运动康复对跟腱断裂术后踝关节功能恢复效果研究

景韵瑶 刘力萌 安如秀 王荣欢 马志君

(牡丹江师范学院 黑龙江牡丹江 157005)

随着全民运动的发展，体育锻炼和健身运动受到越来越多人的关注和重视，但由于缺乏正确的运动意识以及外界因素影响，运动损伤的概率增多，跟腱断裂的发病率也相应提高。这几年来国内外专家对于跟腱断裂的认知程度不断提高，治疗手段也在不断改善，然而最佳的治疗方法尚未规范统一。临床上跟腱断裂的治疗手段主要包括保守治疗、开放手术、经皮手术及微创手术，而患者的跟腱恢复的实际情况，例如跟腱的完整性、柔韧性以及灵活性，则取决于患者在手术后所采取的康复治疗手段。跟腱的功能恢复对于日后提升患者的生活质量有着直接的影响，并且对于平常训练任务繁重的运动员来说，就更需要采用高效的康复方法来减少自身的康复时间，以便能更早更好地投入训练和比赛之中。基于此，该文选取跟腱断裂术后的患者，研究探讨运动康复对跟腱断裂术后踝关节功能的恢复效果。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

选取杭州江城骨科医院2021—2022年跟腱断裂术后的10 例患者作为实验对象，随机将实验对象分为实验组与对照组，每组各5 例。两组患者的一般资料经对比分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），可以进行实验研究。

1.1.1 诊断标准

有明确的钝器或锐器的直接切割伤或打击史，或进行跑跳等运动后剧烈疼痛。跟腱肿胀、疼痛，足跖屈无力，不能独立站立行走。

1.1.2 纳入标准

（1）存在外伤史；（2）跟腱肿胀疼痛；（3）足跖屈无力；（4）经影像学检查为闭合性跟腱断裂；（5）符合手术指征；（6）自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准

（1）陈旧性跟腱断裂；（2）开放性跟腱断裂；（3）有明显手术禁忌证。

1.1.4 剔除及脱落标准

（1）在治疗期间主动放弃者；（2）运动康复训练不能适应者。

1.2 训练方法

给予对照组常规康复，实验组在对照组的基础上辅以运动康复训练。

1.2.1 常规康复治疗

（1）定期理疗：每周3～4 次，每次15～20 min 的蜡疗、电疗、冲击波等疗法来改善下肢血液循环，松解粘连。

（2）常规药物治疗：根据主管医师指导用药。

（3）简单运动练习：踝关节关节活动度训练及股四头肌肌力训练，30 次/组，2～3 组/天，根据患者恢复情况自行调整。

（4）其他：心理干预及健康宣教。

1.2.2 运动康复训练

（1）术后1～6 周：轻微关节松动，术后5 周每日按摩瘢痕15 min，进行抬高患肢练习，每日练习3次，每次做3～5 组动作，20 min/次。患者在可耐受范围内进行主动多次的关节活动，包括踝的背屈、趾屈、内翻、外翻，5次/组，2～3次/天。通过下肢近端关节肌力练习，强化下肢的稳定性，促进愈合，30次/组，组间休息30 s。在医生指导下使用腋杖或手杖，穿戴轮盘固定靴渐进负重。

（2）术后6～12周：术后6周可进行屈膝90°渐进性抗阻踝关节跖屈/背屈等练习来锻炼比目鱼肌，术后8周可进行伸膝0°位渐进性抗阻踝关节跖屈/背屈练习来锻炼腓肠肌。做踝关节各运动方向上的主动活动，15～20 min/次，2次/天。在保护下负重练习，可双手提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷，20次/组，2～3次/天。

（3）术后12～18周：在增加难度的基础上避免跟腱高负荷，尽量避免治疗过程中出现疼痛。固定自行车练习，无负荷至轻负荷，30 min/次，2～3组/天。开始下台阶练习，高度递进（10 cm、15 cm、20 cm），15 min/次。

（4）术后18～24周：此阶段需在患肢肌力及柔韧性达到一定标准后开始，强化踝关节跖屈抗阻能力，应该对踝关节的趾屈肌、背屈肌、内翻肌和外翻肌进行一次等速肌力评定，并期望患者的患肢平均峰值力矩可至少达到健侧的75%［1］。保护下全蹲：双腿平均分配体重，尽可能使臀部接触足跟。3～5 min/次。1～2 次/天。继续进行固定自行车练习，根据个人恢复情况加大负荷量，30 min/次，2～3组/天。

1.3 评定方法

1.3.1 采用Arner-lindholm评定法

优：患者没有不适感，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小≤1 cm，背伸或跖屈角度减小≤5°。

良：有轻度不适感，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小≤3 cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈度减少5°～15°。

差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小＞3 cm，背伸角度减小在10°以上，跖屈度减小＞15°。

1.3.2 Cumberland踝关节不稳定性问卷

Cumberland 踝关节不稳定评价问卷总分为 30 分，25分及以下提示有踝关节不稳，共9项［2］，内容概括如表1所示。

表1 Cumberland 踝关节不稳定评价问卷

1.3.3 美国矫形足踝协会踝-后足评分（AOFASAH）

AOFAS踝与后足功能评分全面评价跟腱修复后的功能康复情况，分别对疼痛、后踝功能、踝关节力线3个方面和9 个维度进行定性、定量评价。满分为100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差［3］。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件分析获得的数据，计量资料用均数±标准差来表示，进行正态性及方差齐性检验，比较采用独立样本t检验。若P＜0.05，则表明差异具有统计学意义。

2 研究结果

2.1 实验前后两组Arner-lindholm评分比较

由表2可知，实验组肌力基本正常，关节活动度接近正常角度，和对照组相比具有明显差异。

表2 实验组与对照组Arner-lindholm评分对比分析

2.2 实验前后两组CAIT评分比较

由表3 可知，经过半年的治疗，实验组在转身、下楼、单腿站立等运动中，踝关节稳定程度较对照组有明显优势，两者之间存在显著差异。

表3 实验组与对照组Cumberland踝关节不稳定性问卷得分比较

2.3 实验前后AOFAS评分比较

由表4 可知，常规康复结合运动康复踝与后足功能评分明显高于同期常规康复治疗，尤其以踝关节的活动度的改善及疼痛频率的降低最为显著。

表4 实验组与对照组美国矫形足踝协会-后足评分（AOFAS-AH）得分（n=5,单位：分)

3 讨论与分析

跟腱也可称为跟骨腱，其将比目鱼肌和腓肠肌连接于跟骨结节，跟腱断裂是指由于受到外力作用导致脚踝后部肌腱撕裂断开，多见于篮球、羽毛球等踝关节活动幅度较大的运动中，以男性居多，平均年龄为37～44 岁，男性发病比例2∶1；女性发病比例20∶1。在临床，由于直接外伤导致的跟腱断裂相对少见，常为锐器切割伤；闭合性跟腱损伤多见于踝关节背屈时突然用力导致跟腱过度牵拉所致。全身或局部激素调节异常以及跟腱炎也可导致跟腱强度下降，增加断裂风险。患者在受伤时可听见较大的响声并且感受到棒击感，之后出现足跟疼痛、小腿无力等症状，甚至不能行走或站立；小腿腓肠肌部位出现疼痛和发胀感，之后跟腱逐渐肿胀，也有部分患者疼痛较轻且不出现肿胀；部分患者在断裂前就出现跟腱疼痛僵硬等症状。损伤后多见患肢跖屈无力，被动活动角度增加，跟骨结节向远端移位，跟腱外形消失，部分患者损伤后断裂部位皮肤凹陷且伴有疼痛。若伤后时间过久，损伤部位肿胀严重，则不易明确诊断断端的具体位置。另外，由于其他屈踝肌腱的完整，踝关节仍可完成部分屈曲Thompson（+）［4］。

跟腱断裂后的愈合主要分为3个阶段：炎症期、增殖期、重塑期。而患者的跟腱灵活性和完整性是否能够恢复至正常，取决于术后的康复手段。以前的康复方案大多是在医院简单治疗，通常需要石膏固定6周，然后开始屈伸活动踝关节，支具保护下逐步负重锻炼，之后回家中自行康复，这种方法对于肌肉萎缩、活动度减少等不良后果没有很好的解决与防治。而运动康复主张在不加重病情的前提下及患者可承受范围内尽早开始进行活动与负重，来防止肌肉萎缩粘连，尽快恢复踝关节的功能［5］。因此，该文主要研究运动康复技术介入后对踝关节恢复效果的影响变化，为建立明确、可行且灵活性较高的运动康复方案提供参考意见［6］。

根据实验表明，实验组术后介入运动康复治疗的临床效果较为理想，其优良率高于对照组所采用的常规康复疗法（见表2），差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此可以看出，运动康复治疗可以在较短时间内使关节肌力、活动度和小腿围度接近正常范围［7］。运动康复提高肌肉力量和踝关节的功能，改善运动神经系统的调节，促进血液循环，改善踝关节的新陈代谢，恢复踝关节的肌肉弹性、肌肉力量和功能形态。对比发现，经过运动康复治疗患者比常规康复患者踝部的背伸活动度更显著，且系统康复治疗患者踝内外翻及柔韧性高于常规康复者［8］。因此，在恢复肌群力量的同时，治疗师应更加注重恢复跟腱的柔韧性，在运动康复计划的设计中加强踝关节背伸的运动强度。

而Cumberland踝关节不稳定评分问卷分别从踝关节的疼痛程度，以及进行日常运动中的平衡与协调程度等方面来了解踝关节功能情况，根据表3可知，实验组在运动康复治疗后评分明显高于对照组（P＜0.05），由此可见，进行运动康复治疗后，不仅是对踝关节生物力学的改变，也是恢复神经—肌肉控制能力的重要条件，通过更多地激活本体感受器，进而激活和募集相应数量的运动单位参与运动，提高踝关节的稳定性与灵活性；对于专业运动员来说，运动平衡训练能够使运动员在开展各项运动过程中，通过腱器官的反馈来调整踝周肌肉力量的协调性，而准确的肌肉收缩速度和收缩顺序应答能够增加踝关节的控制能力［9］。

此外，两组病例AOFAS-AH 各得分节点的差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。由此可见，实验组经过治疗后，在行走步态、矢状面运动、后足运动、踝与后足运动等方面优于对照组，说明术后较早进行运动康复训练，可以让跟腱不仅仅将应力传到跟骨，而且跟腱弹性能量的储存、释放还有利于运动，极限应力增加使跟腱能够承受更大的载荷［10］。在日常生活中，在相同载荷下，经过运动康复治疗的患者的跟腱，适应踝关节变化的能力强于常规康复者，其对于踝足对线及运动控制能力也较强。并且AOFAS-AH评分是由患者自主参与评价，是可靠、敏感、有效的评分方式，可信度较高［11］。

4 结语

在日常生活娱乐及职业运动训练中，跟腱断裂时常发生，并大多通过手术治疗。但病情恢复程度取决于充分的缝合以及精确的张力纠正，更加要求患者能够采取正确的术后康复措施，来取得良好的恢复效果。而如果没有及时进行康复运动，则会导致患者出现肌肉萎缩以及关节僵硬等问题，影响患者的日常生活，使患者生活的质量下降。

通过手术后进行运动康复治疗，可以让患者充分意识到合理的康复训练是加快跟腱重建的一个重要途径。因此，在术后应用关节活动度练习、肌力练习、步态练习、耐力以及抗阻练习等方式建立一套完整系统的运动康复方案，帮助患者恢复正常功能，提升术后生活质量，重新回归社会生活与体育活动，值得临床应用与推广。