助孕技术以提高妊娠率。首选行试管婴儿技术治疗,这要比反复做手术的妊娠成功率高。而没有生育要求的年轻女性, 如无禁忌证, 建议长期服用避孕药, 以推迟复发。

综上所述, 子宫内膜异位症合并不孕者采用腹腔镜手术治疗效果良好, 患者痛苦小、恢复快, 并发症少,且患者妊娠率和正常分娩率能得到一定改善, 患者生活质量有显著改善。