实施口腔癌围术期免疫营养方案促进及阻碍因素的质性研究

陈思宇,成沛玉,成放群,邓丽林,申 丹,邹映红,薛 晶

口腔癌是第六大常见恶性肿瘤,其发病率和死亡率高[1]。手术是其最重要的治疗方式之一,但由于其解剖部位及手术方式特殊,且涉及呼吸、消化、内分泌等多个系统,病人往往会出现营养不良及免疫缺陷,明显影响病人的康复和长期生存[2]。近年来,有关口腔癌病人免疫营养的研究日益增多,研究表明合理进行免疫营养干预能在一定程度上改善病人营养状态,从而改善预后[3-4]。但目前发表的研究对于口腔癌围术期病人的免疫营养干预尚没有一个统一的管理方案,选用的免疫营养制剂、应用时机等都不尽相同。相比量性研究,质性研究更能了解实施营养方案时所处的情景以及情景对他们行动所产生的影响,系统了解他们的观点和看法。“知识转化模式”(knowlege to action framework,KTA)强调在干预/实施前评估其阻碍和促进因素的重要性,能够充分发现证据与临床实践之间存在的差距[5]。由此可见,评估促进和阻碍因素是构建的口腔癌围术期免疫营养支持方案能够临床推广的必备步骤。因此,本研究旨在探索并描述国内情境下口腔癌病人免疫营养的阻碍及促进因素,为制定更加安全、有效、合理、个体化的口腔癌围术期营养方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年5月—2022年9月采用目的抽样方法选取湖南省2所三级甲等医院的医护人员和口腔癌病人作为访谈对象。本研究已通过南华大学伦理委员会审查。

1.1.1 医护人员 纳入标准:①在头颈外科/口腔颌面外科/营养科工作5年及以上;②知情同意参与本研究。排除因休假未在岗、进修医生或护士。样本量以访谈资料不再出现新主题为标准。本研究共访谈医护人员13人,其中男6人,女7人;年龄26～54(38.87±11.72)岁;学历:专科2人,本科6人,硕士研究生4人,博士研究生1人;职业:医生6人,护士7人;工作年限4～33(15.67±9.83)年;职称:初级2人,中级6人,高级5人。

1.1.2 病人 纳入标准:①口腔癌术后在住院及出院病人;②理解无障碍且语言表达通畅或书面表达能力良好的病人;③知情同意参与本研究。排除因转院、死亡等引起治疗中断的病人。样本量以访谈资料饱和为标准。本研究共访谈病人15例,其中男12例,女3例;年龄39～57(48.63±9.58)岁;疾病类型舌癌6例,颊癌5例,唇癌2例,口底癌1例,牙龈癌1例;文化程度小学2例,初中5例,中专3例,高中1例,专科2例,本科2例。手术方式均采用股前外侧游离皮瓣转移修复术。

1.2 方法

1.2.1 确定访谈提纲 通过查阅文献[6-8]及课题组结合研究目的讨论后初步拟定访谈提纲,并经过具有质性研究、口腔癌研究方向及营养研究方向的专家各2人进行审核。

1.2.1.1 医护人员 正式访谈前便利选取1名护士和1名医生进行预访谈以完善访谈提纲。最终访谈提纲内容包括:①您最关注围术期口腔癌病人的哪一方面?②您了解免疫营养吗?是从什么时候开始接触的? ③您科室对口腔癌病人使用过免疫营养治疗吗?一般是如何进行免疫营养治疗的?④您认为有必要对口腔癌病人进行免疫营养治疗吗?⑤您认为实施免疫营养疗法时会遇到哪些困难和挑战? ⑥哪些因素可促进免疫营养疗法的开展?⑦您对医护人员实施免疫营养疗法有哪些想法或建议吗?

1.2.1.2 病人 正式访谈前便利选取2例病人进行预访谈以完善访谈提纲。最终访谈提纲内容包括:①您术前有什么症状,是否影响了进食或吞咽功能?②您在住院期间体重降低了吗?整个病程中体重降低最快的时候是哪一阶段?③您在重症监护室(ICU)进食和饮水方面的感受?与回到病房有什么不同?④您留置了多久的胃管?中间有再次留置胃管吗?在留置胃管期间有什么感受?⑤您目前的饮食与患病前相比有变化吗?⑥您术后出现最难以忍受的症状是什么?⑦您会与医护人员沟通营养问题吗?想要医生/护士介绍哪方面的知识?⑧您了解免疫营养吗?了解后您愿意接受免疫营养方案治疗吗?⑨您在营养方面还有什么需求或建议吗?

1.2.2 资料收集方法 采用半结构、面对面访谈法收集资料,访谈由1名具有质性研究理论和实践经验且为口腔癌研究方向的研究者完成。访谈者提前与访谈对象取得联系,并约定访谈时间,选择安静、放松的访谈地点。向访谈对象介绍研究目的、内容和意义,承诺访谈内容和录音严格保密,征得受访对象同意后签署知情同意书,填写一般资料调查表。访谈过程中以访谈提纲为主线,根据访谈对象回答的内容适当调整提问方式并追问、反问、回应,鼓励访谈对象充分表达,观察并记录受访者非语言信息,并全程录音。访谈过程中访谈对象均未出现拒答和情绪失控。

1.2.3 资料分析方法 访谈结束后24 h内将访谈录音转录为文本并备份,整理访谈笔记。采用内容分析法和 Nvivo 20.0软件分析资料[9]。由2名研究者独立认真反复阅读访谈文本、标记有意义的内容、对反复出现的观点编码、将编码归类形成主题、寻找主题关联,形成主题群。资料分析整个过程中如有疑问的内容再次返回受访者处核对。医生以 D1～D6编号,护士以N1～N7编号,病人以P1～P15编号。

2 结果

2.1 促进因素

2.1.1 政策支持因素

2.1.1.1 国家层面 国家卫生健康委于2022年3月发布了《临床营养科建设与管理指南(试行)》[10],明确“临床营养科”的职能从单纯营养支持、辅助治疗演变为临床治疗,并可以作为一个独立的科室,在医疗机构内开展临床营养诊疗服务。在目前国家对营养的重视、2022版新版医保政策给营养治疗的支付松绑的背景下[11],极大地利于免疫营养管理的推行。D2:“以前的营养学科很艰难,但是近几年国家、医生、病人都越来越重视营养,医保对部分营养制剂也已放开,营养学科的前途还是很光明的。”

2.1.1.2 医院层面 医院鼓励护士考取注册营养师证并给予相关奖励政策,并送出护士外出进修营养专科护士,鼓励医护人员重视病人营养管理。N3:“我去年考了注册营养师证后,有幸成为了营养专科小组组长,不仅工资涨了,院领导还大力鼓励我们做营养方面的科研课题,让我做事更有干劲了。”

2.1.2 医护人员因素

2.1.2.1 医护人员意识到营养治疗的重要性 医护人员均认识到免疫营养治疗的重要性和必要性,均有为病人实施免疫营养管理方案的动力。D1:“所有口腔癌病人的进食和吞咽功能都会因为癌症本身、手术及放化疗等因素受到极大的影响,我们对这类病人营养的关注往往会放在首位,而目前的指南和高质量研究都让我觉得做口腔癌免疫营养的研究是有意义的。”D4:“口腔癌病人大多术后创口多、创面大,应激和炎症反应都比较大,且术后较长一段时间都无法经口进食,对于他们来说,免疫营养的使用是必然的。”

2.1.2.2 方案较容易在临床开展 目前针对口腔癌的营养筛查、营养评估及营养监测指标等都有比较权威的指南和临床实践证据,且病人对营养健康宣教的接受度较高、依从性较好,构建的免疫营养管理方案容易在临床开展。D1:“我科有一套针对口腔癌病人的营养健康宣教手册,一般由责任护士宣教到个人,病人一般都比较容易接受,依从性也不错。如果有更有利于病人康复的免疫营养方案的话,我们也会配合进行修正和宣教,帮助进一步在临床推广。”

2.1.3 患方因素

2.1.3.1 病人有免疫营养宣教方面的需求 有些地区对口腔癌筛查的力度还不够大,使部分口腔癌病人发现时症状已较严重,影响其吞咽和进食,而病人在术后数日更是无法经口进食,可见营养需求很重要。P1:“我术前就因为剧烈疼痛无法进食,术后插了胃管喉咙又难受又没有食欲,仅手术前后1个多月就瘦了十几斤,吃不下饭伤口都长得慢一些了。”P9:“我想让医生、护士把整个手术前中后期该怎么吃饭,吃什么,吃多少,都做个视频或者出一本书告诉我,可以反复观看。”P13:“我做完手术已经2年了,怕复发导致什么都不敢吃,幸福指数太低了。”

2.1.3.2 病人的依从性较高 从目前的访谈结果来看,大多数病人对医护人员的依从性高,营养方案容易推广。P2:“我自己什么都不懂,我都听医生的,让我吃什么我就吃什么。”P6:“我觉得钱不是问题,我有商业保险,大部分费用能报销,只要能让我好起来让我做什么我就做什么!”

2.2 阻碍因素

2.2.1 政策支持因素 目前的特医食品还未纳入医保,而免疫营养制剂价格较贵,使用时既无法为科室增收,也加重病人经济负担,很多病人无力进行免疫营养干预。D6:“我们科室一般只给病人静脉补充部分免疫营养素,如氨基酸、脂肪酸等。我们也知道一些专门的免疫营养制剂在一些研究中已经证明效果较好,但这种整装营养制剂价格较贵,病人难以负担,而且也没办法给科室增收。”D2:“营养疗法一般见效慢,周期长,且普通医保不能报销,如果长时间使用的话,很多病人负担不起。”D4:“由于疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)的影响,考虑到科室创收问题,我们一般不会将营养不良写入病例中,相应地也就不会特别重视营养相关的支出。”P8:“你们这个营养粉不能报销,1周就要花费上千元,才做完手术那会没办法只能吃这个,普通食物可以吃的情况下我肯定不会再买了。”

2.2.2 医护人员因素

2.2.2.1 营养方案的构建存在一定难度 目前针对免疫营养的临床指南较少,且存在高质量文献报告不一致的情况,使得免疫营养具体的制剂、用量、用法没有临床上的统一标准,方案构建难度增加。D2:“我们对免疫营养制剂的使用还是比较慎重的,因为文献报告不一致,尤其是术前谷氨酰胺的应用,我们也不确定具体能否使用,剂量多少,不过ω-3脂肪酸的使用频率还是比较高的。”D3:“免疫营养长期用肯定有好处,但是现在还没有一个统一的标准,用法用量都不清楚。”

2.2.2.2 缺乏免疫营养专业知识 访谈的部分医护人员对免疫营养相关知识不熟悉,导致实施方案的困难增加。D1:“只有提高广大医生对免疫营养方面的关注度以及护士对免疫营养的了解度才能进一步实施免疫营养方案。”D6:“免疫营养我听说过也在文献中看到过,但具体怎么实施还不是很了解,我个人是不会给病人使用的。”N5:“免疫营养应该是医生和营养师才会了解吧,我们对这个不是很熟。”

2.2.2.3 对病人营养的重视程度还不够 对口腔癌病人,医护人员多关注于病人的生命指征、皮瓣观察、应急救治及功能锻炼上,对营养方面的关注度不高。D1:“我们肯定首先以保障病人的生命为重,其次是皮瓣的生存,一般对营养关注点不多。”D5:“我们一般不太关注病人的营养方面,关注时间点也只在手术结束至术后的7～10 d,术前或者胃管拔除后就不怎么关注了。”N7:“我们主要观察病人的生命体征和皮瓣的存活情况和管道情况,如伤口引流管、导尿管等,对营养方面有关注,但不多。”

2.2.3 患方因素

2.2.3.1 对营养方面的关注度低 受访病人表示,在住院期间主要关注疼痛、感觉、预后,忽视营养补充的重要性。P1:“我当时就只想什么时候能说话,手术成不成功,会不会复发,其他都没考虑!”P2:“因为我本身就胖,都营养过剩了,不怎么在意这个。”

2.2.3.2 对免疫营养的认知和接受度低 病人和家属对免疫营养的了解和接受是顺利实施的前提,病人和家属对免疫营养的接受度将影响方案的开展。D2:“我们要统一提高病人和家属对营养的认知,做好病人的思想工作,让病人能接受免疫营养治疗,同时也要做好家属的工作,让家属给予最大的支持,只有这样,我们的方案才进行得下去。”P1:“我接受过一个多星期的营养治疗,但是感觉没什么效果。”

2.2.3.3 经济条件有限 病人和家属的经济条件可能阻碍免疫营养方案的实施。D2:“我们一般会参考病人的经济情况进行免疫营养治疗。经济情况好的病人术前和术后较长一段时间都会使用。经济状况不好的看病人能接受的程度,只能说尽量用。”D6:“我们收治的口腔癌病人大多经济状况不太理想,长时间免疫营养治疗所产生的费用他们一般负担不起。”P12:“我们家经济状况不是很好,本来全家的收入都靠我,我这一病家里更是雪上加霜,希望能给我用一些不那么贵的药。”

2.2.3.4 术后情况影响进食依从性 较多受访病人表示,由于手术引起的创口疼痛、进食状态改变、应激性消化道反应、味觉减退以及对管饲的不接受或过分依赖会导致难以严格按照医嘱进行营养摄入。P1:“插了胃管后喉咙和鼻子都很不舒服,白天醒着还能忍住,晚上睡着了我自己不知道的情况下就自己拔掉了。”P4:“我也知道术后要加强营养、提高免疫力,但是手术后我吃什么东西都没味道,看到东西完全不想吃。”P6:“我一吃东西伤口就难受,吃完了有时还会有东西卡在伤口里弄不出来就更难受了,能不能给我多插几天胃管呢?”P13:“医生开的营养粉我吃了后总是腹胀、腹泻,后面干脆不吃了。”

3 讨论

3.1 加大政策支持,推广营养治疗方案 近年来,国家卫生健康委员会协同相关部门统筹推进《健康中国行动(2019—2030年)》之合理膳食行动和《国民营养计划(2017—2030年)》,完善营养健康政策标准,加强营养工作能力[12]。同时,随着医保支付方式改革的推进,临床营养科迎来新的机遇。而相比其他手术病人,口腔癌病人由于肿瘤部位的特殊性、手术导致进食相关运动和感觉功能丧失,术后出现营养不良和营养不良相关并发症的风险更大,在影响病人预后的同时也增加病人的住院费用[13]。而合理的营养干预能节约医疗成本,多项指南指出,在国家及医院层面的政策支持下,推广免疫营养治疗方案对口腔癌病人的各个方面非常有利[14-15]。

3.2 重视口腔癌围术期免疫营养方案实施的意义,准确识别病人需求 大量研究证实,适量给予精氨酸、核苷酸和ω-3脂肪酸等免疫营养素能够改善机体的炎性反应,对术后病人的并发症、住院时间和预后有显著影响[16]。口腔癌围术期免疫营养方案的实施有利于免疫功能的恢复和病人预后的改善[17]。本研究中多数医护人员也意识到了免疫营养方案推行的意义和价值,但在具体工作实施中,需在多方面进一步完善和加强。本研究发现,病人有免疫营养支持治疗的需求,但目前还没有免疫营养的具体使用规范,建议结合国内外最新的高质量研究,进一步汇总证据,为实施口腔癌免疫营养方案提供指导。

3.3 加强营养专科医生、护理人才建设,合理构建并使用免疫营养方案 免疫营养方案的实施和推广涉及多学科、多系统,需要专业的医护人员协同完成。本研究结果显示,大部分医护人员认识到免疫营养干预的必要性,但目前缺乏专业的医护人员为病人制定个性化免疫营养方案,这与Soares等[18]的研究结果一致。本研究受访医护人员也表示,医院及科室对营养方面的教学和培训力度不够,需要进一步加强营养专科及护理人才建设。但目前我国营养继续教育依然不足,尤其是营养专科进修机会较少,专业人员欠缺[19]。建议未来探索营养亚专科医护培训体系,提高免疫营养干预水平和能力,推进免疫营养方案的开展。

3.4 提高医护人员对免疫营养治疗的认知以及病人和家属对免疫营养的接受度,提高病人对方案的依从性 医护人员对免疫营养的不了解不熟悉是免疫营养方案实施的一大阻力。本研究受访者表示,医护人员对免疫营养的认知程度较低,口腔科医生对免疫营养的使用适应证及禁忌证还不甚了解,护士对免疫营养的概念不清晰,这与Prieto等[20]研究结果一致。而受访病人表示,在医护人员告知免疫营养的重要性和必要性后,会努力克服自身身体和经济方面的困难,遵医嘱执行方案。因此,需要将医生、护士、家庭、病人作为整体,统一提高对免疫营养的认知,做好病人的思想工作,使其更易接受免疫营养治疗,同时加大口腔颌面外科免疫营养及其他保健知识的推送力度,同时也要做好家属工作,让家属给予最大的支持,便于口腔癌围术期免疫营养管理方案的进一步推广。

4 小结

本研究显示,实施口腔癌围术期免疫营养方案的促进和阻碍因素是多维度的,管理者或研究者需积极结合新医保政策,探索更适宜临床的免疫营养方案,激发医护人员和病人进行免疫营养治疗的热情,对医护人员加强专科培训,对病人加大宣传力度,共同推进临床免疫营养治疗。但本研究访谈对象仅为同一地区 2 所三级甲等医院的医护人员和病人,研究结果存在一定的局限性,建议未来开展多地区、多中心的研究,使研究结果更具代表性。