自体富血小板浓缩物在妇科领域中的应用研究进展

王小雪，毛乐乐，王子君，杨慕坤，白文佩*，刁翯

血小板来源于骨髓成熟的巨核细胞，在组织创伤止血时凝集成团启动止血，同时血小板胞质中含有大量颗粒，血小板被激活脱颗粒后，释放大量与创面愈合及组织再生修复相关的生长因子，促进细胞的增殖和迁移［1-3］。自体富血小板浓缩物是通过离心人或动物的全血而获得的高浓度血小板浓缩物，其血小板含量是全血的4～5 倍［4］，在创面愈合、组织修复和再生中发挥重要作用。

自体富血小板浓缩物主要包括第一代血小板浓缩物富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）和第二代血小板浓缩物富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF），被广泛运用于口腔种植［5-6］、骨缺损修复［7］、烧伤整形美容［8］等领域。近年来，自体富血小板浓缩物开始应用于子宫内膜、子宫颈及外阴病变等妇科领域，并取得了显著疗效。但妇科医生对此认识有限，因此本文对自体富血小板浓缩物在妇科疾病中的应用进展作一综述，以期能为临床医生提供妇科相关疾病新的诊疗思路，并为自体富血小板浓缩物研究应用的深入开展提供借鉴。

1 本文文献检索策略

计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、中国知网等数据库，检索时间为建库至2023 年2 月。英文检索词包括“platelet-rich plasm”“platelet-rich fibrin”“PRP”“PRF”“Gynecological diseases”， 中文检索词包括“自体富血小板浓缩物”“富血小板血浆”“富血小板纤维蛋白”“妇科疾病”。纳入标准：涉及自体富血小板浓缩物或PRP 或PRF 的制备、生物学特性、疾病治疗的临床或基础研究、述评、综述、Meta 分析、个案报道。排除标准：会议摘要、评论、回信以及无法获得全文及质量差的文献。

2 PRP 相关研究

2.1 PRP 的制备方法 血小板相关产品出现于19 世纪70 年代，20 世纪90 年代PRP 提取技术的出现让血小板浓缩物获得广泛关注［9］。PRP 是通过离心自体全血获得的高浓度血小板血浆，其生长因子含量是全血的5～10 倍。PRP 主要通过梯度密度离心法获得，主要包括一步离心法、两步离心法及三步离心法。两步离心法因其高浓度血小板及高生长因子产量被广泛用于临床［10］，主要步骤如下［11］：（1）抽取静脉血并注入含抗凝剂的试管内；（2）为防止血小板在离心过程中被激活，推荐离心温度为21～24 ℃，以一定的离心力离心后血液被分为3 层，最底端红细胞层约占血液总体积的1/2，中间薄薄的白色层富含白细胞，最上层为血小板层同时含有少量白细胞呈黄色；（3）用移液器吸取红细胞层以上的血浆并注入另一不含抗凝剂的无菌试管中；（4）离心后血浆被分为两层，上2/3 为贫血小板血浆，下1/3 即为富含血小板的血浆，30 mL 静脉血可以产生3～5 mL PRP；（5）用移液器去除上层的贫血小板血浆，并留取足够的血浆来悬浮富集的血小板，加入牛的凝血酶和氯化钙，激活血小板，即可用于临床。随着PRP技术的应用及发展，PRP 商业化制备系统已开始运用于临床。

2.2 PRP 的结构特点及生物学特性 PRP 肉眼为红色黏稠的液状物，扫描电镜下可见血小板聚集成簇互相堆叠，伸出大量的伪足，一些白细胞分散在血小板中［12］。PRP 中的血小板富含大量细胞因子和生长因子，血小板一旦被激活，胞质中的颗粒发生脱颗粒会释放包括血小板来源生长因子、胰岛素样生长因子、血管内皮细胞生长因子、血小板衍生血管生成因子、转化生长因子β、成纤维细胞生长因子、表皮生长因子、结缔组织生长因子以及白介素8 等［13］。除了生长因子外，血小板还可以分泌其他物质如纤连蛋白、玻连蛋白和1-磷酸鞘氨醇，通过促进细胞趋化、细胞黏附、细胞增殖、细胞迁移及血管生成来促进创面修复和组织再生［14］。PRP 的pH值为6.5～6.7，为弱酸性介质，具有抑制微生物的作用，同时血小板本身可以分泌杀菌蛋白，激活时还可以释放一些抗菌多肽［15］。因此，PRP 可从多方面发挥抗菌作用。

2.3 PRP 在妇科疾病中的基础研究

2.3.1 促进子宫内膜细胞的增殖及子宫内膜修复SUGINAMI 等［16-17］通过免疫组化的方法分析血小板在人月经周期中的分布规律发现，在靠近腔上皮的子宫内膜基质，血小板在月经期时分布较多，在增殖期和分泌期则分布较少。

当血小板与EM-E6/E7/hTERT 子宫内膜上皮永生化细胞培养时，发现血小板促进EM-E6/E7/hTERT 细胞黏附于基质胶，并通过促进E-钙黏素的表达增加细胞与细胞之间的接触，由此可见血小板可能参与了人子宫内膜细胞的再上皮化。AGHAJANOVA 等［18］发现激活的5% PRP 可以促进人子宫内膜间质成纤维细胞、子宫内膜间充质干细胞、骨髓来源间充质干细胞的迁移，同时促进人子宫内膜间质成纤维细胞、子宫内膜间充质干细胞的增殖。上述2 项研究为血小板浓缩物促进子宫内膜的再生修复提供了体外研究证据。动物实验研究发现，宫腔内注射PRP 可以促进乙醇诱导的大鼠损伤子宫内膜的再生并可以减少子宫内膜的纤维化增加子宫内膜的容受性［19］。ZHANG 等［20］研究PRP 对月经血来源的基质细胞对机械性损伤宫腔粘连的协同治疗作用，发现PRP 可以增强月经血来源的基质细胞对子宫内膜的修复作用。上述研究为PRP 应用于临床改善子宫内膜的功能提供了证据。

2.3.2 保护卵巢功能避免损伤 为了研究PRP 对卵巢缺血再灌注损伤的保护性作用，BAKACAK 等［21］用60只雌性大鼠进行子宫附件扭转损伤实验，实验组在扭转前30 min 通过腹腔注射PRP，解除扭转后，实验组在氧化应激水平、组织病理改变及减少卵巢的缺血再灌注损伤方面均优于对照组，提示PRP 可以保护卵巢功能避免缺血再灌注损伤。

2.4 PRP 在妇科疾病中的临床应用

2.4.1 促进妇科手术术后伤口的愈合，减少并发症PRP 中的血小板激活后释放多种高浓度的生长因子，远超过创面修复需要的生长因子浓度阈值，可迅速启动创面修复，促进局部修复细胞的增殖、迁移、细胞外基质的沉积和局部血管的再生，对糖尿病慢性创面、褥疮、下肢静脉血栓溃疡、放化疗导致的皮肤坏死等难治性创面的愈合具有显著疗效［22-23］。TEHRANIAN 等［24］研究自体PRP 对高危剖宫产妇女伤口愈合的影响，140 例患者被随机分为两组，干预组术后给予PRP 治疗，对照组给予常规护理，结果显示，PRP 组红肿、瘀斑、疼痛较对照组下降更加明显，且差异具有统计学意义（P＜0.001），提示PRP 可以加速剖宫产后难治性创面的愈合。另一项Ⅰ/Ⅱ期前瞻性研究评价PRP 在妇科手术中运用的安全性及对疼痛缓解的疗效，纳入连续接受妇科手术的患者55 例，术后于手术部位直接给予20 mL PRP；与对照组相比，PRP 组疼痛评分更低（2.7 分与6.7 分，P＜0.001），吗啡用量更少（17 mg 与 26 mg，P＜0.05），且无不良反应发生［25］。MEDEL 等［26］发现在外阴重建前使用血小板凝胶是一种预防局部晚期外阴癌手术后伤口破裂的有效策略；研究将接受外阴癌手术（外阴根治术）的患者分为A 组（n=10）和B 组（n=15），A 组在重建手术时将血小板凝胶放置于阴道裂口处，B组仅行手术治疗，评估女性根治性手术后应用血小板凝胶的疗效；A 组创面感染率、阴道创面坏死、伤口崩解率均明显低于B 组（P＜0.05）；A 组术后发热发生率明显低于B 组，且术后住院时间明显缩短、创面愈合速度明显加快（P＜0.05）。

2.4.2 治疗外阴及宫颈病变 BEHNIA-WILLISON 等［27］研究PRP 对耐糖皮质激素的外阴硬化性苔藓的治疗效果，患者间隔4～6 周接受3 次外阴注射PRP 治疗，12个月后再次接受PRP 治疗；28 例患者的病变大小均有临床改善，其中28.6%的患者经PRP 治疗后病灶完全消失。HUA 等［28］开展了一项PRP 与激光治疗宫颈良性病变的随机临床研究，结果表明，PRP 组再上皮化时间明显短于激光组，不良反应的发生率也明显低于激光组。

2.4.3 改善卵巢功能，提高体外受精中卵巢的反应性卵巢储备功能是评价女性生育能力的重要指标，促排卵过程中年龄因素带来的卵巢反应性差、受精率低仍是女性生育力保护领域的难题。WHITE 等［29］的研究表明，向卵巢内注射含有生长因子的血小板可能促进卵巢内卵母细胞的复苏。CAKIROGLU 等［30］对311 例24～40 岁原发性卵巢功能不全的女性进行了PRP 卵巢内注射，发现PRP 可提高血清抗苗勒腺激素值，提高女性生育力；注射PRP 后，7.4%的女性可自然受孕，64.8%的女性出现优势卵泡并尝试了体外受精，其中82 例（26.4%）成功受孕。随后，CAKIROGLU 等［31］又对474 例30～45 岁有卵巢不良反应史（poor ovarian response，POR）的女性进行PRP 卵巢内注射，65.8%的女性卵子体外受精成功并进行了胚胎移植。丰富的血供及血小板来源的多种衍生因子是卵巢功能正常的重要因素，PRP 中大量的细胞因子可能促进了卵巢内血管的新生及细胞的活化，以此改善了卵巢的反应性，提高了女性生育力。

2.4.4 促进子宫内膜的再生修复，改善妊娠结局 子宫内膜对于胚胎的种植与妊娠的维持至关重要，各种原因造成的子宫内膜基底层损伤，导致子宫内膜修复障碍是子宫性不孕与妊娠并发症的重要原因。目前促进子宫内膜再生的治疗方法雌激素［32］与干细胞［33］仍然存在其局限性。CHANG 等［34］和COLOMBO 等［35］研究了5 例子宫内膜反应不佳的体外受精妇女，在标准激素替代治疗后子宫内膜厚度仍然＜7 mm，但在常规性激素治疗的同时在月经第10 天宫腔内注射0.5～1.0 mL PRP，发现PRP 可以促进子宫内膜生长且5 例患者成功妊娠。COLOMBO 等［35］将PRP 用于曾采用3 种经典药物方案治疗但子宫内膜厚度仍然＜6 mm 导致移植周期取消的患者，发现87%的患者在孕酮注射和胚胎移植前子宫内膜厚度明显增加（平均6.9 mm）。CHANG 等［36］和DOGRA 等［37］的研究均发现PRP 组子宫内膜厚度、临床妊娠率、周期取消率均优于对照组。NAZARI 等［38］研究报道了18 例既往反复种植失败患者，患者在胚胎移植48 h 前宫腔内注射0.5 mL PRP，结果显示，18 例患者中除2 例早期流产外，16 例患者成功妊娠且顺利发育到观察结束（B 超可见胚芽心跳）。后续开展的随机对照研究纳入了138 例经过3 次或3 次以上的高质量胚胎移植后未能妊娠的患者，PRP 组在囊胚移植前48 h 宫腔内注射0.5 mL PRP，对照组给予标准治疗，PRP 组临床妊娠率（44.89%）远高于对照组（16.66%）（P＜0.05）［3］。由此可见，PRP 对薄型子宫内膜、因子宫因素导致的反复种植失败及宫腔粘连患者均有显著疗效，不仅可以增加子宫内膜厚度还可以改善子宫内膜的功能，为生殖领域提供了一种新的治疗手段。

3 PRF 相关研究

3.1 PRF 特性 PRF 是由静脉血经过一定离心处理后获得的血小板浓缩物，是第二代自体血小板浓缩物，2006 年由DOHAN 等［2］发现。不需要添加任何外源性抗凝剂及激活剂，通过其自身的凝血因子缓慢聚合成的凝胶物，其血小板含量与PRP 类似。PRF 与PRP 相比具有如下优势：（1）制作方便快捷，只需经过一次离心，制备过程中无需添加抗凝剂且使用前无需用凝血酶激活；（2）PRF 呈三维立体的疏松网状结构，血小板与生长因子网络其中，与PRP相比其生长因子缓慢释放，时间长达10 d 之久；（3）PRF 富含纤维蛋白，其本身可以覆盖创面促进创面愈合，同时研究报道PRF 基质中含有糖胺多糖（肝素、透明质酸），糖胺多糖与循环小多肽有很强的亲和力，同时纤维蛋白基质刺激整合素avb3 的表达，因此PRF 具有很强的支持细胞迁移和愈合的能力［39］。

3.2 PRF 在妇科疾病中的临床应用 目前PRF 在促进牙槽骨再生、颅骨修复、角膜修复方面具有显著疗效［40-41］，但PRF 在妇科领域中的研究比较少见。在骨盆重建手术时，阴道移植物不管是可吸收的还是不可吸收的均存在严重的不良反应。GORLERO 等［42］开展一项前瞻性观察性研究评估PRF 对阴道脱垂修复手术的效果，10 例需要手术修复且具有高危复发因素（Ⅱ度或更高级别）的患者在手术部位给予PRF 治疗，发现解剖结构的恢复率为80%，脱垂症状改善100%，性活动增加20%，且无性交疼痛，术中及术后均未发生并发症。

SHIRVAN 等［43］发现自体PRP 联合PRF 是一种新的治疗生殖器瘘的微创方法，在12 例患者中，在瘘口周围组织内注射PRP，并将PRF 胶置于瘘管内，随访6个月后，发现11 例患者获得临床治愈，经阴道体检及膀胱造影均正常。

WANG 等［44］通过对患有不孕症并发宫腔粘连的患者进行PRF 治疗发现，PRF 组患者的妊娠率显著高于无处理组，且宫腔粘连评分较治疗前明显降低，这说明PRF 对促进子宫内膜修复、减少宫腔粘连再形成有较好的效果。杨慕坤等［45］通过对经过PRF 治疗的宫腔粘连患者的子宫内膜组织进行分析发现，PRF 治疗后患者子宫内膜腺体数量、Ki67、细胞角蛋白18、波形蛋白的表达均增加，纤维化面积较术前明显减少。这提示PRF可能通过促进子宫内膜腺体增生、抑制纤维化来促进创面修复。

4 小结与展望

自体富血小板浓缩物来源于自身，避免了使用过程中的过敏反应、交叉感染及免疫排斥反应，其高浓度的生长因子在促进创面愈合与组织再生方面具有广阔的应用前景。PRP 与PRF 在妇科疾病中较为突出的表现是在宫腔粘连中促进子宫内膜再生修复、改善妊娠结局，以及在体外受精中改善卵巢功能，提高卵巢的反应性。可以说，PRP 和PRF 在影响女性生育力的两大棘手问题上均发挥了重要作用，展现出强大的生育力保护潜能。但是，自体富血小板浓缩物在妇科领域中的研究也存在如下问题：（1）对于PRP 与PRF 促进创面愈合与组织再生的机制需要更深入的基础研究，阐明机制；（2）PRP 与PRF 在妇科领域的运用尚处于起步阶段，目前的研究以病例报告与回顾性研究为主，研究证据等级较低，需要大规模、多中心、高质量的随机对照研究来进一步验证PRP 与PRF 的近期与远期安全性及疗效；（3）亟需制订PRP 与PRF 的应用规范，包括制备方法、应用流程、质量控制、应用剂量，以便更好地服务于临床。

作者贡献：王小雪、白文佩负责研究命题的提出；王小雪负责论文撰写；毛乐乐负责文献收集、筛选；王子君、杨慕坤、刁翯负责论文修订；白文佩负责最终版本修订，文章的质量控制及审校，对论文负责。

本文无利益冲突。