基于《医学衷中参西录》浅述张锡纯茯苓用药经验※

高 卉 陆艾阳子 刘丰睿 郭秋红△

(1.河北省中医院肾病二科,河北 石家庄 050011;2.河北中医药大学研究生院,河北 石家庄 050091;3.河北中医药大学药学院,河北 石家庄 050200;4.河北省中药组方制剂技术创新中心,河北 石家庄 050091)

茯苓一药首载于《神农本草经》:“主胸胁逆气,忧患,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年……”[1]将茯苓功效归纳为降逆、安神、定悸、利水。张锡纯《医学衷中参西录》药物篇“茯苓、茯神解”中有关茯苓的描述:“气味俱淡,性平。善理脾胃……盖其性能化胃中痰饮为水液,引之输于脾而达于肺,复下循三焦水道以归膀胱,为渗湿利痰之主药。且以其得松根有余之气,伏藏地中不外透生苗,故又善敛心气之浮越以安魂定魄,兼能泻心下之水饮以除惊悸,又为心经要药。且其伏藏之性,又能敛抑外越之水气转而下注,不使作汗透出,兼为止汗之要药也。”对茯苓的功效有了更加深入的研究,并提出茯苓为“渗湿利痰之主药”“心经要药”“止汗之要药”等独特观点,对茯苓的功效理解与先前医家有不同之处。现通过分析《医学衷中参西录》中茯苓的用法用量、性味归经、功效主治配伍应用,浅析张锡纯临证应用茯苓的用药特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部资料均来源于张锡纯《医学衷中参西录》中所有含茯苓的验案处方,所有处方均有完整的药物剂量、方解、复诊等信息。共纳入23首,共含中药63味。

1.2 药物名称规范化 根据全国高等中医药院校“十四五”规划教材《中药学》[2]及《中华人民共和国药典》2020年版[3]规范药物名称,同种药物不以产地、炮制方法、别称区分,均记录为同种药物,如野台参规范为党参,于术、炒白术、焦白术规范为白术,大甘枸杞、枸杞果规范为枸杞,大云苓片、茯苓片规范为茯苓,广肉桂规范为肉桂,生杭芍规范为白芍,生箭芪规范为黄芪。统计数据只计入基本组成所包含药物,不计入临证加减药物,复诊中若再次出现茯苓者仍按同一首处方处理,不重复记录。

1.3 统计学方法 建立《医学衷中参西录》中含有茯苓的验案用药数据库,并进行数据分析。采用Microsoft Excel记录相关数据,并使用SPSS 22.0对数据库中药物进行性味、归经、功效分类等分析。使用中医传承辅助平台v2.5软件对药物进行关联规则分析,得到《医学衷中参西录》中茯苓常用配伍药物。

2 结果

2.1 涉及病症分类 共涉及15类病症,包括阴虚痨瘵、虚劳喘嗽门、女子消渴、痰饮证、吐衄证、惊悸不眠、下痢、癃闭、慢脾风等。其中,排在前6位的分别为治阴虚劳热方、治痰饮方、治痢方、虚劳喘嗽门、痫痉癫狂门、血病门。见表1。

表1 《医学衷中参西录》含“茯苓”的病症概况

2.2 性味统计 中药按药性可分为寒、热、温、凉、平5类,每一味中药对应一种药性。统计63味药的用药

总频次为210次。按频次高低排序分别为温性药(74次),平性药(73次),寒性药(51次),热性药(11次),凉性药(1次)。中药按药味可分为辛、甘、苦、咸、酸、涩、淡7种,每一种中药可对应多种药味,统计63味药药味总频次322次,按频次高低排序分别为甘味药(139次),苦味药(57次),辛味药(49次),淡味药(27次),酸味药(22次),咸味药(17次),涩味药(11次)。见图1、2。

图1 药性频次图

图2 药味频次图

2.3 归经统计 经统计,63味药物归经总频次为611次,其中归经频次前6位分别为脾经(132次)、肾经(119次)、肺经(111次)、心经(91次)、胃经(62次)、肝经(59次)。见图3。

2.4 功效分类统计 经统计,63味药物共涉及16种不同功效药物分类,其中,排前6位的分别为补虚药(88次)、利水渗湿药(28次)、平肝熄风药(18次)、收涩药(11次)、温里药(11次)、化痰药(10次)。可见张锡纯在与茯苓配伍用药中,以补虚药、利水渗湿药为主。其中,补虚药排在前6位的分别是山药、甘草、白芍、熟地黄、补骨脂、白术。利水渗湿药排在前3位的分别是:茯苓、泽泻、薏苡仁。见表2。

表2 含“茯苓”处方药物功效分类统计

2.5 高频药对统计 运用中医传承辅助平台v2.5软件对63味中药进行关联规则运算分析,将最低条件支持度设置为25%,将最小规则置信度设置为85%,最大前项数设置为1,提升度设置为≥1,共获取10条符合条件的关联规则药物,并生成网络可视图。由网络可视图可知,张锡纯使用茯苓常与山药、白芍、熟地黄、甘草、山茱萸、人参、附子、白术、龙眼肉、龙骨、赭石、半夏、干姜配伍。说明张锡纯擅用茯苓淡渗脾湿、养心定悸、平冲降逆等。见表3、图4。

图4 网络可视图

表3 含茯苓处方关联规则分析

3 张锡纯茯苓用药经验浅述

3.1 健脾益气,淡渗利湿 《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾胃之升降与周身水液代谢密切相关。脾胃为气机升降枢纽,在三焦网络体系中位居中央,脾升胃降,升降相宜,

气机升降有序,则水液流行通畅,生命运动方能生生不息。脾喜燥恶湿,以升为和。若脾为饮食所伤或久病损伤脾土,则致脾虚湿盛,运化失司,水液停聚,停于中焦则脘闷、纳呆、不欲饮食,停于下焦则小便不利、水肿,故治当健脾祛湿利水。《本草纲目》曰:“茯苓气味淡而渗,其性上行,生津液,开腠理,滋水源而下降,利小便……”茯苓性平,味甘淡,入心、肺、脾、肾经。甘则能补,淡则能渗,能于气中消水,水中化气,调畅三焦,利水而不伤正气,为利水渗湿要药[4]。《医学衷中参西录》中有关茯苓健脾利水功效的出处共有9处,均为对《伤寒论》真武汤、苓桂术甘汤、五苓散的方解释义。张锡纯认为《伤寒论》中所载治脾肾阳虚水泛之真武汤,治中阳不足痰饮内停之苓桂术甘汤及太阳蓄水证之五苓散,俱有取茯苓利水渗湿、使水邪从小便去之意。张锡纯认为茯苓功擅利水渗湿,使水邪从小便去,配伍白术于制水中寓利水之义。

3.2 利湿化痰,使邪有出路 清代陆懋修《世补斋医书》记载:“茯苓一味,为治痰主药,痰之本,水也,茯苓可以行水。痰之动,湿也,茯苓又可行湿润。”脾居中央,运化水液,若脾虚湿盛,久而聚湿成痰,痰又为致病因素,阻遏气机致气滞,又阻碍血行而致血瘀,痰、气、瘀互阻而致病情变幻多端。化痰需健脾利湿药,使痰湿从小便而去。茯苓味淡,淡则能渗,渗湿祛痰而化饮,使水湿无所聚,则痰饮无由生。并且茯苓还利中有补,既祛已生之水湿痰饮,又可杜生湿生饮之源[5]。张锡纯认为茯苓为渗湿利痰之主药,可化胃中痰饮为水液,引水液输于脾而达于肺,复归三焦膀胱。张锡纯创理饮汤[6]治心肺阳虚,脾湿壅盛致胃气不降,饮食水谷不能运化精微,停于胃口为满闷,溢于膈上为短气,渍满肺窍为喘促,此皆饮邪作祟。故理饮汤中用桂枝、干姜,以助心肺之阳,而宣通之;配伍白术、茯苓、甘草,理脾胃之湿,而淡渗之,张锡纯强调“茯苓甘草同用最泻湿满”。此外,《医学衷中参西录》中如理痰汤、龙蚝理痰汤方中均取茯苓淡渗化痰之功效。

3.3 大剂量茯苓平冲降逆 《金匮要略》云:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此条指过汗损伤中上焦心脾阳气,心阳虚不能下降于肾而温煦下焦,下焦之气上冲咽喉,欲作奔豚。方中茯苓用量多达半斤(约298.4 g),此处即取茯苓平冲降逆之力使气下行[7]。《医学衷中参西录》中所创镇摄汤治疗胸膈满闷,食已即吐,脉象弦硬粗大之肝木乘脾,胃气虚弱,冲脉逆气上干之证,即取茯苓平冲降逆之力;又书中“痫痉癫狂”神经错乱验案一则中提到,患者因心中忿郁,满闷发热,不思饮食,觉下焦有气上冲,胃脘之气亦随之上冲,遂致精神错乱。张锡纯认为此乃肝火屡动,牵引冲气胃气相并上冲,更挟痰涎上冲以滞塞于喉间并冲激其脑部,是以其神经错乱而精神言语皆失其常也。故重用茯苓,敛冲气上逆,化其痰涎从小便而除,又兼安神定志。又张锡纯举一友人案,患者头目眩晕,心中怔忡,呕吐涎沫,觉气上冲而昏聩不省人事,重用茯苓一两(约37.2 g)煎汤服之,服后片刻病即减轻,连服数剂而瘥,此处便为单取大剂量茯苓平冲降逆之意。

3.4 补心益脾,安神定悸 有关茯苓安神定悸功效方书中多有记载。《神农本草经》云:“茯苓,味甘、平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥,延年。”《本草经疏》中记载:“茯苓可开胸腑,调脏气……补心益脾。”再有柴胡汤方后注“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”,小半夏加茯苓汤“卒呕吐,心下痞,隔间有水,眩悸”,茯苓甘草汤“伤寒,厥而心下悸者,先宜治水……却治其厥”,皆提出凡出现悸动者,均可用茯苓治之[8]。张锡纯认为,茯苓善敛心气之浮越以安魂定魄,兼能泻心下之水饮以除惊悸,为“心经要药”。创安魂汤即治心气血虚损,心下有痰饮而成不寐,方中取茯苓化饮安神、止惊悸。张锡纯又提及茯苓单用治心悸不寐,汗出不止,气上冲心悸医案一则,患者因汗出过多而心悸不寐,肾水上救水饮凌心而悸动,用茯苓镇摄水气,养心定悸而病愈。

3.5 引药下行 张锡纯创补相火之专方敦复汤,方中人参为君药,补肾中相火,附子、补骨脂之大热纯阳,直达下焦,以助相火之热力。诸温阳之效药又借茯苓下行之力而补肾中元气而资助相火,使之自生。后世多用敦复汤治疗下焦元气衰惫,相火不济所致肾阳虚诸症,药效力专。如谷建敏等[9]选用张锡纯敦复汤加减配合双氯芬酸钠缓释片治疗脾肾阳虚型强直性脊柱炎,总有效率达93.1%。又如张锡纯用加味左归饮治疗阴虚心火妄动之证,壮水之源以制浮游之火,用茯苓少量取下行引经之功,又可安心养神。再如张锡纯创既济汤[10],用于治疗大病后阴阳不相维系、阳欲上脱、阴欲下脱、阴阳两虚、上热下凉之证,方中重用熟地黄、山药峻补真阴,附子辛热大补元阳,佐以茯苓的沉降之性,潜降上脱之元阳,达到阴阳既济的作用。

3.6 止汗要药 《医学衷中参西录》药物篇之“茯苓、茯神解”中提出茯苓“其伏藏之性,能敛抑外越之水气转而下注,不使作汗透出,兼为止汗之要药也”。张锡纯为首位明确提出茯苓具有止汗之功效的医家。张锡纯认为,茯苓具有内藏收敛之性,能收敛津液下行而不使之从肌表外泄。其书中所载一产妇产后月余,壮热口渴不引饮,汗出不止,心悸不寐。初用甘草、麦冬、竹叶、柏子仁、浮小麦、大枣等滋阴敛汗之剂不效,更用酸枣仁汤养心安神亦不效,再试归脾汤病仍如故,遂尝用茯苓四五两煎服,病瘥。盖心在液为汗,心气耗伤,心液固涸,肾水上救入心则悸,余药不能治水,故用茯苓以镇之。后世对茯苓止汗之功亦有相关研究,韩苗苗[11]收录古代内服止汗方,对药物用药频次分析,统计结果显示,茯苓居第7位。苑海民等[12]自拟更年止汗汤(药物组成;太子参、生黄芪、山药、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、当归、丹参、生乳香、生没药、仙鹤草)治疗围绝经期女性汗证,对肾精肾气亏虚、心肾不交、心火独亢于上之汗证疗效显著。此处应是取六味地黄丸中茯苓淡渗脾湿,并助山药之健运,与泽泻共泄肾浊,助真阴得复其位,从而上济心火,使心火不致亢盛而迫津外泄发而为汗之意。

3.7 培土生金 《医学衷中参西录》中治疗肺痨喘嗽验案,肺痨而肺中痰涎充溢,发为咳喘,方用山药、枸杞、天冬、白芍、细辛、射干、五味子、葶苈子等滋肺阴、补肺气、化痰饮药物,患者喘嗽好转后犹觉气息微,动后尤甚,张锡纯认为,此乃下焦阴分犹未充足,不能与阳分相维系,当峻补其真阴。遂在玄参、北沙参、枸杞、熟地黄、山茱萸等滋阴药中加茯苓二钱(约7.44 g),其用意有二,其一土为金之母,肺气虚,失于宣肃,痰聚于内而致喘嗽,当健脾培土而生肺金,故用茯苓健脾利湿;其二为防滋阴之药滋腻。

3.8 小剂量防止伤阴 张锡纯对茯苓的用药剂量颇有研究,如《医学衷中参西录》中治阴虚劳热病篇,阴虚痨瘵者方应用《金匮》八味地黄丸于阳中求阴,茯苓淡渗脾湿,泄肾浊,滋肾阴,但阴虚劳热者,阴气已伤大半,此时茯苓应减量2/3,以防渗泄之力过强而更伤阴精。张锡纯治呕血伤阴验案中,患者呕吐初不剧,医家误治,大吐亡血,脉重按不见,成血分极虚之证,投之以六味地黄汤急救其阴,此时茯苓、泽泻二药用量减2/3以投之,因阴血虚极,减用茯苓、泽泻防止渗泻更伤阴血。又有八味丸变作汤剂治疗女子消渴验案,该女多饮多尿,“饮一斗溲亦一斗”,阴虚津亏,方中茯苓减量为一钱(约3.72 g),投之效验。因消渴,相火虚衰而饮一溲一,阴虚津亏,阴分近竭,当减茯苓渗泻之力而保阴。此对后世医家用药实有警示。

4 结语

茯苓始载于《神农本草经》,具有淡渗利湿、健脾补中、宁心安神之功效,临床使用率高达70%以上,仅次于甘草,为万吨级大宗中药品种[13]。茯苓为除湿之“圣品”,健脾之“要药”,应用前景极为广阔。现代药理学研究表明,茯苓具有调节免疫、抗肿瘤、保肝、抗氧化、降血糖等作用[14]。姜开运等[15]利用《普济方》数据库管理系统,进一步和中药学著作及《中华人民共和国药典》中记载的药物功效主治进行参照比较,并结合现代药理学研究成果和临床疗效评价,提出茯苓具有生津止渴、化痰、益智、固涩、止咳、止呕、活血、开胃和安胎的功效,此外,古代含茯苓复方治疗虚损、呕吐、中风、消渴、咳嗽、伤寒、痉病等病症,对茯苓临床用药具有较大的指导意义。

张锡纯对茯苓的性味、归经、用法用量、适应病证等认识均有其独到见解,他认为茯苓除了淡渗利湿、安神定悸等作用外,还能利湿化痰、引药下行、止汗、培土生金,大剂量平冲降逆,小剂量防止伤阴,并且将茯苓运用于阴虚痨瘵、虚劳喘嗽门、女子消渴、痰饮证、吐衄证、惊悸不眠、下痢、癃闭、慢脾风等15类病症,在《医学衷中参西录》药物篇中有关茯苓的用法强调茯苓若入煎剂,其作块者,终日煎之不透,必须切薄片,或捣为末,方能煎透而发挥药力,对后世医家影响深远。