虹膜劈裂症合并白内障1例

李淼 池琦 张翠英

1济南市第二人民医院眼科，济南 250001；2温州医科大学附属眼视光医院眼科，温州 325000；3聊城市人民医院眼科，聊城 252000

虹膜劈裂症是一种罕见眼病，以虹膜基质层发生劈裂为特征。虹膜前层通常被分成大量的色素和白色萎缩纤维，一端与虹膜本部相连。另一端漂浮于前房，一般是从外周向睫状区运动。通常双眼发病，单纯的虹膜劈裂症往往无眼部不适表现，常因合并眼部其他异常而就诊，易合并青光眼、白内障、角膜病变等［1-5］。合并虹膜劈裂症的白内障术前检查会有特殊表现、术中情况也相对复杂，需加强警惕，全面考虑手术方案，避免术前漏诊、术中不必要的组织损伤，促进术后视力恢复。本研究对合并虹膜劈裂症的白内障做了详细的分析和总结，现报道如下。

临床资料

患者男，80岁，因“双眼无痛性渐进性视力下降10年”于2020年4月19日在济南市第二人民医院住院治疗。十几年前右眼角膜炎病史（具体不详），否认眼外伤、糖尿病、高血压和全身免疫性疾病。右眼视力：指数/10 cm，眼压13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），角膜透明，前房深度约2.5 mm，房水闪辉（-），下方虹膜纹理不清，4～7位可见局部虹膜脱色素，较多条状、絮状虹膜组织漂浮于前房，瞳孔圆光反射灵敏，晶状体混浊C5N5P2（LOCS Ⅲ分级），其余眼内组织窥不见。左眼视力：0.2，眼压15 mmHg，角膜透明，前房深度约2.5 mm，房水闪辉（-），下方虹膜纹理不清，7～8点位可见虹膜局部脱色素，少量条状、絮状虹膜组织漂浮于前房，瞳孔圆光反射灵敏，晶状体混浊C3N4P2（LOCSⅢ分级），其余眼内组织窥不清（图1）。超声生物显微镜技术（UBM）检查可见双眼下方虹膜组织呈絮状飘于前房，右眼为重（图2）。双眼角膜内皮细胞照相均未见异常（图3）。IOLmaster测量结果：右眼眼轴长度（axial length，AL）=22.14 mm，K1=46.00，K2=45.95，前房深度（anterior chamber depth，ACD）=2.40；左眼AL=22.13 mm，K1=46.02，K2=45.90，ACD=2.48；SRKT公式计算右眼人工晶状体（intraocular lens，IOL）=22.5 D，左眼IOL=22.5 D（A=118.4）。初步诊断为双眼老年性白内障，双眼虹膜劈裂症，需要与虹膜角膜内皮综合征及外伤性虹膜萎缩相鉴别。

图1 裂隙灯照相图片。A、B为右眼前节图像，下方纹理不清，4～7点位可见局部虹膜脱色素，较多条状絮状虹膜组织漂浮于前房；C、D为左眼前节图像，下方纹理不清，7～8点位可见虹膜局部脱色素，少量条状絮状虹膜组织漂浮于前房

图2 双眼超声生物显微技术（UBM）检查图像。A为右眼UBM图像，B为左眼UBM图像，双眼可见虹膜组织成絮状飘于前房，右眼絮状虹膜组织更贴近角膜

图3 双眼角膜内皮照相图片。A为右眼角膜，B为左眼角膜

完善各项白内障术前准备，制定治疗方案：拟于2020年4月20日表面麻醉下行右眼白内障超声乳化联合后房型人工晶状体植入术，必要时术中处理劈裂的虹膜组织。术中患者右眼瞳孔散大不充分，且晶状体混浊严重，核硬度大，增加了手术难度，虹膜劈裂部位后方的晶状体混浊程度和其他部位无差异，明确右眼白内障类型为单纯老年性白内障。并且术中发现劈裂的虹膜组织易被吸入超乳或注吸头，虹膜拉钩和瞳孔扩张器遮挡效果不佳。术者采用Chop钩和残余皮质盾性遮挡，尽量远离劈裂区操作，未造成虹膜明显的撕裂和前房出血。考虑到患者双眼角膜内皮数量和形态良好，且无明显差异，术中也未行劈裂虹膜组织剪除。

术后1周右眼眼压12 mmHg，视力0.8，角膜透明，前房较前加深，后房型人工晶体居中、位正，小瞳下眼底检查未见明显异常；左眼较前无变化。右眼眼前节照相见图4。

图4 右眼白内障术后裂隙灯照相图片。A、B为右眼白内障术后1周眼前节照相显示角膜透明，前房加深，瞳孔圆，人工晶状体居中、位正，虹膜劈裂情况同术前

讨论

虹膜劈裂症定义为虹膜前基质与虹膜后基质和肌肉层的分离。1922年Schmitt［6］首次发现，1945年Loewenstein和Foster［7］首次报道了本病的病理改变，并命名为“iridoschisis”。临床表现：病因不明，60～80岁老年人多见，报道大约2/3的虹膜劈裂症病例与青光眼相关，且主要是闭角型青光眼［8-11］。角膜改变不常见，且角膜内皮细胞的退化主要出现在劈裂虹膜的前方。虹膜劈裂症引起的晶状体混浊一般发生在劈裂虹膜的后方［12］。虹膜劈裂症与晶体半脱位相关，这种脱位可推动虹膜向前、使房角变窄，引起闭角型青光眼的前半脱位，或者脱向玻璃体腔引起后半脱位。脱位的晶状体摩擦虹膜可能是虹膜劈裂症发生的机械性原因。眼部虹膜体征：下方虹膜前基质（4～8点位）与虹膜后基质和肌肉层的分离，前层通常被分成大量的色素和白色萎缩纤维，一端与虹膜本部相连，另一端漂浮于前房，一般是从外周向睫状区运动，虹膜无裂孔；瞳孔圆，对光反射灵敏［13-14］。

本病主要的病理改变为虹膜基质的前后叶分离及虹膜基质血管硬化，虹膜基质层生理性老年性萎缩或血管闭塞性疾病，伴虹膜基质层退行性变。电镜显示病变区域基质显著变薄，胶原显著减少，但是基质层血管和神经仍是正常的。

虹膜劈裂症与虹膜角膜内皮（iridocorneal endothelial，ICE）综合征的鉴别：（1）虹膜劈裂症发病年龄通常为60～80岁，ICE综合征多为30～40岁；（2）虹膜劈裂症多为双眼发病，ICE多为单眼；（3）虹膜劈裂症患者瞳孔圆，对光反射灵敏；ICE综合征可见瞳孔移位，对光反射迟钝；（4）虹膜劈裂症患者角膜多无病变或仅虹膜组织接触部位的角膜病变，ICE综合征患者可见角膜内皮细胞丢失，异形；（5）虹膜劈裂症患者可见下方虹膜基质劈裂，絮状或丝状虹膜组织漂浮于前房；ICE综合征患者虹膜基质萎缩可伴有虹膜裂孔和周边前粘连［15-16］。

虹膜劈裂症与外伤性虹膜萎缩的鉴别：（1）虹膜劈裂症发病年龄通常为60～80岁，外伤性虹膜萎缩则无年龄倾向；（2）虹膜劈裂症多为双眼发病，外伤性虹膜萎缩多为单眼；（3）虹膜劈裂症患者瞳孔圆，对光反射灵敏；外伤性虹膜萎缩则可见瞳孔欠圆，可伴有对光反射迟钝；（4）虹膜劈裂症患者角膜多无病变或仅虹膜组织接触部位的角膜病变；外伤性虹膜萎缩可见对应部位角膜瘢痕，或可见内皮细胞较对侧减少；（5）虹膜劈裂症患者可见下方虹膜基质劈裂，絮状或丝状虹膜组织漂浮于前房；外伤性虹膜萎缩可见局部虹膜萎缩或裂孔，可伴有虹膜根部离断［17］。UBM能轻易地将虹膜劈裂和虹膜萎缩区别，虹膜劈裂症的患者虹膜组织表现为疏松，前后层分离，前层虹膜基质表面呈现不规则高反射［18-19］。通过以上几点，虹膜劈裂症不难鉴别。

合并虹膜劈裂症的白内障手术注意事项。（1）虹膜劈裂症合并白内障患者散瞳效果较普通白内障患者差，术中瞳孔容易缩小，给手术造成困难［20］。（2）由于虹膜基质前层向前隆起，部分前部纤维破裂、游离漂浮于前房中，术中虹膜有被吸入超乳头或注吸头的倾向，注意保护虹膜。（3）既往报道病例多采用额外工具辅助虹膜组织稳定［21-24］，也有对虹膜组织进行烧灼的报道［25］。我们的经验是：当较长的条索样虹膜纤维漂浮于房水中时，使用虹膜拉钩和瞳孔扩张器效果较差［26］，术中可考虑适当剪除；同时，避免大量剪除或切除虹膜组织，减少局部虹膜缺失引起的不良光学干扰现象。术中可利用残余皮质盾形遮挡于虹膜劈裂部位，尽量避免括约肌撕裂引起的血房水屏障破坏和瞳孔的异常。（4）鉴于虹膜劈裂症可能并发角膜内皮细胞病变［3-5］，如术前检查发现角膜内皮细胞异常，术中可尽可能剪除刺激角膜内皮细胞的劈裂虹膜组织。如果术前未发现角膜内皮异常，并且白内障手术可以顺利进行，也可以不对劈裂的虹膜进行处理。

作者贡献声明李淼：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，文章撰写；池琦、张翠英：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据