针刺百会穴结合长留针治疗缺血性卒中的疗效观察及对凝血功能的影响

汪节,朱婷婷,朱晓凯,何其英,高婷,王宇

(安徽中医药大学第二附属医院,合肥 230061)

缺血性卒中属于脑血管疾病,由多种原因引起的大脑局部组织血液循环出现障碍,导致脑部细胞组织发生缺氧以及缺血性坏死,进而导致神经功能损伤、缺失等症状发生,严重威胁到患者的生命安全[1]。中国卒中的发生率正呈逐年增长趋势,其病死率约30%,致残率比病死率更高[2]。对该病进行快速且有效的诊断及治疗是提高患者救治率的首要目标。相关研究[3]表明,机体中血液的凝血功能、纤维溶酶原以及抗凝水平在脑血管疾病中起到非常重要的作用。因此,通过对机体血液中D-二聚体(d-dimers, D-D)、纤维蛋白原降解物(fibrinogen degradation product, FDP)和抗凝血酶-Ⅲ(antithrombin-Ⅲ, AT-Ⅲ)水平的检测,能够有效显示卒中患者早期病情的进展,对临床病情的评估、进展、确定治疗方案以及预后均起到重要作用[4]。目前,临床治疗该病首选药物治疗,以抗血小板集聚为主要目标且药物繁多。氯吡格雷是噻吩吡啶类中的新型药物,属于具有竞争性的二磷酸腺苷抑制剂,能够有效抑制血液中血小板糖蛋白与纤维蛋白原结合,进而发挥出抗血小板集聚的功效。

缺血性卒中在中医学中属“中风”范畴[5]。具有不同程度的认知障碍,在中医学记载中没有明确的病名,根据发病特征被称为“健忘”或是“善忘”。在《临证指南医案》[6]中显示“中风初起,神呆遗尿,老人厥中显然”;《临证指南医案》[7]中记载“中风初期神呆”;《金匮要略·中风历节病脉证并治》[8]中记载“邪入于腑,即不识人”等。百会穴在《针灸甲乙经》[9]中记载“别名三阳五会,位于头顶正中,统一身之阳……刺之可健脑益智”,用于治疗痴呆、髓海不足健忘等神志病症。《玉龙歌》[10]中记载“中风不语最难医,发际顶门穴要知,更向百会明补泻,即使苏醒免灾危”。因此,针刺百会穴具有活血通络、振奋阳气、化痰降浊及安神通窍的作用。本研究在氯吡格雷及常规基础康复治疗基础上采用针刺百会穴结合长留针治疗缺血性卒中,观察其临床疗效及对凝血功能指标(血浆D-D、AT-Ⅲ和FDP)水平的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年12月至2021年12月在安徽中医药大学第二附属医院治疗的急性缺血性卒中患者60例,采用随机数表法分为观察组(30例)和对照组(30例)。观察组中男18 例,女12 例;年龄40 ～75 岁,平均(58±6)岁;脑叶4例,小脑3例,基底节17例,脑干6例。对照组中男17 例,女13 例;年龄40 ～76 岁,平均(59±6)岁;脑叶3例,小脑5例,基底节18例,脑干4例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究通过安徽中医药大学第二附属医院伦理委员会审核并批准。

1.2 纳入标准

符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[11]的诊断标准;符合《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[12]的诊断标准;自愿参加本研究,并签署知情同意书。

1.3 排除标准

伴有言语障碍或不能正常沟通者;伴有严重的器官性恶性肿瘤者;伴有出血性或出血倾向的脑梗死者;近期伴有大型手术以及对本次研究中使用的药物过敏者。

1.4 脱落标准

因个人原因或其他原因中途退出研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组

常规神经内科治疗。改善脑灌注、营养脑细胞以及使用氯吡格雷进行抗血小板集聚;针对患者的基础疾病,予控制其血糖、血压、血脂等治疗;对中风后情志异常的患者,予抗痴呆、抗抑郁、抗焦虑等治疗。康复治疗。依照患者病情进展情况予康复评估,为患者制定个性化的康复方案,包括物理治疗、作业治疗以及言语治疗;同时加强患者的认知功能的训练,如注意力训练、记忆训练等。每周3 次,共治疗2 周。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上,予针刺百会穴结合长留针治疗。待患者各项生命特征稳定后,引导患者取坐位,选取其百会穴施针。施针者在其对面站立,对百会穴行局部消毒,采用直径为0.30 mm,长度为33 mm 的一次性无菌毫针,沿督脉循行方向,针尖和头皮成30°角,迅速将针刺入皮层下,在针尖到达帽状腱膜下层时,使针尖和头皮平行,然后刺入约为35 mm,得气后,再从针根约5 mm处剪短,留下长约5 mm的针柄预留在头皮外,长留针24 h。起针时,使用干棉球轻按压针孔处,快速拔出预留针,并轻按压针孔处,预防出血事件的发生。每周3 次,共治疗2 周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 神经功能和认知功能评估

采用美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)评估患者神经功能。该量表包括凝视、意识水平、视野、感觉、肢体运动、构音、共济失调等项目,总分42 分,评分越高表明神经功能损害越严重。

采用简易智力状态检查(mini-mental state examination, MMSE)评估患者认知功能缺损程度。该量表包括计算、语言、定向、注意力、记忆等项目,总分30 分,评分越低表明认知功能损伤越严重。

3.1.2 日常生活能力评估

采用Barthel 指数(Barthel index, BI)对患者日常生活能力进行评估。该量表包括穿衣、吃饭、洗澡、大小便等项目,总分100 分,评分越高表明日常生活能力越好。

3.1.3 凝血功能指标

比较两组患者治疗前和治疗后血浆D-D、AT-Ⅲ和FDP 的水平。两组患者治疗前后抽取清晨空腹静脉血4 mL,放置在含有枸橼酸钠的抗凝试管中,按照1:9 比例行抗凝处理,行上下混合颠倒后,以3 200 r/min 速度离心8 min,分离出血浆作为标本,采用Werfen ACL-TOP700 全自动血凝分析仪进行检验。使用免疫比浊法测定FDP 和AT-Ⅲ水平,使用发色底物法测定D-D水平。

3.2 疗效标准

基本痊愈:临床症状基本消失,神经功能缺损程度降低＞90%。

显效:临床症状有明显改善,神经功能缺损程度降低50%～90%。

有效:临床症状有所改善,神经功能缺损程度降低20%～49%。

无效:临床症状无改善,神经功能缺损程度降低＜20%。

总有效率＝[(基本痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS21.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后NIHSS、MMES 和BI 评分比较

治疗前,两组NIHSS、MMES 和BI 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组NIHSS、MMES 和BI 评分优于同组治疗前(P＜0.05),且观察组NIHSS、MMES 和BI 评分均优于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS、MMES 和BI 评分比较( ±s) 单位:分

表1 两组治疗前后NIHSS、MMES 和BI 评分比较( ±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

评分 观察组(30 例) 对照组(30 例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后NIHSS 13.58±2.57 8.25±1.211)2) 14.17±2.51 10.96±1.581)MMES 13.57±2.15 21.19±2.681)2) 12.98±2.56 17.86±2.511)BI 48.15±5.18 86.47±7.861)2) 47.98±5.29 76.74±7.091)

3.4.2 两组治疗前后血浆D-D、AT-Ⅲ和FDP 水平比较

治疗前,两组血浆D-D、AT-Ⅲ和FDP 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血浆D-D、AT-Ⅲ和FDP 水平均优于同组治疗前(P＜0.05),且观察组血浆 D-D、AT-Ⅲ和 FDP 水平均优于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血浆D-D、AT-Ⅲ和FDP 水平比较( ±s)

表2 两组治疗前后血浆D-D、AT-Ⅲ和FDP 水平比较( ±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

指标 观察组(30 例) 对照组(30 例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后D-D/(ng·mL﹣1) 278.14±15.12 123.24±5.291)2) 279.31±15.41 140.17±5.821)AT-Ⅲ/(µg·L﹣1) 156.59±10.84 254.86±15.511)2) 155.98±10.97 232.91±16.141)FDP/(ng·mL﹣1) 3.86±0.15 1.57±0.131)2) 3.95±0.21 1.98±0.251)

3.4.3 两组临床疗效比较

观察组总有效率为96.7%,高于对照组的66.7%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 单位:例

4 讨论

缺血性卒中在中医学中属于“中风”范畴。中医学认为是由脏腑功能紊乱以及肾虚病理体质导致风、痰、瘀、火互相为患,形成中风[13]。因脑络瘀阻,伤损脑髓,气血不得上输,致痰瘀浊气存于脑髓,故形成痴呆。现代医学对缺血性卒中发生认知功能障碍病因研究有很多,多数学者认为是其发病位置在脑部,基本发病原因是清窍阻闭以及髓海空虚[14]。肾精亏虚是引起血管性认知功能障碍的发病基础,肾精不足便不能润养髓海,而髓海不足便会出现痴呆、善忘等功能减退,由此可见肾、脑、精、髓属于一体[15]。而痰浊和瘀血是导致血管性认知功能障碍的关键,痰浊能蒙蔽清窍,导致神明失司,进而出现健忘、迟钝等症状的发生;瘀血导致轻灵之府与各脏器不能相接,致使元神之府不能被脏腑气血所滋养,进而出现神明减退,终成呆症。中医治以化痰降浊、活血通络和补益精髓。

百会穴为人体督脉穴,别名三阳五会,在人体头顶正中位置,聚一身之阳,是督脉、手足三阳、足厥阴交会之所,督脉循行于脊,入络于脑,与脊髓和大脑密切相连,针刺具有健脑益智,可治疗髓海不足、痴呆以及健忘等神志病状。《会元针灸学》记载“百会者,五脏六腑奇经三阳百脉之所会,故名百会”。针刺百会穴可以振奋全身阳气,通窍安神。缺血性脑卒中认知损伤的发病基础属于瘀血以及痰浊,针刺有利于瘀血消散,血气运行畅通,针刺百会穴更能发挥活血通督和益气通阳的作用,具有康复脑府以及其他脏腑气血的交接,康复清窍的生理职能,使脑府可以更好地恢复神志功能,达到降低缺血性脑卒中病的认知损伤[16]。因此,针刺百会穴可达到活血通督、温通经络的目的[17]。本研究结果显示,观察组治疗后NIHSS 评分低于对照组,且MMES评分高于对照组,表明针刺百会穴有利于消散瘀血,恢复血气畅通,促进认知功能和神经功能的恢复。清代医学家王清任[18]提出“高年无记性者,脑髓渐空及凡有瘀血也令人善忘”,卒中在病理上多为机体脏腑功能失去协调,导致脑络遇阻,髓海失养,同时也阐述了“瘀”之害,“化”之要。

急性缺血性卒中和血管内皮损伤、血小板聚集以及血栓的形成有着重要关系,机体凝血系统转变是不可缺少的一个重要环节[19]。AT-Ⅲ属于一种丝氨酸蛋白抑制物,是生理性抗凝的主要物质,主要在血管内皮细胞、巨核细胞以及肝脏内合成,可使已被激活的XⅡa、Xa、IXa、Xla、尿激酶以及纤维蛋白溶酶降低或失去活性,并相互牵制达到血液可正常循环运行[20]。D-D 属于纤维蛋白单体活化因子Ⅶ交联以后形成的不溶性凝块而转变的纤维蛋白,然后再经过纤溶酶水解而产生的一种特异、稳定的降解产物,属于一种特异性纤溶过程的标志物。D-D 水平的升高能够反映出继发性纤溶活性的增强,是机体内纤溶亢进以及高凝状态的标志物中的一种[21]。FDP 是原纤维蛋白降解的产物,能够反应出原发性纤溶亢进的程度,属于筛选纤溶活性指标中的一种,具有灵敏度高的特点[22]。D-D、FDP 以及AT-Ⅲ的检测在临床的应用上发挥出极大作用。研究[23]显示动脉粥样硬化的发生与发展是血液转变为血栓的临界点。说明AT-Ⅲ起到对凝血酶抑制的作用或起到与凝血酶的复合物一起对凝血因子的活力进行抑制,在凝血系统运行时,机体内AT-Ⅲ含量将明显减低,这时机体内血浆处于高凝状态。因此,机体内AT-Ⅲ含量的不充足是导致发生卒中的重要因素。颈动脉出现斑块的患者,其D-D 水平明显高于无斑块患者。临床对脑血管疾病患者检测结果显示,D-D 明显增高,机体内纤溶系统以及凝血系统持续活性化,所产生的结晶会沉淀于血管壁上,进而导致内皮损伤的程度越来越严重。同时,D-D 能够加速机体血小板聚集的进程,能够引发或加速血栓的严重程度,进而形成卒中病。血液中FDP的浓度升高,表明继发性纤溶明显增高,这时血液处于高凝状态,大大增高了血栓形成的风险,对卒中病的诊断具有指导作用。氯呲格雷是临床上常用的抗血小板聚集药物,属于脑保护剂之一,且吸收迅速,是临床治疗卒中的一种常用药物,该药主要对抑制脑部血液流量起到良好的治疗效果,具有清除自由基、抑制脂质氧化的作用,能够有效防止脑细胞、脑血管内皮细胞以及神经细胞受损的加重[24]。本研究结果显示,观察组治疗后的D-D、AT-Ⅲ以及FDP 水平优于对照组,表明针刺百会穴结合长留针治疗缺血性卒中可改善其凝血功能,起到抗血栓的作用。

本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组,且观察组治疗后BI 评分高于对照组,表明针刺百会结合长留针治疗缺血性卒中可提高临床疗效,同时大大提高患者日常生活能力。

综上所述,在氯吡格雷及常规基础康复治疗基础上,针刺百会穴结合长留针治疗缺血性卒中可改善神经功能和认知功能,提高日常生活能力,改善凝血功能,临床疗效优于单纯氯吡格雷及常规基础康复治疗。