针药并用治疗脾虚湿阻型老年痛风的疗效观察及对血清嘌呤能受体和趋化因子CC 基序配体2 水平的影响

张攀科,李增变,王芳,李丹

(郑州市中医院,郑州 450007)

痛风为终身性疾病,因尿酸结晶沉积至关节内所致[1-2]。《2021 中国高尿酸及痛风趋势白皮书》显示,国内痛风总体发生率1.1%,患病人数约1 466 万,是仅次于糖尿病的第2 大代谢疾病。中国国内痛风发生率呈增高趋势,且年龄与痛风发生率呈正相关[3]。考虑到已步入老龄化社会,故很有必要重视老年患者的痛风防治。现代医学迄今为止未能研制出治疗痛风的特效疗法,仅能减轻症状,且部分服药患者在服药期间出现皮疹、恶心等不良反应,无法标本兼治。中医特色技术治疗痛风优势突出,坚持整体施治、辨证论治,为发展治疗痛风的有效策略提供新思路。多项研究均显示针灸治疗痛风疗效显著[4-5]。化湿降浊汤为科室自拟方剂,能除湿降浊、理气活络,与“脾虚湿阻型痛风”的病机特点(湿浊内阻、壅滞血脉)相契合[6]。本研究予脾虚湿阻型老年痛风患者针刺联合化湿降浊汤治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2020年5月至2022年5月郑州市中医院收治的脾虚湿阻型老年痛风患者96例,按随机数字表法分对照组(48例)和研究组(48例)。对照组中男30例,女18例;年龄60～79岁,平均(68±4)岁;病程3～11年,平均病程(6.28±1.57)年。研究组中男33例,女15例;年龄60～80岁,平均(68±3)岁;病程2～11年,平均(6.04±1.46)年。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究已获得郑州市中医院医学伦理委员会批准(批号ZZZYY-2020007)。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《2015 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》[7]中的痛风标准;中医辨证分型标准参照《22 个专业95 个病种中医诊疗方案》[8]属脾虚湿阻型。

1.3 纳入标准

符合上述诊断标准;年龄≥60 岁;痛风处于慢性期;正常语言沟通;知情同意。

1.4 排除标准

合并其他关节疾病者;有精神障碍或认知障碍者;处于妊娠期或哺乳期者;有恶性肿瘤者;有严重心、脑、肝、肺等疾病;对本研究涉及药物过敏,或存在针刺禁忌者。

2 治疗方法

2.1 对照组

患者予一般治疗。健康宣教,叮嘱患者作息规律,尽量规避诱发因素(例如过度劳累),科学锻炼。饮食指导,遵医嘱严格限制高嘌呤、高蛋白等食物摄入。完善常规肝功能、肾功能等检查。药物治疗,口服秋水仙碱,每次1 mg,每日1 次,至症状改善可维持剂量每次0.5 mg,每日2 次。口服别嘌醇,每次50 mg,每日2 次,剂量以每周50 mg 递增,日剂量上限600 mg。

2.2 研究组

在对照组一般治疗基础上予针刺联合化湿降浊汤治疗。

2.2.1 针刺治疗

主穴取受累较严重部位的穴位,包括内庭、足三里和三阴交穴以及阿是穴;肘关节痛风者取配穴曲池和合谷穴;膝关节痛风者取膝眼、血海和阳陵泉;腕关节痛风者配合合谷、阳池和外关穴。受累关节处予消毒处理,针刺阿是穴(毫针行围刺法),余下腧穴均直刺,得气后小幅度捻转提插,留针0.5 h,其间需10 min 对穴位加强手法,每日1 次,共4 周。

2.2.2 化湿降浊汤

组方为土茯苓、威灵仙、萆薢各30 g,薏苡仁、当归、丹参各20 g,黄柏、苍术各15 g,川牛膝10 g,生大黄、甘草各5 g。统一由郑州市中医院中药煎药室煎煮,真空包装,每袋200 mL,早、晚各1 袋,温服,共4 周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 临床整体症状量表(total symptom scale,TSS)评分、疼痛数字评价量表(numerical rating scale, NRS)评分和滑膜厚度

治疗前后各评估1 次。关节红、肿、热、痛等临床症状严重程度,各项均按0 分(临床症状严重程度轻)～3 分(临床症状严重程度重)进行评估。NRS 评分为0 分(无疼痛感受)～10 分(疼痛难耐)。

3.1.2 实验室指标

治疗前后分别检测血清嘌呤能受体(purinergic 2X7 receptor, P2X7R)和趋化因子CC 基序配体2(chemokine C-C motif ligand 2, CCL2)水平。治疗前后分别以全自动生化分析仪(7600-110 型,日立)检测尿酸(uric acid, UA),以魏氏法检测红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)。治疗前后分别用流式细胞仪(FACS Calibur,美国BD 公司)检测T 淋巴细胞亚群(CD3＋和CD8＋)含量,计算CD4＋/CD8＋。

3.1.3 不良反应

观察并统计患者有无出现皮疹、头痛、恶心呕吐、腹泻等不良反应事件,统计不良反应发生率。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]制定疗效标准。

治愈:关节红、肿、热、痛等临床症状均消失,且UA、ESR 等实验室指标均恢复正常。

好转:关节红、肿、热、痛等临床症状均减轻,且UA、ESR 等实验室指标均改善。

无效:临床症状和实验室指标无变化。

总有效率＝[(总例数－无效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

数据分析用SPSS23.0 统计软件。计量资料符合正态分布则用均数±标准差表示,数据比较行t检验。计数资料比较行卡方检验。等级资料比较行秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

研究组总有效率优于对照组(χ2＝﹣2.095,P＝0.036)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 两组治疗前后血清P2X7R 和CCL2 水平比较

治疗前,两组血清P2X7R和CCL2水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清P2X7R 和CCL2 水平均较治疗前降低(P＜0.05),且研究组均低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血清P2X7R 和CCL2 水平比较( ±s)

表2 两组治疗前后血清P2X7R 和CCL2 水平比较( ±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 P2X7R/(pg·mL﹣1) CCL2/(ng·mL﹣1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 48 618.11±75.24 520.21±45.481) 4.23±1.38 3.34±1.061)研究组 48 641.27±72.09 452.12±34.541)2) 4.06±1.33 2.85±0.781)2)

3.4.3 两组治疗前后血清UA 和ESR 水平比较

治疗前,两组血清UA和ESR水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清UA 和ESR 水平均低于治疗前(P＜0.05),且研究组血清UA和ESR水平低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清UA 和ESR 水平比较( ±s)

表3 两组治疗前后血清UA 和ESR 水平比较( ±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 UA/(µmol·L﹣1) ESR/(mm·h﹣1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 48 507.84±68.62 448.79±50.151) 28.06±5.55 19.67±3.781)研究组 48 490.73±70.26 420.25±39.091)2) 29.12±5.89 15.15±3.621)2)

3.4.4 两组治疗前后T 淋巴细胞亚群水平比较

治疗前,两组T 淋巴细胞亚群水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组CD8＋T 细胞水平较治疗前降低(P＜0.05),CD3＋T 细胞及CD4＋/CD8＋水平较治疗前升高(P＜0.05);研究组CD8＋T 细胞水平低于对照组(P＜0.05),CD3＋T 细胞及CD4＋/CD8＋水平高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后T 淋巴细胞亚群水平比较(±s)

表4 两组治疗前后T 淋巴细胞亚群水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 CD3＋T 细胞(%) CD8＋T 细胞(%) CD4＋/CD8＋治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 48 56.35±3.52 59.46±5.211) 43.12±10.11 37.48±8.621) 0.86±0.07 1.14±0.121)研究组 48 57.46±3.24 62.38±6.061)2) 40.23±10.24 33.36±6.181)2) 0.84±0.08 1.48±0.161)2)

3.4.5 两组治疗前后TSS 评分、NRS 评分和滑膜厚度比较

治疗前,两组TSS 评分、NRS 评分和滑膜厚度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组TSS 评分、NRS 评分和滑膜厚度均优于同组治疗前(P＜0.05),且研究组TSS 评分、NRS 评分和滑膜厚度均优于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后TSS 评分、NRS 评分和滑膜厚度比较(±s)

表5 两组治疗前后TSS 评分、NRS 评分和滑膜厚度比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数TSS 评分/分 NRS 评分/分 滑膜厚度/mm治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 48 11.34±1.52 5.73±1.111) 8.14±1.45 5.23±1.081) 5.08±1.04 3.89±0.861)研究组 48 11.76±1.48 1.32±1.031)2) 7.68±1.37 2.11±0.671)2) 5.42±1.11 2.81±0.721)2)

3.5 不良反应发生情况

研究组不良反应发生率为16.7%,与对照组的10.4%比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表6。

表6 两组不良反应发生情况比较 单位:例

4 讨论

痛风归属于中医学“痹证”“历节”等范畴。朱丹溪曾提出“痛风”一词,《丹溪摘玄·痛风门》记载“痛风者,乃风、寒、湿气惟至合而为痹。……与白虎历节风通审也。……皆因风寒湿三气乘虚袭于腠理,或因饮酒当风,汗出入水,以致肌肉不仁,血脉凝泣,使关节不得流通,诸筋无以滋养,真邪相搏,历节疼痛,走注四肢间节而无常处,昼静夜发,其痛彻骨,……,治之各从所由而治”,对痛风的病因病机、治法均予以相关描述。本研究选取脾虚湿阻型痛风患者,分析其病因病机多因外感风寒湿邪、饮食无节等,累及脾、肺、肾,久病迁延,加剧脏腑虚耗,肺卫受感,宣降失司,水道失于通调,津液停蓄,气滞成痰;饮食无节,湿阻加剧,痰湿浊邪长期凝滞,致气机升降失调,可见关节红、肿、热、痛等临床症状,缠绵难愈。结合理论“湿浊之邪,化生在脾胃、输布在肺、排泄在肾”,故应遵循“化湿降浊、理气活络”的治则。化湿降浊汤中土茯苓解毒除湿,健脾降逆,通利关节;威灵仙祛风除湿,通经活络;萆薢利湿降浊,通畅经络,除痹止痛;薏苡仁利水渗湿,消除痹痛;当归和血调经,丹参和血调经,散瘀止痛;黄柏清热,解毒,祛湿;苍术祛风除湿,理气健脾,散寒通络;川牛膝散瘀止痛,通经活络,通利关节;生大黄散瘀止血,泻热通肠;甘草用于调和诸药,还能补脾理气。化湿降浊汤能除湿降浊、理气活络。针刺疗法强调辨证取穴,通过对病变部位予针刺,直达病所,以清热除湿、理气活络,兼具“简”“效”“便” “廉”等多重优势。本研究施内外兼治,结果显示,研究组总有效率优于对照组,说明针刺联合化湿降浊汤治疗脾虚湿阻型老年痛风疗效优于一般治疗,且针刺联合化湿降浊汤治疗脾虚湿阻型老年痛风可减轻临床症状,缓解疼痛,降低滑膜厚度。

P2X7R 为嘌呤能离子通道型受体,其能直接刺激单核巨噬细胞与炎症细胞。文献报道,三磷酸腺苷能结合P2X7R,开放离子通道,促进钾离子外流,参与炎症反应。CCL2 属于趋化因子CC 家族成员,CCL2 在痛风患者中处于较高水平表达。本研究结果说明针刺联合化湿降浊汤治疗脾虚湿阻型老年痛风可调节血清P2X7R和CCL2 水平。分析原因可能是化湿降浊汤药物组成中土茯苓[10]、威灵仙[11]、甘草[12]等在抗炎方面均显示出显著的药理活性。与此同时联合针刺疗法,辨证取穴,予适宜手法刺激,能调节微循环,调和气血,促进炎性介质吸收。林媛媛等[13]研究表明,针灸治疗急性痛风性关节炎是通过减轻炎症反应等不同机制起作用。

痛风患者普遍伴UA 异常[14]。毛倩等[15]发现,健康男性UA 值的纵向波动会增加痛风发病的风险。ESR 高低变化可反映炎性因子活跃程度[16]。本研究结果表明针刺联合化湿降浊汤治疗脾虚湿阻型老年痛风可调节UA 和ESR 水平。可能是活血药(例如丹参)对黄嘌呤氧化酶能产生确切抑制作用,进而降低血UA 水平[17]。一项动物实验研究表明,针灸足三里能降低高尿酸血症模型小鼠血清UA[18]。本研究中研究组针药并用治疗脾虚湿阻型老年痛风,能从不同机制降低血UA 水平。针刺联合化湿降浊汤治疗脾虚湿阻型老年痛风,可调节T 淋巴细胞亚群。可能是化湿降浊汤药物组成中薏苡仁[19]、川牛膝[20]等在免疫调节方面均显示出显著的药理活性。针刺能调节脏腑,调和气血,对免疫细胞的调节作用显而易见[21]。本研究结果说明,针刺联合化湿降浊汤治疗脾虚湿阻型老年痛风安全性尚可。

综上所述,针刺联合化湿降浊汤治疗脾虚湿阻型老年痛风的临床疗效优于一般治疗,可降低滑膜厚度,缓解疼痛,有效调节T 淋巴细胞亚群的水平。