康复前移模式在慢性化脓性中耳炎患者护理中的效果观察

唐丽君 陈金辉 唐婵娟 肖欢

1湖南省人民医院 湖南师范大学附属第一医院护理部，长沙 410005；2湖南省人民医院 湖南师范大学附属第一医院日间病房，长沙 410005；3湖南省人民医院 湖南师范大学附属第一医院耳鼻喉科，长沙 410005

慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media，CSOM）是耳鼻喉科收治的常见病种，不仅发病率较高，也是听力残疾的主要致残原因，主要表现为长期间断性耳流脓，听力下降及鼓膜穿孔，若不及时治疗可引起颅内外并发症的发生［1-3］。人工听骨植入术是治疗CSOM的有效方法，通过重建听骨链以改善患者的术后听力［4］。但因患者长期遭受耳部流脓和听力受损不适，且担心术后听力恢复不良、排异反应以及可能出现眩晕、耳鸣、面神经瘫痪、颅内并发症等而紧张焦虑、不知所措，手术前迫切想提前得到医护人员的有效指导，以更好地配合治疗，加速术后康复。有学者采用了优质护理、快速康复护理、临床护理路径等模式予以干预，并取得了良好效果［5-10］。但目前大多数护理措施是按照患者住院期间各阶段需求即时进行的，罕有提前进行干预，导致部分患者因术后配合不良而影响全面康复。鉴于此，本研究尝试应用“康复前移模式”对CSOM患者进行护理，取得了良好效果，现报道如下。

资料与方法

1.研究对象

采用便利抽样法，选取2018年5月至2021年6月在湖南省人民医院耳鼻喉科住院的CSOM患者作为研究对象。参照第四版《医学统计学》中“两样本均数比较所需样本量”的计算公式确定样本量为120例，考虑10%～20%的失访量，最终确定样本为146例。按照入院先后顺序进行分组，其中2018年5月至2019年12月收治的74例患者设为对照组，2020年1月至2021年6月收治的72例患者设为观察组。对照组男28例，女46例，年龄21～60（42.26±10.34）岁。观察组男31例，女41例，年龄18～60（37.01±12.17）岁。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。（1）纳入标准：确诊为CSOM，并拟择期行人工听骨植入手术；年龄18～60岁；患者神志清楚、思维正常，基本能沟通交流；知情同意，自愿参加研究。（2）排除标准：伴有其他严重急慢性疾患及有精神疾患或意识不清；正参加其他干预性研究或近半年参加过相关研究。

本研究通过湖南省人民医院医学伦理委员会审批［（2018）科研伦审第（50）号］。

2.方法

2.1.研究方法 两组均基于加速外科康复和优质护理服务理念，由医生和护士共同进行管理。

2.1.1.对照组 沿用常规的护理管理模式，在患者手术完成、全麻清醒、生命体征稳定且精神状态较好时，由责任护士为其进行康复指导，包括全麻术后护理常规、耳部伤口护理、听力训练、并发症的预防与观察、饮食指导、运动指导等。

2.1.2.观察组 采用“康复前移模式”进行护理，主要措施如下。（1）心理康复护理前移。将心理康复护理前移至4个阶段：①入院心理康复前移至门诊就诊时；②术前心理康复前移到入院当天；③术后心理康复前移至术前1 d；④出院时心理康复前移到出院前1 d。（2）门诊心理康复。患者在门诊就诊时，当医生初步诊断为CSOM并计划安排手术时，便有针对性地对患者实施心理护理：告知患者此病为耳科的常见病、多发病，但手术效果较好；一般采用微创手术，术后康复快、预后良好，且基本不影响耳部外观。待患者确定住院后，医生便对接病房护士做好住院安排。（3）入院当天心理康复。责任护士以叙事医学的视角与患者进行沟通交流，了解其性格特点和疾病认知情况，鼓励患者叙述疾病经过和就医过程，进行治疗性沟通至少15 min以上，同时列举成功的案例安慰患者［11］。（4）术前1 d心理康复。告知患者手术的大致过程，可能出现的并发症及治疗方法。对因手术植入物是人工合成的金属钛而担心排异反应的焦虑患者，告知患者钛具有良好的生物相容性、组织亲和性、可塑性、连接稳定性等优点，排异反应很少，以消除恐惧［12］。对病情严重的患者，教会其使用图片、写字或简单的手语进行交流［5］。（5）出院前1 d心理康复。充分肯定患者住院期间的表现，同时在出院后提供多模式延续护理。首先，将责任护士的电话、微信告知患者，患者有疑虑可及时联系到自己的主管护士；其次，对有需求的患者提供“互联网+居家上门”服务，即在患者出院时指导下载“熙心养护”APP，患者在此平台上“下单”，护士“接单”，双方约定上门服务时间与地点后由护士实施居家上门服务。对病情特殊患者，还可提供医护联合上门服务。

2.2.运动康复训练前移 运动康复训练前移到术前1～2 d及术后当天。（1）体位康复训练。①术中常采用侧头平卧并垫一硅胶头圈，因此，术前1～2 d便进行和强化此体位训练，以更好适应术中体位和减轻术后不适［13］；为防止重建的听骨链及修复的鼓膜移位，术后常采取平卧位或健侧卧位并固定好头部，术前1～2 d反复督促患者训练［12］。（2）呼吸及咳嗽训练。为避免术后增加咽鼓管及中耳压力，入院时便告知患者预防感冒，术后2周内避免用力咳嗽和打喷嚏，呼吸时尽量张口呼吸并进行术前训练［12］。（3）口腔咀嚼训练。为减少术后颞颌关节运动和颞部切口牵拉，减轻疼痛和出血，患者术后1周内需健侧口腔咀嚼，且尽量食用清淡、易消化食物［12］。因此，术前1～2 d便告知患者尽量进行健侧口腔咀嚼食物，以顺利过渡到术后饮食阶段。

2.3.术后疼痛护理指导前移 术后疼痛护理指导前移到术前1 d、手术当天及术后1 d。（1）术后1周内患者可感觉切口疼痛或耳内刺痛，术前1 d告知患者这是正常现象，让患者提前知晓并接受［14］。（2）术后随时进行疼痛评估。根据患者的主诉，对疼痛的敏感度并结合其表情、情绪、面色、姿势、体温、出汗、肌肉紧张度、血压、心率、呼吸频率及节律等变化来综合评估和判读疼痛的程度和性质。（3）提前告知患者缓解疼痛的方法。①指导患者进行叹气、打呵欠、腹式呼吸等放松练习；②告知家属多与患者聊天，分散其注意力；③指导患者不断弱化对疼痛的感受，即反复进行心理暗示，告诉自己疼痛只是暂时的，是康复前的一段小插曲，以此加大疼痛阈值；④告知患者医生通常会采用预镇痛和多模式镇痛来帮助止痛；⑤鼓励患者积极表达对疼痛的感受，必要时可加用止痛药物。

2.4.术后并发症护理指导前移 术后并发症护理指导前移到术前1～2 d、手术当天及术后1 d。（1）眩晕、耳鸣。提前告知患者术后眩晕和耳鸣发作的原因、大概时间段（术后1～7 d）、发作时的症状（耳中出现脉搏的跳动感、似水流声，偶感轻微的头晕和恶心）以及引发的风险［15］。提前告知患者当眩晕发作时，务必卧床休息以防跌倒，头部保持健侧位，发生呕吐时头偏向健侧以防误吸，并告知家属及时通知医护人员。多数眩晕者可在7 d内缓解，约60%耳鸣者治疗后可恢复［16］。（2）面神经麻痹或瘫痪。提前告知患者面神经麻痹或瘫痪出现的原因、受累器官的表现、常规的治疗方案和预后、护理注意事项。提前交待家属严密观察患者面部变化，嘱患者做皱额纹、闭眼、露齿、鼓气等动作，并进行简单的交流［12，14］；发现异常及时告知医护人员，同时坚持面部保暖、外出戴口罩、患眼保护、睡觉戴眼罩等［5］。（3）感染。提前告知患者感染术后的并发症，表现为发热、伤口渗出液增多或异味等。提前告知患者密切关注自身生命体征和伤口情况，并配合医生伤口换药和使用抗生素，出现以上症状及时告知医务人员。此外，告知患者出院后不可用力咳嗽、禁止游泳、不使用耳机听音乐等，以免耳部感染与损伤而影响听力［17］。（4）颅内并发症。提前告知家属颅内并发症发生时的表现，若外耳道流出清水样液体需高度怀疑脑脊液耳漏，应及时报告医生［14］。同时，严密观察患者有无眼震、体温改变等情况。（5）听小骨移位或脱出。提前告知患者术后早期严格头部制动，以防重建的听骨链及修复的鼓膜移位脱落；多做吞咽动作，增加咽鼓管开放机会；禁止擤鼻、打喷嚏、鼓气，必要时张口呼吸，以防气流从咽鼓管进入中耳鼓室而影响听骨链位置及修补后鼓膜的愈合［12］。

3.评价指标

（1）焦虑评价。采用国际焦虑自评量表，本量表由Zung［18］于1971年编制（分半信度为0.696，复测信度为0.777），共20个条目，采用4级评分制，原始分乘以1.25后取整数部分即为标准分，分越高症状越严重（<50分：正常；50～<60分：轻度焦虑；60～69分：中度焦虑；>69分：重度焦虑）。采用患者自评方式，在门诊时（干预前）和出院时（干预后）对患者进行调查，以比较两组患者焦虑的缓解程度。（2）术后疼痛评分。采用数字评分表［19］，本表由0～10共11个数字组成，患者在评估时用这11个数字描述疼痛强度，数字越大疼痛程度越严重。分别在术后6 h、术后24 h、术后48 h进行评估，采用患者自评方式。（3）自我效能感。采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）［20］对患者进行评价（总体Cronbach's α系数为0.87，重测信度为0.83），共10个条目，采用4级评分制，总分10～40分，评分越高表示自我效能感越强。采用患者自评方式。（4）总住院时间及术后并发症发生率。①总住院时间：患者出院后，从医院HIS系统中统计两组从入院到出院的时长。②术后并发症发生率：统计两组患者术后并发症的例数及百分比。

4.统计学方法

采用双人核对的方式将资料录入数据库，采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析（双侧检验）。计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，两组均数比较，服从正态分布且方差齐性采用两独立样本t检验，方差不齐采用近似t检验（t’检验），组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.焦虑情况比较

干预前，两组患者焦虑得分差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组患者焦虑得分均低于干预前，差异均有统计学意义（均P<0.05）；观察组焦虑得分低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。见表1。

表1 两组慢性化脓性中耳炎患者干预前后焦虑得分比较（分，）

表1 两组慢性化脓性中耳炎患者干预前后焦虑得分比较（分，）

注：对照组接受常规的护理模式，观察组采用康复前移模式进行护理

组别对照组观察组t值P值例数74 72干预前56.89±4.49 57.78±4.32-1.215 0.226干预后48.03±2.54 43.93±3.95 7.436<0.001 t值14.945 20.154 P值<0.001<0.001

2.术后疼痛比较

观察组患者术后6 h、24 h、48 h的疼痛得分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组慢性化脓性中耳炎患者术后疼痛比较（分，）

表2 两组慢性化脓性中耳炎患者术后疼痛比较（分，）

注：对照组接受常规的护理模式，观察组采用康复前移模式进行护理

术后48 h 2.82±0.98 1.88±0.86 6.215<0.001对照组观察组t值P值74 72 5.15±1.09 4.49±1.04 3.758<0.001 4.69±0.98 3.60±0.97 6.759<0.001组别例数术后6 h术后24 h

3.自我效能感比较

干预前，两组患者自我效能感得分比较，差异无统计学意义。干预后，两组患者自我效能感得分均高于干预前，差异均有统计学意义（均P<0.05）；观察组患者自我效能感得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组慢性化脓性中耳炎患者干预前后自我效能感比较（分，）

表3 两组慢性化脓性中耳炎患者干预前后自我效能感比较（分，）

注：对照组接受常规的护理模式，观察组采用康复前移模式进行护理

组别对照组观察组t值P值例数74 72干预前22.23±2.60 22.53±2.86-0.659 0.511干预后25.86±2.38 27.39±2.27-3.956<0.001 t值-12.442-16.021 P值<0.001<0.001

4.总住院时间和术后并发症比较

观察组患者总住院时间低于对照组［（5.83±2.91）d比（7.86±2.72）d］，差异有统计学意义（t=4.360，P<0.05）。并发症情况：对照组14例（18.9%），其中眩晕5例、感染4例、耳鸣2例、面神经麻痹1例、鼓膜穿孔1例、张口受限1例；观察组5例（6.9%），其中感染2例、眩晕2例、耳鸣1例。两组并发症情况比较，差异有统计学意义（χ2=4.622，P<0.05）。

讨论

CSOM为临床常见病、多发病，且疾病易反复，迁延难愈。患者因耳内长期、间歇或持续流脓，导致听力逐渐下降，病程可长达几年甚至几十年，最终引发严重耳聋而影响患者生活质量［21］。目前，临床上主要通过手术治疗（如人工听骨植入术）来恢复听力，故围手术期的有效护理显得尤为重要。康复前移模式护理是将心理护理、疼痛护理、运动训练及并发症护理指导工作进行前移，主要集中在术前和围手术期为临床各项护理工作的开展提供基础及时间，以便加速患者术后身心的全面康复［11］。本研究采用此模式，取得了良好效果。

1.康复前移模式有利于缓解患者的焦虑情绪

CSOM的主要症状为患耳流脓、听力下降和鼓膜穿孔等［22］。这些症状长期存在不仅严重干扰了患者自身生活，也极大影响了社交开展，倍受身体和精神的双重折磨。另一方面，患者住院后既对手术抱有较高的期望，又非常担心手术效果（听力能否恢复及其恢复程度、手术植入物为人体异物是否会出现排异反应）、害怕出现严重并发症（眩晕、耳鸣、面神经瘫痪、鼓膜穿孔、感染、颅内并发症等）、不知如何配合医护人员等，因此，患者表现出焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪，进而影响治疗护理依从性，不利于术后的全面康复，尤需加强心理护理。研究结果显示，干预前两组患者均存在轻-中度焦虑，与杜颖楠等［15］、顾小妹［23］的研究结果相似。干预后，两组患者的焦虑得分均低于干预前（均P<0.05），说明经过护理人员的干预后，两组患者的焦虑情况均得到了明显缓解，但观察组患者焦虑得分低于对照组（P<0.05），说明采用康复前移模式进行护理更有利于缓解患者的焦虑情绪。分析原因可能是：通过前移的心理护理，让患者在入院前、入院早期和手术前即对手术方式、围手术期配合、术后常见并发症的类型、预防、治疗和护理、疾病预后等都有了系统了解，提前知晓了住院期间各阶段的重点及配合要点，从而有利于缓解焦虑不适。

2.康复前移模式有利于减轻患者的疼痛感受

疼痛是人工听骨植入术后的常见症状，多数患者术后3 d内感觉伤口疼痛，之后大部分患者疼痛会减轻、缓解［24］。研究结果显示，术后1～2 d两组患者均有不同程度的疼痛。但不论是术后6 h、24 h还是48 h，观察组患者的疼痛评分均低于对照组（均P<0.05），说明采用康复前移模式进行护理有利于减轻患者的疼痛感受。分析原因可能是：（1）前移的疼痛护理指导，让患者在术前就知晓并接受了疼痛是术后正常现象的事实，从而能更从容地面对和适应术后疼痛带来的不适。（2）提前告知了患者医护人员会随时进行术后疼痛的精准评估，判读疼痛的程度和性质后实施个体化疼痛护理。（3）提前告知了患者缓解疼痛的多种方法，比如自我调控、分散注意力、弱化对疼痛的感受、心理暗示、多模式药物止痛等。

3.康复前移模式有利于提高患者的自我效能感

自我效能感反映的是个体对自己完成特定职业相关任务或行为能力的知觉或对达成职业行为目标的信心程度或信念［25］。对患者而言，即是应对疾病的自信心和信念。研究结果显示：干预前，两组患者的自我效能感得分均较低；干预后，两组患者的自我效能感得分均高于干预前（均P<0.05），说明经过护理人员的干预后，两组患者的自我效能感均得到了显著提高。但观察组得分明显高于对照组（P<0.05），说明采用康复前移模式进行护理更有利于提高患者的自我效能感。分析原因可能是：前移的心理康复指导、运动康复训练、疼痛及并发症护理指导，让患者提前储备了应对术后的各项医疗护理要求，更能规避影响术后康复的各种因素、更有能力和信心配合好医护人员，从而自我效能感更高。

4.康复前移模式有利于缩短患者的住院时间并降低术后并发症

研究结果显示，观察组患者住院时间短于对照组，并发症的发生率低于对照组（均P<0.05），说明采用康复前移模式进行护理有利于缩短患者住院时间并降低术后并发症的发生率。分析原因可能是：（1）前移的心理康复指导让患者更积极地参与到诊疗护理活动中来，提高了治疗护理的依从性和医患配合的有效性。（2）前移的运动康复训练让患者提前掌握了术中和术后体位、呼吸运动及有效咳嗽、口腔咀嚼等多项康复运动，加速了术后护理的适应性，也规避了诸多不利于康复的因素。（3）前移的并发症护理指导让患者提前了解到眩晕、耳鸣、恶心呕吐、面神经瘫痪、感染是术后常见并发症，而鼓膜穿孔、听小骨移位或脱出、颅内并发症是术后严重并发症，并提前掌握了各种并发症的预警症状、预防和应对措施，从而有利于减少并发症的发生，进一步缩短住院时间。

综上所述，对CSOM手术患者实施康复前移模式护理具有积极的临床意义，可有效缓解患者疼痛和焦虑不适、提高自我效能感、缩短住院时间和降低术后并发症，值得临床推广。但因时间、经费及人力局限，本研究样本仅来源于某三甲医院的某个科室，也未进行长期随访，因此，长期效果还有待进一步观察与探讨。

作者贡献声明唐丽君：研究构思、试验开展与推进、数据收集、论文撰写；唐婵娟、肖欢：问卷调查、试验推进、数据收集；陈金辉：研究设计、数据整理和分析、论文修改、审校