PDCA护理对降低老年肿瘤患者PICC相关性感染的作用

梁木兰 乌云塔娜

1内蒙古自治区人民医院PICC中心，内蒙古 010017；2内蒙古自治区肿瘤医院神经内科，内蒙古 010010

肿瘤是当机体于各种致瘤因子作用下，导致局部器官组织出现增生，形成新的衍生物，且该生物物质呈占位性块状凸起，促使局部组织基因发生改变失去对器官生长的正常调控［1-2］。据全球研究数据显示，2020年全球女性癌症死亡高达443万例，且乳腺癌发病多见于65岁以上人群，男性膀胱癌发病多见于70岁以上人群，随老年人年龄增加，癌症患病概率及病死率呈上升趋势［3-4］。当前肿瘤患者主要应用手术治疗和化疗为主，但长时间在机体内输注液体会损害外周静脉，且在肿瘤化疗期间常应用刺激性药物，会导致感染或静脉炎等并发症发生［5-6］。因此，针对经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）的老年肿瘤患者临床需加强护理措施，确保老年患者在肿瘤治疗期间建立长期畅通的静脉通道。但在实际临床护理中，传统护理过程中静脉导管长期留置促使PICC导管感染及阻塞等并发症，且老年肿瘤患者免疫力较低，疾病并发症发生率高于常规患者，促使患者置管留置时间缩短，提升老年肿瘤患者医疗支出，提升护理工作难度［7-8］。而PDCA护理管理是由美国质量管理专家戴明博士提出，根据病情在护理期间出现的割裂问题制定具体科学化的护理措施，且涵盖护理措施和治疗的各阶段［9-10］。基于此，本文着重分析老年肿瘤患者PICC后行PDCA护理对患者情绪状态、置管情况、依从性及并发症发生率的作用，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

随机选取内蒙古自治区人民医院2020年10月至2021年10月期间收治的110例老年肿瘤患者作为研究对象；研究类型为前瞻性研究，应用双色球法分为对照组及研究组，各55例。对照组：年龄65～85（75.36±1.25）岁，男15例，女40例，病程1～9（5.32±1.06）个月；疾病类型：肺癌15例，肝癌19例，胃癌13例，乳腺癌8例。研究组：年龄65～84（75.23±1.14）岁，男13例，女42例，病程1～10（5.42±1.25）个月；疾病类型：肺癌12例，肝癌21例，胃癌12例，乳腺癌10例。两组性别、年龄、病程、疾病类型经统计学分析计算，差异均无统计学意义，可进行对比研究（均P>0.05）。（1）纳入标准：①经临床相关诊断符合《NCCN临床实践指南：老年肿瘤（2018.V2）》诊断标准［11］；②由此进行PICC置管；③患者及家属对PICC置管知情同意；④长期连续或间断进行静脉输液治疗。（2）排除标准：①合并严重凝血或出血障碍；②合并穿刺部位或附近组织出现烧伤、外伤、感染；③合并近心端出现静脉损伤；④合并神经系统、语言功能交流障碍。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

2.方法

两组患者均进行PICC置管治疗，具体包括：置管前确认患者基础信息，检查置管设备是否完整，核对无误后开始置管，将患者大动脉外部包裹，对穿刺部位进行消毒，暴露穿刺点，助力位于穿刺点对侧，叮嘱患者握拳，穿刺角度选取15°～30°，穿刺见回血后，放平穿刺针继续推进1～2 mm，左手食指按压插管鞘前端进行止血，并应用拇指固定穿刺鞘叮嘱患者松拳，撤出穿刺针，固定插管鞘后，将导管缓慢匀速送入，叮嘱患者向穿刺侧转头，防止导管进入颈静脉，撤除支撑导丝并修剪导管长度。

2.1.对照组进行常规护理 （1）置管后：每24 h更换1次导管，应用无菌透明敷料且每7 d更换1次，纱布敷料每2 d更换1次。患者穿刺部位出现渗液、渗血现象时及时更换敷料，若患者穿刺部位敷料发生松动、污染时观察损伤完整性及时更换敷料。（2）导管冲洗：治疗时每7 d进行1次冲管，输液前、后采血后进行1次冲洗，输液期间观察液体流速或导管内回血情况，出现堵塞或液体流速减慢时进行1次冲洗，输注脂肪乳或血液制品后进行1次冲洗，患者连续输液12 h以上进行1次冲洗。（3）封管护理：PICC治疗后推注肝素避免血凝块，在应用PICC置管前应用生理盐水对管道进行冲洗，输液后应用10.0～20.0 ml生理盐水进行脉冲正压封管，并将剩余2.0 ml边直推边分离注射器，剩余0.5 ml时拔出注射器。（4）消毒护理：穿刺点为中心上下10 cm，左右至臂缘并对周围穿刺部位进行消毒3遍，用力摩擦消毒，同时全程护理以无菌操作为主，每日观察穿刺点及周围皮肤完整性，消毒过程中避免触碰导管，若穿刺部位出现出血或渗液情况，可给予小块止血纱布，避免血块进入机体内。（5）并发症护理：若患者出现穿刺点渗血时，指导患者四指并拢按压穿刺点局部10～15 min，并更换透明贴膜应用绷带加压包扎，局部应用明胶海绵敷料减少出血，若严重时将导管拔出。导管脱落：若患者出现导管脱出，及时固定。加强宣教，并加强置管及维护护理人员的技能培训。

2.2.研究组行PDCA护理 （1）计划（P）：确立PDCA护理小组，总结既往老年肿瘤置管PICC置管期间可能出现或已出现的并发症（静脉炎、血栓、导管堵塞、移位等），并通过经验总结、查阅国内外相关护理文献等当方法制定相应的护理措施。同时，加强对PICC护理的规范化培训（老年患者日常护理内容、监测指标、饮食禁忌、药物知识等），对护理小组人员进行严格考核，及时发现并改善护理内容，定期对小组成员护理过程的执行情况进行监督、考核。（2）执行（D）：根据增加患者对PICC置管相关知识的宣教片（通过多媒体图文方式进行宣教，宣教内容包含疾病知识、日常注意事项、饮食知识、护理知识等），加强患者自我管理意识，预防PICC置管相关性并发症发生，建立PICC置管记录档案，内容包含患者基础信息、PICC置管维护次数、宣教时间、穿刺部位情况等。加强小组培训内容，针对PICC置管患者使用维护导管宣教，并定期委派小组成员进行外出学习及管理，提升小组业务能力和管理能力。具体护理内容同对照组实施。心理护理以护理人员为主导者通过和蔼方式进行沟通，沟通期间初步评估患者情绪状态，了解负面情绪产出点，为老年患者制定适应心理护理（呼吸放松法、听音乐、观看喜剧电影等），调节患者情绪。（3）检查（C）：确立管理小组、护理小组、护士长组成检查管理小组，由管理小组成员进行三级检查，管理小组主要负责评估整体护理内容和护理操作规范性情况，并对日常护理工作进行观察；护理小组在PICC置管期间着重观察护理期间存在的问题，并对护理错误和纰漏进行总结讨论，给予相应的解决措施，核实患者基础信息和日常导管维护情况等，明确PICC置管过程中存在的纰漏（如：患者导管脱落，护理人员需加强导管固定；患者情绪不稳定，护理人员需加强观察患者情绪状态，若情绪持续狂躁不稳定，及时通知医生给予镇静药物），护士长及时了解日常护理记录，检查具体时间为每日护理人员交接时，每周五对本周工作进行总结，对护理措施进行完善、整改、落实。（4）处理（A）：患者入院后根据PDCA护理计划、执行、检查等对日常护理工作进行总结分析，对标准化护理人员提出肯定，对存在措施或问题的护理人员进行分析总结，并给予培训考核，避免重复犯错。

3.观察指标

（1）应用抑郁－焦虑－应激自评量表简版（Depression Anxiety and Stress Scale，DASS-21），对两组干预前后情绪状态进行评分［12］；评价时间为15 d，评价方式以护理人员代评为主。具体内容包括：抑郁、焦虑、压力3个维度，全量表共包含21条目，采用4级评分法，对各条目进行计分，0分为不符合，3分为总是及符合，Cronbachα系数为0.774。（2）根据临床自拟PICC置管依从性调查表，对两组护理依从性进行对比，评价时间为15 d，评价方式以护理人员代评为主。包括：完全依从（患者全程遵循配合医护人员）、部分依从（患者对护理内容出现疑问但仍配合护理流程）、不依从（患者拒绝配合护理流程），对比两组患者总依从性。（3）根据临床护理记录表对两组患者PICC置管情况进行对比，评价方式以护理人员临床记录表为主。包括：PICC置管留置时间、导管堵塞次数、导管脱落次数，比较两组PICC置管情况。（4）根据临床自拟并发症调查问卷，对两组PICC置管并发症发生率进行调查，具体发生情况以护理人员记录数据为主。

4.统计学方法

将上述研究数据录入SPSS 25.0中进行统计分析。两组PICC置管并发症发生情况、依从性以率（%）表示，采用χ2检验，两组干预前后主观感受及PICC置管相关指标时间以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，运用标准计算方法测得P值，若P<0.05，则说明两组之间研究对比差异有统计学意义。

结果

1.两组PICC置管患者干预前后情绪状态对比

干预前，两组情绪状态对比，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，两组情绪状态及主观感受均有所提升，且研究组抑郁、焦虑、应激评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

表1 两组PICC置管患者干预前后情绪状态对比（分，）

表1 两组PICC置管患者干预前后情绪状态对比（分，）

注：对照组进行常规护理，研究组行PDCA护理；PICC为经外周静脉穿刺中心静脉置管

组别对照组研究组t值P值抑郁焦虑应激干预后2.05±0.35 1.85±0.41 2.751 0.007例数55 55干预前3.26±0.52 3.24±0.42 0.222 0.825干预后2.31±0.52 2.03±0.45 3.020 0.003干预前3.12±0.25 3.04±0.53 1.012 0.314干预后2.23±0.23 2.04±0.36 3.298 0.001干预前3.06±0.21 3.04±0.24 0.465 0.643

2.两组PICC置管患者依从性对比

研究组PICC置管总依从率为98.18%，对照组PICC置管总依从率为87.27%，研究组高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.853，P=0.028），见表2。

表2 两组PICC置管患者依从性对比[例（%）]

3.两组PICC患者置管情况对比

护理措施干预后，研究组PICC置管滞留时间、导管堵塞次数、导管脱落次数均优于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05），见表3。

表3 两组PICC患者置管情况对比（）

表3 两组PICC患者置管情况对比（）

注：对照组进行常规护理，研究组行PDCA护理；PICC为经外周静脉穿刺中心静脉置管

导管脱落（次）4.63±1.52 3.85±1.24 2.949 0.004组别对照组研究组t值P值例数55 55 PICC置管滞留（d）22.52±4.25 25.34±4.26 3.475 0.001导管堵塞（次）5.52±1.24 4.75±1.12 3.418 0.001

4.两组PICC患者置管并发症总发生率对比

研究组并发症总发生率为3.64%，对照组并发症总发生率为14.55%，研究组PICC相关感染、机械静脉炎、穿刺点出血、血栓并发症总发生概率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.960，P=0.047）。见表4。

表4 两组PICC患者置管并发症对比[例（%）]

讨论

肿瘤是一种新生物细胞对机体造成不同程度的损害性疾病，临床将疾病划分为两种，即为良性肿瘤和恶性肿瘤。恶性肿瘤主要指上皮组织出现瘤状组织，且需手术和化疗治疗，同时具有侵袭性生长速度，随病情发展会与周围组织产生粘连，而良性肿瘤不会转移，预后效果良好，具有一定治愈性［13-14］。肿瘤治疗主要以手术、化疗、放疗等及综合性治疗为主，但绝大多数化疗均会对静脉产生不同程度损伤，进而导致外周静脉炎发生，影响患者治疗效果，加大护理人员工作难度［15-17］。PICC置管技术是将注射药物直接输入进中央静脉中，避免化疗对外周静脉的损伤，PICC留置时间较长，可避免患者反复穿刺过程中承受的痛苦，提升肿瘤患者治疗依从性［18-20］。但在PICC期间长发生导管堵塞、感染等并发症，尤其在老年肿瘤患者中PICC并发症发生率呈上升趋势，发生并发症对导管留置时间、治疗效果、依从性等均会造成影响［21-22］。因此，PICC期间给予科学有效的护理措施对老年肿瘤患者置管效果及并发症发生情况尤为重要［23-24］。

PDCA护理既为戴明环，由美国质量管理学家提出，循环护理过程主要以计划、实施、检查、处理为主，通过分析现状制定护理计划，找出既往护理过程中存在的问题并进行结合分析，针对找出护理过程中的质量问题，分析产生因素和影响因素，制定改善护理质量的措施，提出行动计划，制定预计效果［25］。通过执行护理计划做好自检、互检以及交接检、专职管理检查等方式，落实改善护理流程，认真检查核对计划执行结果，通过PDCA护理改善患者面对PICC的情绪状态，提升患者主观感受，降低负面情绪产生。结果显示：干预后，研究组负面情绪评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。同郭巍等［26］、王爱玉等［27］研究结果相似。通过PDCA护理不断调整监督改善护理计划，加强对患者日常宣教内容，提升护理人员护理期间的责任心，实时监督护理工作，有效避免PICC期间发生不良事件，提升患者护理依从性。研究组护理依从性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组PICC置管滞留时间、导管堵塞次数、导管脱落次数均优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。本文依从性研究结果同潘常辉等［28］、黄乐毅［29］研究结果相似。老年肿瘤患者免疫力较低，化疗患者血液黏稠性较高者，导管堵塞情况及并发症发生率较高，实施PDCA护理可有效降低相关并发症的发生，在护理过程中加强护理人员对PICC工作的检查制度，通过实施检查了解护理过程中存在的纰漏，并给予及时纠正，有效降低了PICC置管相关感染并发症的发生。结果显示：研究组PICC相关感染、机械静脉炎、穿刺点出血、血栓并发症概率均低于对照组。因此，老年肿瘤患者PICC期间实施PDCA护理干预，对患者负面情绪及PICC相关感染并发症发生均有降低效果，有利于避免患者临床医疗纠纷的发生。

综上所述，PDCA护理在PICC老年肿瘤患者中应用，可有效降低患者PICC相关并发症的发生概率，并改善患者治疗期间的情绪状态，提升对置管护理的依从性，降低不良事件及并发症发生，值得临床推广。但该研究样本量较少，对混杂因素未能控制，若明确针对PDCA护理在老年肿瘤患者PICC中的效果，仍需大量样本及临床研究证明。