澳大利亚助产士处方权现状及启示

王 彦

2018年我国学者发布的《新时代护士处方权内容专家共识》中列出了特定情况下助产士的处方权,但至今仍未有我国大陆地区助产士合法行使处方权的相关报告[1]。澳大利亚作为一个从2010年[2]才真正将助产士区别于护士和医生,使这一专业群体合法获得“助产士”认证的国家,尽管在政治、经济、文化制度等方面与我国有所不同,但其助产士处方权的认证与管理实践经验仍值得借鉴。2022年笔者受国家留学基金委员会资助赴澳大利亚访学,对澳大利亚助产士处方权进行了深入调研总结,以期为我国助产专业发展提供借鉴。

1 澳大利亚助产士处方权认证背景

澳大利亚作为全球母婴生育较安全的国家之一,自1989年以来澳洲联邦政府各相关部门对澳洲产科服务进行的十余次调查显示,医疗模式下的生育服务并不能有效降低围生期的母婴死亡率、剖宫产率和提高生育满意度,但受过专业训练和有效监管的助产士所提供的连续性助产服务却可以有效促进母婴及助产士群体的健康,提高分娩满意度,降低医疗成本[3]。基于此,2009年澳大利亚政府发布了一项旨在改善澳大利亚各地孕产服务的报告,提出了以助产士主导的产科护理模式和扩大助产士职业范围,推行以妇女为中心的连续性助产服务模式,增加妇女产科服务选择,从而提升澳大利亚产科服务质量的建议[4-5]。2010年,作为生育服务改革计划的一部分,澳洲政府在助产士和护士从业人员卫生立法修正案中提出,助产士可以依法获得认证[6],认证助产士可申请澳大利亚医疗服务编号(Medicare Benefits Schedule,MBS)和/或澳洲药物福利计划(Pharmaceutical Benefits Scheme,PBS)编号,依照澳洲国家卫生从业人员法律第94条,及所在地区法律开具符合助产实践需要的药物,具备PBS处方权[7]。此外,认证助产士为妇女提供的咨询、开具病理学和放射学检查等诊断筛查项目均纳入澳大利亚全民医疗保险。由此推动育龄女性选择助产士作为其生育过程中的主要医疗保健人员,促进连续性助产服务的建立健全。2010年11月1日,第一批符合条件的澳大利亚助产士获得了医疗服务提供者编号,并能开具指定药物[8]。

2 助产士处方权认证要求及教育项目

2.1 助产士处方权认证要求 首先,助产士需要符合澳大利亚卫生从业者监管局(AHPRA)标准,获得医疗保险资格。在获得医疗保险资格之前或之后18个月内完成由澳大利亚护理和助产认证委员会(ANMAC)认证、澳大利亚护理和助产委员会(NMBA)批准的药理学、诊断和筛查教育项目的学习,同时提供与医生合作的证明。才能向AHPRA提出资格审查申请,获得处方权认证[9-10]。

助产士申请认证处方权条件[6]如下。①目前是澳大利亚的注册助产士,且没有不良专业行为记录;②提供在过去6年内有连续3年(5 000 h)的全职临床连续性助产工作经验,或澳大利亚护理和助产委员会(Nursing and Midwifery Board of Australia,NMBA)认可的3种特定情境下(产前、产后、产前+产后)的工作证明;③成功完成由NMBA批准的提升助产士处方知识和技能的教育项目,或NMBA认可的等同于上述教育项目的课程。

2.2 助产士处方权认证教育项目 全澳大利亚目前共有3所大学提供NMBA批准的助产士处方教育项目,分别是埃迪斯科文大学(西澳)、格里菲斯大学(昆士兰)和弗林德斯大学(南澳)。这类项目属于执业后助产士的研究生层次教育项目。以笔者所访问的埃迪斯科文大学为例,该教育项目的入学要求如下:申请人必须是目前在澳大利亚护理和助产委员会注册的助产士,已取得学士学位或同等学历(至少5年相关专业工作经验)。语言要求:雅思7分(每项不低于7分)或OET B级或PTE总分不低于65分(每项不低于65分)或托福不低于94分(听力24分、阅读24分、写作27分、口语23分)。该项目包括的课程有:①助产学诊断和筛查(30学分),主要内容为助产实践中的调查和诊断;临床评估和决策;检查和诊断的伦理和法律;与检查和诊断有关的法律和专业界限。②助产药理学和处方(30学分),主要内容为助产处方的立法和监管框架;药物使用质量和药物选择原则;临床评估和记录保存;药理学原理;沟通处方和处方的撰写;治疗结果回顾。

这些课程强调了在妇女和婴儿保健过程中助产士与其他卫生保健人员合作的重要性,并使用多种评估方法来确保助产士掌握了开具安全处方所需的知识和技能。

3 助产士处方权限

3.1 处方权限管理 由于澳大利亚属于联邦制国家,各州和领地的立法会有所不同。尽管联邦政府颁布了批准助产士处方权的法案,但每个州或领地都有自己的立法来规定助产士可以开出的药物范围,一些州(如新南威尔士州、北领地、南澳大利亚州)只要助产士在其执业范围内,对其可开具的处方药物没有任何限制,而澳大利亚首都直辖区、塔斯马尼亚、西澳大利亚、维多利亚州则限定助产士只能开具药物列表中的药物[11]。

3.2 处方要求及药物清单 认证助产士可以在助产实践中开具MBS中涵盖了助产护理的12项产科服务、39项病理学检查和5项影像学检查项目[12]。同时,认证助产士可以开具PBS药品列表中具有“MW”标识的药物并获得PBS补贴,见表1。

在开具处方药时,助产士需使用特定颜色的PBS处方或处方上具有“MW”标识或用勾选框区别[7],处方上需有助产士姓名、资格证书、执业地址、电话号码和PBS编号。开处方时必须使用圆珠笔或签字笔书写或使用计算机打印,一式两份,正本和副本上的字迹须清晰可辨,处方上还需写明病人的姓名、地址和是否持有优惠卡,明确开具的项目、剂量、形式、强度、数量和使用说明包括是否可以有品牌替代,并在处方上签名和日期。

4 目前存在的问题

4.1 立法和监管有待完善 根据澳大利亚目前的规定,在申请认证时除了需要满足以上的申请要求外,助产士必须是受雇于私人诊所或个人开业、拥有专业责任保险(PII)、与指定的医生签订合作协议(包括与指定的产科医生进行会诊、转诊至指定医生等内容),才能获得澳大利亚医疗服务编号,将助产相关服务纳入医疗保险。但实际上产科医生没有义务与私人诊所的助产士签订协议,且产科医生普遍要求从协议中获得30%～35%的提成,这是助产士申请处方权的一大阻碍[12]。另外,目前除南澳大利亚州以外,在澳大利亚其他公共卫生部门如公立医院工作的助产士即便获得认证也不能开具处方[13]。总体来说,对于助产士处方权的认证申请在立法方面仍存在缺陷。同时,处方权限的管理在澳洲全境尚未形成统一,导致获得认证的助产士在不同地区执业时所具备的处方权限存在差异。

4.2 教育存在争议 截至2022年澳大利亚全境共860名助产士获得了认证[14]。有学者认为需要进一步制定更详细的框架从助产教育入手来促进和评估助产士处方权的持续发展,目前NMBA批准的助产士处方教育项目均为执业后教育,助产士在申请认证前既要完成5 000 h的临床实践又要完成执业后处方教育项目,增加了认证难度,而新西兰等国的本科教育已涵盖了处方教育内容,因此部分学者认为应考虑将这些课程前移到本科阶段去完成[15]。也有学者认为助产工作需要长期的实践基础,本科阶段的学生即便完成了课程也无法实际运用,不利于保障母婴的安全,因此亟待更多的循证依据。

5 对我国的启示

尽管澳大利亚助产士处方权在实践过程中仍有诸多不完善,但其发展改革经验显示,对照国际标准开展广泛全面的调查研究,完善立法的同时配套教育项目是实现助产士处方权的前提条件。助产士处方权完善了澳大利亚助产士的执业范畴,保障了助产实践中的母婴安全,使澳大利亚助产专业在国际范围内获得了更多认可,在近10年内跻身全球母婴生育最安全的国家行列。

5.1 开展调查研究 多年来澳大利亚参照世界卫生组织(WHO)和国际助产联盟对助产服务的标准,由各政府部门、专业协会或权威研究小组牵头对产科服务、人力资源、助产教育等多方面展开的全面审查研究,是决定授权助产士处方权的前提。来自调查研究的证据可以为政策的制定和决策提供重要依据[16]。助产学本身就是一个以循证指导实践的专业,研究和证据对助产专业的发展至关重要[17]。我国自2015年以来,在助产士分会的推动下,先后开展了助产核心胜任力研究和中国助产法律立法动议研究,但与国际接轨的全国性广泛调查研究仍开展较少,缺乏足够的循证依据来推动助产领域的改革和决策。因此,建议助产领域学者积极拓展国际视野,对照国际标准,审视我国助产行业现状,开展高水平全方位行业调研,为我国助产专业发展提供依据。

5.2 完善助产行业立法 尽管目前澳洲在助产士处方权权限管理方面各领地尚未统一,但多项联邦法律和地区法规明确了助产士的专业角色、助产实践的权责和义务,对处方权的认证及实施起到了有效的监管、规范和支持性保障作用。在我国,由于缺乏专业立法导致目前没有法律意义上的“助产士”,却在实际工作中存在着这一专业群体。我国现行使用《护士条例》《中华人民共和国母婴保健法》和《母婴保健专项技术服务许可及人员资格管理办法》来管理助产士这一专业群体,并不完全适用于助产士认证和管理[18],事实上,根据《2008年国际标准职业分类》的描述,护士和助产士是两个不同的职业[19]。助产士与护士以执行医嘱、无需独自担责的工作情况不同[20],助产士在正常情况下需独自负责母婴医疗事务。以上法律法规不仅限制了助产士的实践范畴,也使助产工作存在隐患。鉴于助产士工作的特殊性,出于对母婴医疗安全的保障,完善助产监管法案是探索助产士处方权可行性和必要性的前提。

5.3 助产专业教育标准化 澳大利亚目前采用的是学士学位后的研究生处方教育项目,旨在使从业助产士习得规范的诊断、处方能力,以便取得处方权的认证,所有的助产教育项目均需通过专业监管协会的标准化认证和批准。我国教育部自2017年以来,已陆续批准72所高校开设了助产学本科教育,这一举措可在短期内有效提升我国助产人力资源的整体学历层次。但缺乏统一的助产专业教育标准,缺乏进一步专业深造的途径仍是目前我国助产教育不可忽视的痛点。由此可能带来的助产专业学生培养质量问题,会加大从业后助产士专业发展和继续教育的难度。因此,积极探索具有中国特色的助产专业教育标准,打造标准化助产专业教育,打通专业深造教育通道才能从真正意义上提升助产士的专业素养,为拓展助产实践范畴打好基础。

6 小结

从澳大利亚助产士处方权的发展过程中可以发现,规范和适度拓展助产士群体的实践范畴可以有效保障母婴健康。基于全面广泛的调研证据、法制的建立健全和教育框架的标准化是助产士处方权得以实现的重要前提。尽管澳大利亚助产士在取得和行使处方权上仍存在着诸如国家地区法律和医疗保险制度限制、专业协作困难等问题。但其助产专业发展历程和助产士处方权的推行实践经验对我国助产行业的发展及助产士处方权的探索具有一定的启发和借鉴意义。